MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO

DEFINICIN:

Es la serie de movimientos que realiza el feto; bajo la influencia o accin de otro elemento que es la fuerza dinmica de parto; para su trnsito por el canal del parto.

ENTRADA DEL FETO

ENTRADA DEL FETO.

La cabeza en actitud indiferente. Las contracciones corrigen la curvatura de la columna vertebral y alarga su longitud. Toma contacto con el estrecho superior de la pelvis.

FLEXIN
El feto comienza a flexionar la cabeza acercndola hacia el esternn.

Para reducir los dimetros sustituyendo el frontooccipital (> 11cm.) x el suboccipitofrontal (< 9cm.). Normalmente elige el dimetro transversal del estrecho superior transverso obsttrico hacindolo coincidir con la sutura sagital. La mayora de las veces elige los dimetros oblicuos que ofrecen mas distancia. Hace un giro de 45: 1er dimetro oblicuo izquierdo. 2do dimetro oblicuo derecho.

FLEXIN
Dimetro suboccipitofrontal: 10,5 cm Circunferencia: 33 cm

PRINCIPIOS FSICOS DE LA PALANCA Gracias a la articulacin excntrica de la columna y cabeza fetal se establecen las palancas: Brazo largo: mayor; distancia entre la columna y el mentn hacia adelante Brazo corto: menos distancia entre la columna y el occipucio hacia atrs.

REPARO ANATOMICO.
El reparo anatmico en la posicin transversa es el occipucio o fontanela menor.
Occipitoiliaca izquierda transversa. OIIT Occipitoiliaca derecha transversa. OIDT

1er DIAMETRO OBLICUO

El feto hace coincidir el dimetro sagital con el primer dimetro oblicuo del estrecho superior :
Occipitoiliaca izquierda anterior OIIA Occipitoiliaca derecha posterior OIDP

SEGUNDO DIAMETRO OBLICUO

Occipitoiliaca derecha anterior OIDP

Occipitoiliaca izquierda posterior OIIP

 Relacin entre la parte que se presenta y las espinas isquiticas de la madre.

Occipucio anterior

OAD
Occipucio derecho

OAI
Occipucio izquierdo

OPD

OPI

Occipucio posterior

 SINCLITISMO.-Coinciden la sutura sagital con el dimetro oblicuo transverso. ASINCLITISMO.- desplazamiento de la sutura sagital hacia adelante y hacia atrs,
movimiento de lateroflexin facilitado por los movimientos el cuello para tratar de avanzar.

Asinclitismo anterior

Asinclitismo posterior

Sinclitismo

Asinclitismo

Anterior: La sutura sagital se dirige hacia el promontorio sacro Posterior: La sutura sagital se dirige hacia el pubis y el hueso que se palpa es el parietal posterior

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RECORRIDO DEL FETO

No modifica la actitud con la que el feto a entrado.

Recupera el sinclitismo y sigue el encajamiento.

Cuando el dimetro menor (SOF) de la cabeza fetal atraviesa el estrecho superior se dice que la cabeza esta encajada y puede coincidir con el punto positivo bajo que se encuentra a nivel de las espinas citicas.

MOVIMIENTO DE FLEXION
SOF con el SOB (9.5 cm) y aproxima el mentn hacia el esternn. Traslada el vrtice en relacin al centro Una vez que llega al suelo de la pelvis cambia de direccin porque el canal cambia de direccin

SUSTITUCION.
de la 2da flexin el vrtice se desplaza del centro a favor de la presencia del occipucio luego sigue y se encuentra con el suelo de la pelvis formado por capas de msculos superpuestos y el perin se dilata o se abulta porque la cabeza sigue ejerciendo presin a este nivel.

ROTACIN INTERNA:
Dado por cambios en la direccin del canal del parto, el feto busca el lado por el cual puede rotarse el feto, hace un giro de 45 y se ubica en posicin occipito pbica, asi atraviesa el hiato genital, cuyo mayor dimetro esta orientado en sentido anteroposterior en este momento la cabeza mira hacia el ano de la madre.

