ESCUELA SUPERIOR DE REHABILITACIN LIC.

EN COMUNICACIN HUMANA
AUDIOLOGIA

VALORACION DE ZONAS COCLEARES MUERTAS

ALUMNA: PENELOPE ROJAS CORRALES

MXICO, D.F., A 20 DE MARZO DE 2012.

VALORACION DE LAS ZONAS MUERTAS EN LA CCLEA

Cada lugar en la membrana basilar est sintonizado para responder mejor a un rango especfico de frecuencias pequeas; sonidos de alta frecuencia producen una vibracin mxima hacia la base, y los sonidos de baja frecuencia producen una vibracin mxima hacia el pice. En un odo con audicin normal, los patrones de vibracin de la membrana basilar estn fuertemente influenciadas por la actividad de las clulas ciliadas externas (CCE), que son diminutas clulas sensoriales que forman filas a lo largo de la longitud de la membrana basilar. Los CCE desempean un papel que se le denomina el "mecanismo activo" en la cclea. Lo hace al cambiar su rigidez y longitud en respuesta a las vibraciones de la membrana basilar. Esta actividad de los CCE mejora la respuesta a los sonidos dbiles (el aumento de la amplitud de la vibracin) y agudiza la afinacin de la membrana basilar Este afilado aumenta la selectividad de frecuencia del sistema auditivo (es decir, su capacidad para separar las diferentes frecuencias que estn presentes en los sonidos complejos tales como el habla y la msica). Las vibraciones amplificadas son detectados por las clulas pilosas internas (centros de salud integrados), que forman una sola fila corriendo a lo largo de la longitud de la membrana basilar. En respuesta a las vibraciones de la membrana basilar, la liberacin de neurotransmisores y esto lleva a la actividad neuronal en el nervio auditivo. La prdida de audicin coclear se asocia a menudo con el dao a las clulas ciliadas en la cclea. Este dao puede dar lugar a elevados umbrales de audicin (es decir, la prdida de audicin, medido por el audiograma) en dos formas principales.: 1.-Daos CCE deteriora el mecanismo activo en la cclea, lo que resulta una vibracin reducida en la membrana basilar para un nivel dado de sonido bajo. Por lo tanto, el nivel de sonido debe ser mayor que lo normal para dar una cantidad detectable slo de la vibracin. 2.Daos CCI (clulas ciliadas internas) puede resultar en la estimulacin menos eficiente del nervio auditivo. Como resultado, la cantidad de vibraciones necesarias en la membrana basilar para alcanzar el umbral de audicin es mayor de lo normal. Una prdida de audicin coclear de 55 dBHL puede ser causado por dao a CCE solo. Una prdida de audicin superior a 55 dB HL casi siempre implica una cierta prdida de la funcin de los centros de salud integrados y CCI. En la medicin del audiograma, no es posible determinar qu proporcin de la prdida de la audicin se debe a daos CCE y qu proporcin a los daos CCI . En algunos casos, en ciertos lugares a lo largo de la membrana basilar puede ser completamente no funcional. Adems, las neuronas auditivas al tomar contacto con los lugares pueden ser no funcionales. Los lugares con centros de salud integrados que no funcionan CCI y/o neuronas se han referido como "lagunas" y "agujeros en la audicin," pero se ha utilizado la frase "regiones muertas". Esta frase parece haberse propagado, aunque el frase 'zonas muertas' es tambin bastante comn.

FIGURA 1. Cclea de un hombre de 25 aos de edad que haban estado expuestos a disparos. Las lneas oscuras muestran las neuronas auditivas. No hay neuronas procedentes de la parte basal de la cclea, lo que indica una regin muerta.

FIGURA 2. Ilustracin de cmo el borde de una regin muerta puede estar relacionado con la frecuencia en Hz, utilizando un mapa de frecuencia a lugar de la cclea. En este ejemplo, la regin muerta comienza a una frecuencia de borde (Fe) de alrededor de 2500 Hz, y se extiende hacia arriba hacia frecuencias ms altas.

