Unidad: GINECOOBSTETRICIA II

TUTOR: DR. JAVIER SALDAA 6/5/12

HEMORRAGIAS OBSTTRICAS DEL 2 Y 3 TRIMESTRE

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EMERGENCIAS OBSTTRICAS

GRUPO

El sangrado producido en la segunda mitad del embarazo es causante de importante morbilidad e incluso mortalidad perinatal y materna. En el Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP) compromete entre 9 y 15% de todas las gestantes.

introducci n

Al encontrarnos frente a una gestante con sangrado Haga clic para modificar el transvaginal, del estilo de subttulo patrn debemos considerar este caso como una emergencia y manejarlo como tal, teniendo en cuenta que probablemente en las prximas horas se 6/5/12 produzca el parto

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Placenta previa

TUTOR: DR. JAVIER SALDAA 6/5/12

*MIGUEL CERRINOS *JOS PICHEN *PULIDO SALAS ANGELO

DEFINICIN
Insercin total o parcial de la placenta en el

segmento inferior del tero.

INCIDENCIA
Incidencia 1/200 gestaciones. La placenta previa, supone un 20% de las

hemorragias del tercer trimestre de la gestacin y conlleva una elevada morbimortalidad maternofetal. durante la gestacin, parto y puerperio

Se considera la tercera causa ms frecuente de

6/5/12 transfusin

CLASIFICACIN
Durante el embarazo:
Tipo I. Placenta lateral o baja: El borde

placentario se implanta en el segmento uterino inferior, no llegando hasta el orificio cervical interno.

Tipo II. Placenta marginal. La placenta

llega justamente al borde del orificio cervical interno, pero no lo sobrepasa.

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De cara al parto :
Oclusiva: no permite el parto vaginal. (Tipo

III-IV)

No oclusiva: permite el intento de parto

vaginal. (I-II)

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CLNICA
El sntoma fundamental es la hemorragia genital Sangre roja y brillante, variable en cantidad. Aparece de forma brusca e indolora y en ausencia de contracciones uterinas. Aparece en el segundo o tercer trimestre
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DIAGNSTICO
Clnica: Exploracin fsica:

El examen del abdomen releva un tero blando e indoloro, al no existir normalmente dinmica uterina. El tacto vaginal, en principio, esta prohibido, dado que puede movilizar cotiledones y cogulos formados e incrementar la hemorragia
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Ecografa:

Numerosos estudios confirman que la ecografa transvaginal es segura como mtodo diagnstico de placenta previa. Su utilizacin no incrementa el riesgo de hemorragia y tiene mayor sensibilidad que la ecografa abdominal para localizar la placenta. Para establecer el diagnstico de placenta previa es necesario demostrar la presencia de tejido placentario en la regin del segmento inferior del tero, anterior, posterior o lateralmente
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL

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MORBIMORTALIDAD
La placenta previa conlleva una importante

morbilidad para la madre derivada del aumento de la necesidad de transfusiones, del aumento de la tasa de cesreas, de la mayor necesidad de realizar histerectoma postparto, as como de complicaciones infecciosas y tromboemblicas.

La morbimortalidad fetal se debe sobre todo a

la prematuridad debida a la necesidad de finalizar la gestacin antes del trmino por 6/5/12

TRATAMIENTO
El estado materno: si la hemorragia es

intensa debemos reponer las perdidas y hacer una cesrea.

El estado del feto: actuaremos igual que en

el caso anterior aadiendo la indicacin de cesrea si aparece algn signo de sufrimiento fetal.

Se puede optar por la va vaginal en caso de muerte fetal siempre que no peligre la vida de 6/5/12 la madre.

Actitud durante la gestacin

En la actualidad se tiende a realizar un

manejo conservador expectante de las pacientes sintomticas con placenta previa antes del trmino y buen estado hemodinmico.

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Tratamiento conservador
La hemorragia no es grave. El estado hemodinmico materno es estable. La edad gestacional es inferior a 36 semanas

o hay inmadurez pulmonar fetal.

La paciente no se encuentra en fase activa
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del parto.

Manejo conservador
Estabilizacin hemodinmica Control del bienestar fetal Maduracin pulmonar con corticoides en fetos

34 semanas
Reposo
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Manejo hospitalario
Reposo absoluto Evitar los tactos vaginales innecesarios. Control de constantes maternas. Control de prdidas Controles analticos
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Actitud durante parto

En pacientes con placenta previa sintomtica

y tratamiento conservador expectante, se finalizar la gestacin de forma electiva en la semana 37.