ELEMENTOS QUE FAVORECEN EL PROCESO DE PASO.

Perin. Coxis. El diametro anteroposterior del estrecho inferior. Occipitoiliaca izquierda anterior. Una vez que sale el mentn la cabeza cae. Los perins se cierran y queda la cara mirando hacia el ano de la madre.

EXPULSIN O DESPRENDIMIENTO:
EXPULSIN O DESPRENDIMIENTO:

Salida del feto

Se trata de la salida del feto, para lo cual se necesitan los siguientes movimientos: EXTENSIN: Cuando la cabeza fetal se encuentra a la altura del vrtice de cccix, el occipucio se apoya en el arco subpubico de la pelvis, y la cabeza se extiende siguiendo la curva del sacro; en esta forma, primero nace el occipucio, luego la sutura sagital, la frente, la nariz y el mentn.

EXTENSIN

EXTENSION

Proteccin del perin durante las contracciones.

La protrusin de la cabeza es cada vez ms evidente.

RESTITUCIN:
Es el movimiento que realiza la cabeza fetal una vez que se encuentra en el exterior, y de esta manera puede guardar su relacin anatmica con los hombros. Para lograr lo anterior la cabeza debe realizar un giro de 45. El movimiento realizado es en sentido inverso al que efectu durante la rotacin interna.

ROTACIN EXTERNA:
Es el ultimo movimiento de la cabeza fetal cuando esta afuera realiza una rotacin de 90 hasta que la fontanela menor quede en situacin transversa en relacin a la pelvis mirando la cabeza hacia el muslo mientras tanto los hombros tambin rotan buscando el acomodo para salir al mximo espacio que le brinda el estrecho inferior, asi los hombros estn en sentido anteroposterior del estrecho inferior.

ROTACION EXTERNA

EXPULSIN DE LOS HOMBROS:

Los hombros ofrecen dificultad al salir con relacin al resto del cuerpo. Entran al canal del parto a travs del estrecho superior. Busca acomodarse el dimetro biacromial: En sentido transversal En sentido oblicuo.

EXPULSION DE LOS HOMBROS

 Los hombros entran siempre por el lado contrario del que entra al cabeza.(45) Cuando la cabeza esta afuera los hombros estn en el suelo de la pelvis. Hay una rotacin externa de la cabeza de 90.() Los hombros buscan orientarse en sentido anteroposterior movindose junto con la cabeza y se acomoda al estrecho inferior.

 Los hombros se mueven por igual para el paso del diametro biacromial al A-P del estrecho inferior. Los movimientos de rotacin externa ayudan a la acomodacion del diametro mayor de los hombros.
Comprobacin de si existe una vuelta del cordn alrededor del cuello.

El hombro anterior va a estar anclado en el subpubis y el posterior se desliza a lo largo del suelo de la pelvis.

El descenso fetal, asomando el hombro debajo del pubis.

Coincidiendo con una contraccin uterina se tracciona hacia abajo para ayudar a la salida del hombro anterior.

Se cambia el sentido de la traccin, ahora hacia arriba para que salga el hombro posterior.

Salida del resto del feto.

EXPULSIN DEL RESTO DEL CUERPO FETAL:

Al salir los hombros prcticamente cesa el obstculo para la salida del producto, ya que, en condiciones normales, el abdomen, la pelvis y los miembros inferiores, gracias al tamao de sus dimetros ya que son susceptibles de reduccin, no ofrecen dificultad alguna para su nacimiento.

Luego se procede a pinzar el cordn umbilical se pone en contacto con la madre y se espera a que se desprenda la placenta.

Se cambia el sentido de la traccin, ahora hacia arriba para que salga el hombro posterior.

Salida del resto del feto.