EL DIAGNSTICO DE REGIONES MUERTAS EN LA CCLEA

El TEN (HL) de prueba para el diagnstico de regiones muertas fue diseado para ser rpido y fcil de administrar y por lo tanto, adecuado para su uso en la prctica clnica. El desarrollo y la validacin de la primera versin de la prueba fue creada por Moore La prueba consiste en medir el umbral para la deteccin de un tono puro presentado en un ruido de fondo llamado umbral de compensacin de ruido (TEN).El ruido fue sintetizado de tal manera que el umbral para la deteccin de un tono en el ruido, se especifica en dB SPL, fue de aproximadamente el mismo para todas las frecuencias de tono en el rango de 250 Hz a 10 000 kHz para las personas con audicin normal. El umbral de enmascarado es aproximadamente igual al nivel nominal del ruido se especifica en dB SPL. Cuando la frecuencia de la seal tono puro cae en una regin muerta, la seal slo se detecta cuando se produce una vibracin suficiente membrana basilar en una remota regin de la cclea, donde hay centros de salud integrados y neuronas supervivientes. La cantidad de vibraciones producidas por el tono en esta regin remota ser menor que en la regin muerta, y por lo que el ruido ser muy eficaz para enmascararla. As, el umbral de la seal se espera que sea notablemente superior a la normal. Moore, propuso la siguiente regla: Una regin muerta a una frecuencia particular, se indica mediante un umbral enmascarado que es al menos 10 dB por encima del umbral absoluto y 10 dB por encima del nivel de ruido nominal. Para hacer la prueba de fcil administracin, la prueba de la TEN fue grabada en un CD, el ruido era en un canal y los tonos de prueba estaban en el otro canal. Para esta aplicacin de la prueba, las seales procedentes de la unidad de CD se alimenta a travs de un audimetro de dos canales. Los mtodos utilizados para llevar a cabo la prueba fueron similares a los utilizados para audiometra de tonos puros convencional, excepto que el umbral de la seal se midi en presencia de un ruido de fondo continuo. Un problema con esta primera versin de la prueba de la TEN es que el mdico tuvo que medir los umbrales absolutos (umbrales audiomtricos) dos veces: una con los tonos generados por el audimetro, con el nivel especificado en dBHL, y una vez con los tonos desde el CD, con nivel especificado en dB SPL. Este fue un inconveniente para el clnico.

Para superar este problema, una segunda versin de la prueba TEN fue desarrollado ya que el ruido se dise para dar iguales umbrales de enmascaramiento en dB HL para todas las frecuencias de 500 a 4000 Hz para la audicin normal de las personas. Esta versin se denomina el "TEN (HL ) "de prueba. Como todas las calibraciones se encontraban en dBHL, los umbrales absolutos se puede medir, ya sea usando los tonos generados por el audimetro, o el uso de los tonos de prueba desde el CD. Esta versin de la TEN (HL) prueba slo se puede utilizar con especficas (TDH39, TDH49 y TDH50) auriculares.

FIGURA 3. Espectro (arriba) y un segmento de la forma de onda (inferior) del ruido utilizado para la TEN (HL) de prueba. todos los picos y valles en la forma de onda son de magnitud similar. Esta caracterstica permite a los altos niveles de ruido para ser utilizado sin distorsin significativa producida por el audimetro o auriculares. Por lo tanto, la prueba es posible que las prdidas auditivas ms severas que podran ser evaluadas con la versin anterior, sin ningn equipo especial que se requiera. Otra ventaja de la segunda versin de la prueba es que el ruido ha sido diseado para tener las fluctuaciones de amplitud o mnimas en un tipo de ruido llamado ruido bajo. Los criterios para el diagnstico de una regin muerta son similares a los de la prueba anterior: una regin muerta a una frecuencia particular, se indica mediante un umbral enmascarado que es al menos 10 dB por encima del umbral absoluto y 10 dB por encima del nivel de ruido nominal en dB HL.