En pacientes con placenta previa

asintomtica:

Cesrea electiva a las 37-38 semanas si es oclusiva. 6/5/12

Tipo de parto
Indicaciones de cesrea:
Placenta previa parcial o total (TIPO III-IV) Hemorragia intensa Mal estado materno (shock o preshock) Signos de sufrimiento fetal
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Parto vaginal
En los casos de placenta baja (que llega a 2-3

cm del orificio cervical interno) o de placenta marginal, el riesgo de sangrado durante el parto es significativo. Sin embargo, en estas pacientes se puede realizar un intento de parto vaginal si se dispone de personal y medios para realizar una cesrea de emergencia si fuera preciso. En muchos casos, la cabeza fetal al descender, comprime la zona de placenta sangrante y se consigue el cese de la hemorragia.

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Medidas para controlar la hemorragia del alumbramiento Masaje uterino

Uterotnicos: oxitocina, ergotnicos,

prostaglandinas (E2, F2a)

Legrado del lecho placentario Taponamiento uterino Embolizacin arterias uterinas
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Desprendimiento prematuro de placenta CIE : O.45

*YELINA PISCOCHE *NESTOR PULIDO *DARWIN QUIJANO

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Definicin

Se entiende por desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI) a la separacin de la placenta de su insercin en la decidua previa al nacimiento fetal. presentacin ms frecuente se sita en el tercer trimestre de gestacin aunque se puede presentar desde el comienzo de la viabilidad fetal, es decir, desde la semana 24.

Su

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Etiopatogenia
Hipertensin arterial (HTA) materna Se ha evidenciado que existe persistencia de endotelio en las arterias espirales en lugar de existir trofoblasto como en las gestaciones normales. Se han detectado mutaciones en el gen de la oxido ntrico sintetasa endotelial (eNOS), del gen de la protrombina, mutacin del Factor V de Leyden Hay una relacin clara con la multiparidad y por lo tanto con la edad avanzada. Esta relacionada con deficiencias de vitamina A, de cido flico, de hierro, estados anmicos Hasta en un 4% de los casos se puede presentar un DPPNI en los traumatismos abdominales. Si se produce la insercin placentaria en una zona donde hay un mioma hay predisposicin al desprendimiento.

Factores genticos

Edad Materna y Paridad

Carencias Nutritivas

Traumatismos

Mioma Uterino

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Rotura prematura de membranas
v

v v

Cuando se produce de forma brusca provocando cambios de presin intrauterina. Corioamnionitis. Cordn umbilical corto.

Trombofilias

Se ha asociado un aumento con dficit: v Factor V de Leyden, v Mutaciones de la protrombina, v Mutaciones de Protena C y Protena S, mutacin de antitrombina III y v Anticuerpos antifosfolpido. compresin de la vena cava inferior y un aumento de presin en las venas uterinas
v

Sndrome supino-hipotensivo

Hbitos txicos

Gestantes que fuman ms de diez cigarros al da durante el embarazo. El consumo de cocana, incluyendo el de crack. durante la

Yatrogenia

Casos de desprendimiento realizacin de: v Amniocentesis, v Cordocentesis y v Amnioinfusin.

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Fisiopatologa
El

inicio del desprendimiento se inicia en una hemorragia en la decidua basal y la posterior formacin de un hematoma. La hemorragia se debe a que hay una alteracin en las arteriolas de la decidua basal. hematoma produce separacin, compresin y por ltimo degeneracin de la placenta subyacente, esto ltimo debido a una necrosis isqumica.

El

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El

hematoma puede quedar localizado y por lo tanto autolimitado, dando poca clnica.

En

ocasiones slo se evidencia esta situacin postparto con el alumbramiento

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En

algunos casos el proceso puede continuar y el acmulo de sangre puede progresar en bsqueda de zonas de menor resistencia y con ello disecar toda la placenta por el plano decidual.

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S e p u e d e S p e r p o u d e u d c e ir C v u u e n a r a n t e t e x o r t m a r

Producindose una apopleja uteroplacentria o tero de Couvelaire

Que predispone a la coagulacin intravascular diseminada.

ms precoz y mayor ser la hemorragia.