DX DE TRABAJO DE PARTO VERDADERO: Contracciones a intervalos regulares. Los intervalos se acortan de modo gradual. Hay molestias en el dorso y el abdomen. El cuello uterino se dilata. Las molestias no se detienen por la sedacin.

Contracciones a intervalos irregulares. Los intervalos siguen siendo prolongados. Hay molestias en el abdomen bajo. El cuello uterino no se dilata. Las molestias se detienen por la sedacin.

Deben documentarse el estado general de madre y feto: Temperatura, presin arterial, pulso. Duracin e intensidad de contracciones uterinas. Exploracin vaginal. FC, presentacin, tamao del feto. Se hacen indagaciones del estado de las membranas fetales y si a habido alguna hemorragia vaginal.

Es importante porque: Si la presentacin no esta fija en la pelvis hay alta posibilidad de prolapso y compresin del cordn umbilical. Es posible que el trabajo de parto empiece poco despus. Si el parto se retrasa mas de 24h hay mayor probabilidad de infeccin intrauterina. Dx: Ph de secreciones vaginales= lquido amnitico 7 a 7.5 Ramificacin o cristalizacin en helecho de lquido cervical Examen abdominal y vaginal cada hora

 Borramiento: suele expresarse en trminos de la longitud de su conducto en relacin con la de un cuello sin borramiento. (%) Dilatacin: se calcula el dimetro de la abertura del cuello por deslizamiento del dedo explorador. (cm) Posicin: La ubicacin del orificio cervical con respecto a la cabeza fetal se designa como posterior, intermedia o anterior.

Altura de la presentacin
Se describe la altura de la presentacin en el conducto del parto en relacin con las espinas citicas Cuando la presentacin se encuentra a nivel de las espinas citicas se le asigna altura 0 (encajado). Se divide a la pelvis por arriba y por abajo en 5 partes. La estacion +5 corresponde a la cabeza fetal visible en el introito.

Hg y Hto EGO Si hay HTA se busca proteinuria. Pcte sin atencion prenatal deben considerarse en riesgo de sifilis, hepatitis B y VIH

Atencin del primer periodo de trabajo de parto.

Vigilancia del bienestar fetal durante el trabajo de parto
Revisar FC fetal inmediatamente despus de una contraccin. Si se usa vigilancia electronica continua se valora: **Cada 30 min -1er Periodo de trabajo de parto **Cada 15 min -2do Con embarazo de riesgo **Cada 15 min -1er Periodo **Cada 5 min 2do

Contractilidad uterina
Valorarse de manera cuantitativa y cualitativa de manera manual Con la palma de la mano apoyada ligeramente sobre el tero. Intensidad de la contraccin se sopesa por el grado de firmeza que alcanza el tero. Durante una contraccin no se puede hundir la pared del tero con los dedos, se trata de una contraccin firme. Se anota el tiempo transcurrido hasta que la contraccin desaparece. Se repite para valorar la frecuencia, duracin e intensidad de las contracciones uterinas

Signos vitales maternos

Se valoran al menos cada 4 horas Temperatura, pulso y TA Con ruptura de membranas durante muchas horas antes del inicio del trabajo de parto. c/ hora. **Si es >18 horas se recomiendan antibiticos para prevencin de infecciones.

Exploraciones Vaginales Subsecuentes

Exploraciones vaginales para identificar el estado del cuello uterino y la altura de la presentacin as como la variedad de posicin de la presentacin. ***Cada Hora***

Alimentos por va oral

** Evitar la ingesta de alimentos durante la fase activa del
trabajo de parto y el parto ** El tiempo del vaciamiento gstrico esta prolongado una vez que se establece el trabajo de parto, por lo que los alimentos ingeridos permanecen en el estomago y no se absorben, por lo que podran ser vomitados y aspirados ** Se permiten sorbos de lquidos claros y fragmentos de hielo y la humidificacin de los labios

Soluciones Intravenosas
Se acostumbra establecer un sistema de inyeccin de sol IV de manera sistemtica Rara vez responde a una necesidad real de la embarazada normal, hasta el momento en que se administra analgesia Ventajas: durante el puerperio inmediato para administrar oxitocina **Con trabajo de parto prolongado, la administracin de glucosa, sodio y agua a mujeres en ayuno previene la deshidratacin y la acidosis.