Aplicacin de la Prueba en Audimetros

Una oreja a la vez se prueba, y que aparecen en pantalla cajas se utilizan para determinar si el tono de prueba ms TEN se entrega a la oreja derecha o izquierda. Frecuencias posibles para el tono de prueba son 500, 750, 1000, 1500, 2000, 3000, y 4000 Hz..
El nivel de las redes transeuropeas (en dBHL) se puede ajustar con el ratn del ordenador haciendo clic en el punto apropiado en la pantalla, o utilizando el botn correspondiente en el teclado dedicado opcional dee inicio, el TEN se apaga cuando el nivel adecuado se selecciona. Algunas reglas tiles para seleccionar el nivel del TEN son los siguientes: Para frecuencias en las que la prdida auditiva es menor o igual a 60 dB HL, establezca el nivel del TEN a 70 dB HL. Esto no es desagradable en voz alta para la mayora de las personas, y conduce a un resultado definitivo. Cuando la prdida de audicin es de 70 dB HL o ms, a una frecuencia dada, configurar la red transeuropea a un nivel de 10 dB por encima del umbral audiomtrico en esa frecuencia. Por ejemplo, si el umbral audiomtrico es de 75 dB HL, establezca el nivel de la TEN a 85 dB HL. Si la TEN se encuentra puede ser desagradablemente fuerte, o si el nivel mximo de diez de los 90 dB HL se alcanza, entonces el nivel de las TEN puede ser igual al umbral de audiometra. Puede ser difcil o imposible aplicar la TEN (HL) de prueba cuando la prdida de audicin en la frecuencia de ensayo es 90 dBHL o ms, aunque es muy probable que una regin muerta estara presente con una prdida grave de la audicin. el nivel TEN no necesita ser el mismo para todas las frecuencias de ensayo. Una vez que el nivel es elegido para una frecuencia de prueba dado, la TEN se enciende de forma continua, colocando el cursor sobre "estmulo. El umbral para la deteccin de una seal de prueba en la TEN se determina utilizando el mismo procedimiento que se utilizara para audiometra manual, excepto que un tamao de paso en el nivel de 2 dB debe ser utilizada cuando el tono est en la regin del umbral de deteccin; mayor pasos se pueden utilizar inicialmente, para encontrar el umbral aproximado. Los pasos de 2 dB se selecciona automticamente cuando la TEN (HL) la prueba se elige en el men desplegable. El uso de pequeos pasos hace que el resultado sea ms preciso, y reduce la incidencia de falsos positivos. Una vez que el umbral ha sido medido para una frecuencia de ensayo dado, el nivel apropiado TEN se establece para la frecuencia de ensayo siguiente, y se repite el proceso.

Para una persona con audicin normal, el umbral de la prueba de sonido en la red transeuropea es normalmente igual al nivel de la TEN. Por ejemplo, si el nivel de TEN se establece en 70 dBHL, el umbral para detectar el tono de prueba es de aproximadamente 70 dBHL para cualquier frecuencia de 500 a 4000 Hz. Si un paciente tiene una prdida auditiva coclear, pero no tiene una regin muerta en la frecuencia de prueba, entonces el umbral de la prueba de sonido en la red transeuropea es por lo general unos pocos dB por encima del nivel de la TEN. Por ejemplo, si el nivel de TEN se establece en 70 dBHL, el umbral para detectar el tono de prueba podra ser 73 dBHL. Sin embargo, cuando la frecuencia de tono de prueba cae en una regin muerta, el umbral para detectar el tono de prueba en la TEN es tpicamente muy por encima del nivel TEN. Los criterios para el diagnstico de una regin muerta a una frecuencia especfica son los siguientes: 1.El umbral de la prueba de sonido en la TEN es de 10 dB o ms por encima del nivel de la TEN. 2.El umbral de la prueba de sonido en la TEN es de 10 dB o ms por encima de la audiometra (absoluta) del umbral. Si el nivel de las TEN se selecciona como se describi anteriormente, a continuacin, criterio n 2 de forma automtica quedar satisfecho cuando el criterio n 1 est satisfecho.

FIGURA 4. Captura de pantalla del sistema Affinity2.0. Los crculos abiertos muestran los audiomtricos (absoluto) los umbrales. Los "TEN" smbolos indican los umbrales de enmascarados medidos para TEN, con un nivel de 80 dB HL. Los TEN(HL) prueba de los criterios para una regin muerta se reunieron en el 1,5, 3 y 4 kHz. El resultado a 2 kHz no es concluyente, ya que el umbral enmascarado no es de 10 dB o ms por encima del umbral audiomtrico. En tal caso, el resultado a 2 kHz puede comprobarse usando un nivel de 90 dBHL TEN. En general, los resultados sugieren que este paciente tiene una zona muerta se extiende desde 1.5 kHz hacia arriba.