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Anatoma Patolgica
La

presencia de un cogulo retroplacentario es el hallazgo principal. Este cogulo oscuro est adherido firmemente junto con zonas con infartos hemorrgicos agudos en los cotiledones de alrededor. diferenciarlo de los cogulos fisiolgicos del alumbramiento en que estos ltimos son de color rojizo, consistencia blanda y no se adhieren.

Para

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nivel microscpico se observan hematomas en la zona decidual con zonas de necrosis focal junto con infartos hemorrgicos. En ocasiones se evidencia arteriolitis degenerativa e infartos organizados con presencia de restos de fibrina en los espacios intervellosos. el caso ha sido grave se puede apreciar una hemorragia a travs del miometrio y de la serosa con diseccin hacia los ligamentos anchos y bajo el peritoneo plvico dndole un aspecto violceo oscuro y un tero calificado como atigrado, con zonas claras y oscuras.

Si

C L A S I F I C A C I n

Seg la n l gn Se SEG a O EG distintas clasificaciones para el DPPNI. La O S Hay utilizada en EE.UU. es la clasificacin de ms
Page con gran utilidad clnica:

Grado 0: Casos asintomticos. Grado I: metrorragia variable sin otros sntomas. Haga clic parafeto vivoestilo de subttulo del Grado II: modificar el con dolor abdominal, hemorragia patrn oculta, afectacin fetal y menos frecuentemente CID. La mayora suelen evolucionar a grado III. Grado III: muerte fetal con sintomatologa aumentada y 6/5/12

C L A S I F I C A C I n

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C L A S I F I C A C I n

vaginal Leve a vaginal Moderado. Moderado a Contracciones Severo, puede Irritabilidad uterinas permanecer uterina. frecuentes que oculto hasta en pueden llegar a un 20%. Haga clic para modificar el estilo de subttulo del est ser tetnicas. El tero Signos patrn La presin tetnico y vitales sangunea marcadamente maternos materna se doloroso. normales. mantiene normal Compromiso an, pero hemodinmico aumenta la materno Nivel de frecuencia marcado, que Fibringeno cardiaca y puede puede llegar al normal. haber signos de Choque. 6/5/12 Ortostatismo. Signos clnicos

GRAD O1 Sangrado

El DPP puede clasificarse en 3 grados de acuerdo a los hallazgos clnicos y de laboratorio:

GRAD O2 Sangrado

GRAD O3 Sangrado

vaginal Leve.

C L A S I F I C A C I n

Los criterios de Coagulopata de Consumo, incluyen: Recuento Plaquetario

menor a 100000. Tiempo de Protrombina y Parcial de Tromboplastina Haga clic para modificar el estilo de subttulo del prolongados. patrn Fibringeno menor a 100mg/dL. Incremento de los Productos de Degradacin de la Fibrina. 6/5/12 Presencia de

LA TRIADA CLNICA FUNDAMENTAL ES:

C U A D R O C L N I C O
Se presenta como un dolor En casos graves el lancinante de tero se hace aparicin leoso y duro, brusca y con sobre todo en la evolucin zona de insercin variable. En placentaria, por lo muchas que no se puede ocasiones hay auscultar el latido asociacin con fetal. nuseas, vmitos y Haga clic para modificar el estilo de subttulo del sensacin de patrn mareo.

C U A D R O C L N I C O

La sangre suele ser de color oscuro y no coagulada aunque tambin puede presentarse como sangre roja o lquido amnitico color La intensidad de presentacin de los sntomas suele vinoso. 6/5/12

ser proporcional al grado de desprendimiento.

D I A G N S T I C o

DOS SON LOS MTODOS FUNDAMENTALES PARA LA DETECCIN

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D I A G N S T I C o

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MONITOREO FETAL

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ECOGRAFAS

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Ante una hemorragia genital, sobre todo del tercer trimestre se tiene que hacer un diagnstico diferencial con:

D I A G N S T I C o

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D I F E R E N C I A L

6/5/12 puede provocar un sagrado discreto ocultando casos leves

Amenaza de parto pretrmino (APP): La dinmica uterina

Tratamiento y manejo

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Tratamiento y manejo

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Tratamiento y manejo

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Tratamiento y manejo
MANEJO DPP GRADO 1 (LEVE).
MEDIDAS GENERALES.
1.