Posicion materna durante el trabajo de parto

No es necesario dejar a las mujeres encamadas en etapa temprana del trabajo de parto normal Usar una silla.. Beneficiosa desde el punto de vista psicologico En cama debe permitirse a la mujer adoptar la posicion que encuentre mas comoda (+frec: decubito lateral) El caminar no estimula o modifica el trabajo de parto activo y no es lesivo

Posicin materna

Analgesia
Depende de las necesidades y deseos de la mujer **Xilocaina **Peridural No debe llevarse a cabo el empleo rutinario de analgsicos, sedantes y anestesia durante el trabajo de parto normal.

Amniotomia
Supuestos beneficios: Trabajo de parto mas rpido Deteccin mas temprana de la tincin meconial del liquido No debe aplicarse de manera rutinaria la ruptura artificial de las membranas con el solo motivo de aprontar el parto. Es importante que la cabeza fetal este bien aplicada en la pelvis para evitar prolapso del cordn umbilical.

Funcin de la vejiga
Distencin vesical debe evitarse, puede obstaculizar el descenso de la presentacin y llevar a una hipotona del rgano e infeccin. Durante cada exploracin abdominal, debe revisarse y palparse la regin supra pbica para detectar distencin. Si la vejiga es fcil de observar o palpar por arriba de la snfisis del pubis, debe alentarse a la mujer a orinar Si la vejiga esta distendida y la paciente no puede orinar, esta indicado el sondeo

Atencin del segundo periodo de trabajo de parto

Inicia con la dilatacin completa del cuello uterino *Mujer empieza a pujar (con el descenso de la presentacin manifiesta urgencia de defecar) *Contracciones uterinas y fuerzas de expulsion pueden durar 1.5min y recurrir a intervalos <1min *Duracion promedio de este periodo es 50minnuliparas -20 minmultiparas *Debe continuar la vigilancia de la FC fetal

Fuerzas de expulsin maternas

El pujo es reflejo natural y espontaneo durante el segundo periodo pero en ocasiones una mujer tal vez no use sus fuerzas de expulsin con ventaja y es necesario dirigirla Instrucciones: * Hacer una inspiracin profunda tan pronto como se inicie la siguiente contraccin uterina * Con la boca cerrada ejercer presin descendente (como si estuviera pujando en el excusado) -No se les debe instruir a pujar despus de concluir cada contraccin .ella y el feto han de quedar en reposo para su recuperacin.

Durante el periodo de pujo activo Se ausculta la FC fetal despus de la contraccin Conforme la cabeza desciende a travs de la pelvis, con frec la mujer expulsa heces. Cuando ya se puede observar el cuero cabelludo del feto a travs de la abertura vulvar la mujer y el feto estn preparados para el nacimiento.

Preparacin para el parto

Posicin mas satisfactoria: litotoma dorsal Para una mejor exposicion, se utilizan sostenes de piernas o estribos. **Cuidado de no separar las piernas mucho o colocar una mas alta que la otra, ya que ejerce fuerzas de traccin sobre el perineo que causan extensin o desgarro de una episiotoma hasta convertirse en una laceracin de cuarto grado

Litotoma dorsal

La preparacin para el parto incluye limpieza vulvar y perineal.

Pueden colocarse campos estriles, de manera que solo se exponga la regin circundante inmediata a la vulva. *** En el pasado, el principal motivo de atencin de la limpieza, era proteger a la mujer en trabajo de parto de la introduccin de agentes infecciosos *** Hoy la preocupacin debe extenderse a proteger la salud del personal por la amenaza de exposicion al VIH

Limpieza vulvar y perineal.