Normalmente se tarda alrededor de 4 minutos por el odo para llevar a cabo la TEN (HL) de prueba para todas las frecuencias de prueba. En la prctica, normalmente no es necesario llevar a cabo la TEN (HL) de ensayo para frecuencias donde la prdida de audicin es de 50 dB o menos. Por ejemplo, si un paciente tiene una prdida tpica vista en pendiente, con audiencia relativamente buena a bajas frecuencias y la audicin deficiente a altas frecuencias, slo es necesario llevar a cabo la prueba para las frecuencias medias y altas. Sin embargo, si el paciente tiene un audiograma de forma inusual, como una localizada a mediados de la frecuencia de prdida, puede valer la pena la realizacin de la TEN (HL) prueba an cuando la prdida es leve.

Aplicaciones clnicas de los TEN (HL)

La presencia o ausencia de regiones muertas pueden tener implicaciones importantes para los audfonos de ajuste y para predecir el posible beneficio de los audfonos. Cuando un paciente tiene una regin muerta, puede haber poco o ningn beneficio en la aplicacin de la amplificacin (a travs de un audfono) para las frecuencias dentro de la regin muerta. Estos son algunos ejemplos de cmo el conocimiento de una regin muerta puede ayudar al clnico en la toma de decisiones: Regiones de alta frecuencia muertas. Para los pacientes con regiones de frecuencia muertas altas, puede haber algn beneficio en la aplicacin de amplificacin para las frecuencias de hasta aproximadamente 1.7fe. Por ejemplo, si un paciente tiene una regin muerta que comienza en 1000 Hz y se extiende hacia arriba desde all, puede haber algn beneficio en la amplificacin de las frecuencias de hasta 1700 Hz. Sin embargo, es probable que no haya ningn beneficio de la aplicacin de amplificacin para frecuencias por encima de este punto. Tratando de obtener una ganancia suficiente para frecuencias por encima de 1700 Hz puede llevar a problemas con la distorsin y el feedback acstico. Para un paciente con una amplia regin muerta de frecuencia alta, un audfono que incorpora la transposicin de frecuencia o compresin de frecuencia podra ser una opcin viable. Regiones muertas de baja frecuencia. Para las personas con las regiones muertas de baja frecuencia , como puede ocurrir por ejemplo en los casos de sndrome de Mnire, parece que hay algn beneficio en la amplificacin de las frecuencias por encima de 0.57fe, pero no en las frecuencias por debajo de amplificacin 0.57fe . Amplificacin de las frecuencias por debajo de 0.57fe puede conducir realmente a la inteligibilidad del habla reducida. Las zonas restringidas de la funcin coclear. En raras ocasiones, el audiograma puede tener la forma de una V invertida en el que la audicion es relativamente buena sobre un rango de frecuencia pequea, y pobres en todas las frecuencias restantes altas y bajas. Esto puede indicar una regin de forma limitada en la cclea, con extensas regiones muertas por debajo y por encima de ella. Sin embargo, no es seguro para hacer un diagnstico de las regiones muertas basadas nicamente en una forma de V invertida audiograma. Una prueba de este tipo como el de los TEN (HL) prueba de que se necesita para obtener un diagnstico firme. La evaluacin de la utilidad potencial de los implantes o hbridos. El TEN (HL) prueba tambin puede ser relevante para los pacientes que estn siendo considerados para un implante coclear. Un paciente con regiones muertas muy extensas es probable que escuchen mejor con un implante coclear que con un audfono (o ayuda). La prueba tambin puede ser til para pacientes que estn considerando una combinacin de un implante coclear y un audfono. Tales pacientes tienen tpicamente una regin muerto en las partes de la cclea que normalmente responden a frecuencias medias y altas, pero tienen algo de audicin funcional a frecuencias ms bajas. Puede ser til para determinar la frecuencia de borde (Fe) de cualquier regin muerta.

BIBLIOGRAFIA http://www.hearingreview.com/issues/articles/2010-01_01.asp The use of psychophysical tuning curves to explore dead regions in the cochlea.[Ear Hear]. 2001 A test for the diagnosis of dead regions in the cochlea.[Br J Audiol]. 2000