Canalizar va endovenosa con catter N 18 e iniciar infusin de Solucin Salina 0.9%. Monitoreo permanente de Signos vitales. Reposo Absoluto. Hospitalizacin con Exmenes auxiliares completos y Plan de trabajo establecido. Interconsulta con Unidad de Cuidados Intensivos Materno en casos de estabilidad hemodinmica.

2.

3.

4.

5.

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Tratamiento y manejo
DPP GRADO 2 a 3 (MODERADO a SEVERO).
MANEJO OBSTTRICO.

Si el producto inmediatamente.

est

vivo,

proceder

Cesrea

Si hay bito Fetal y la paciente se encuentra hemodinmicamente estable y con un trabajo de Parto con Dilatacin igual o mayor a 8 cm. se proceder a Parto va vaginal. Si en el transcurso de su evolucin se presentara algn signo de descompensacin hemodinmica o el Expulsivo no se diera dentro de las 2 horas, se proceder a Cesrea. Si hay bito Fetal y la madre se encuentra hemodinmicamente inestable, se proceder a cesrea.

6/5/12 Luego del Alumbramiento se proceder al Manejo de la

Tratamiento y manejo
DPP GRADO 2 a 3 (MODERADO a SEVERO).
MANEJO OBSTTRICO. MANEJO HEMODINMICO Se define como hemodinmicamente inestable a una paciente que presenta alguno de los siguientes signos:

Taquicardia mayor de 100 por minuto. Taquipnea mayor de 20 por minuto. Presin Sistlica menor de 90 mmHg. La paciente refiera sed. Se evidencien extremidades fras y/o pulso dbil.

Diuresis menor de 0.5cc/Kg./hora. 6/5/12

Complicaciones

Shock Hipovolmico

CID

Necrosis Isqumica de los Organos Distales Muerte Fetal Prematuridad Fetal RCIU

tero de Couvelaire

Embolia de Lquido Amnitico

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Complicaciones
Shock hipovolmico

Presente entre 5-15 % de los casos de DPPNI. Determinado por una disminucin de la perfusion de los tejidos debido a una disminucin del volumen circulante con la consiguiente deficiencia de oxigenacin tanto materna como fetal. Hay que tener en cuenta que la gravedad no va en consonancia con la perdida sangunea externa ya que se producen hemorragias ocultas.

Necrosis isqumica de rganos distales

Es una complicacin severa para la madre y se debe a la hipovolemia. Afecta a riones, suprarrenales, hipfisis (S.Sheehan o necrosis hipofisaria), hgado, etc.

CID

Se presenta en aproximadamente el 10%, porcentaje aumentado si se trata de un desprendimiento severo. Su aparicin en casos de desprendimiento leve es mnima.

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Complicaciones
tero de Couvelaire

Extravasacin de sangre hacia el msculo uterino que produce atona uterina. Hipoxia y sufrimiento fetal, muerte fetal, crecimiento intrauterino retardado, prematuridad, anemia y malformaciones 6/5/12 mayores.

Fetales

Prevencin

En la mayora de los casos es prcticamente imposible. Se suele realizar un seguimiento exhaustivo en las pacientes con desprendimientos previos y/o factores de riesgo. Al ser el factor etiolgico una alteracin en la angiognesis no existe todava ningn mtodo que permita detectar esta alteracin. Existen una serie de hallazgos clnicos y de laboratorio que se presentan das anteriores al desprendimiento como son:
1. 6/5/12 Elevacin brusca del hematocrito en un 40% de los

casos.

Pronstico

Mortalidad fetal se sita en torno al 50% Mortalidad materna alrededor del 1%. El pronstico fetal est condicionado por los siguientes factores:
1.

Prematuridad. Crecimiento placentaria. intrauterino retardado por insuficiencia

2.

3.

Prdida de sangre fetal (s se produce disrrupcin de las vellosidades). Malformaciones del sistema nervioso cardiovascular, respiratorio y digestivo. central,

4.

6/5/12 5. Gravedad del desprendimiento placentario.

Pronstico
Pronstico materno

Est condicionado por los siguientes factores:

1.

Cuanta de la hemorragia Infeccin, favorecida por la retencin de cotiledones en la PP. Accidentes tromboemblicos. Shock hipovolmico y necrosis isqumica de rganos distales.

2.

3.

4.

CID, sobre todo en el DPPNI 6/5/12 (10% de todos los casos y

5.

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