Parto espontaneo
Nacimiento de la cabeza.- En cada contraccin la abertura vulvovaginal se ve mas dilatada por la cabeza fetal, formando gradualmente un ovoide y por ultimo una abertura casi circular. Coronamiento: Es el rodeo sobre el dm < ceflico por el anillo vulvar.
***Episiotomia: Individualizar los casos No es un procedimiento sistematico Aumenta el riesgo de desgarro hacia el esfinter anal externo, el recto o ambos

Maniobra de Ritgen
Cuando la cabeza distiende la vulva y el perineo lo suficiente para abrir el introito vaginal. Con una mano enguantada y cubierta por una compresa para ejercer presin sobre el mentn fetal a travs del perineo frente al cccix. Al mismo tiempo, la otra mano ejerce presin superior contra el occipucio Permite el nacimiento controlado de la cabeza. Favorece la extensin, de manera que la cabeza nazca con sus dimetros mas reducidos a travs del introito

Maniobra de Ritgen

Nacimiento de los hombros

Despus del nacimiento de la cabeza. El occipucio gira hacia uno de los muslos maternos y la cabeza adopta una posicin una posicin transversa.. Movimiento de Restitucion -Rotacion Externa- Indica que el diametro biacromial (dm transversal del torax) ha rotado hacia el dm anteroposterior de la pelvis

Nacimiento de la cabeza

Rotacin externa

Nacimiento de los hombros

+frec los hombros aparecen en la vulva apenas despus de la rotacin externa y nacen de manera espontanea. Se sujetan los lados de la cabeza con las dos manos y se aplica traccin descendente suave hasta que aparece el hombro anterior bajo el arco pbico. Despus, con un movimiento ascendente se hace nacer el hombro posterior.

Limpieza de la Nasofaringe
Para disminuir al mnimo la aspiracin del liquido amnitico, partculas y sangre Una vez que nace el trax y el recin nacido puede inspirar, se limpia rpidamente la cara y se aspiran los orificios nasales y boca.

Circular de cordn en la nuca

Despus del nacimiento de hombro anterior, debe deslizarse un dedo hacia el cuello fetal para saber si es rodeado por una o mas asas del cordn umbilical Se encuentran en casi 25% de los partos (generalmente no causan dao) Si se siente un asa de cordn umbilical, debe deslizarse sobre la cabeza si es lo suficiente laxa.

Pinzamiento del Cordn

Se corta el cordn umbilical entre dos pinzas colocadas a 4-5cm de distancia del abdomen fetal. Despus se aplica una pinza alejada 2-3cm con respecto al abdomen fetal.

Momento del Pinzamiento del Cordn

Pinzar el cordn despus de la limpieza exhaustiva de las vas respiratorias No debe levantarse al bebe por arriba del introito vaginal o abdomen materno.

 Despus de la expulsin se debe de evaluar: - Altura - Consistencia del fondo (firme y sangrado no excesivo -> expulsin de la placenta). Apoyo de la palma sobre el fondo del tero - Evitar atona uterina

FACTORES QUE INTERVIENE EN EL DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO.

Disminucin del volumen uterino.- Disminuye la superficie de insercin de la placenta. Contracciones uterinas de menor intensidad.- No las siente. Hematoma retroplacnetario.Por rotura del lecho placentario.

 DESPRENDIMIENTO CENTRAL. Sale la parte fetal de la placenta. sholtre

MECANISMO DEL DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO.

DESPRENDIMIENTO MARGINAL. "M. de duncan". Sale la parte materna de la placenta.

Se espera de 20 a 30 minutos despus del parto.

20 30 min Actitud expectante

Se comprueba que la placenta est desprendida.

Cuando est desprendida se tracciona suavemente.

Primera evidencia clnica

 Es importante porque el asistente puede ayudar pcte (Prensa abdominal)

A punto de salir la placenta.

se puede girar la placenta para favorecer la salida del saco amnitico.

Segunda evidencia clnica

PERIODO DE COAGULACION.
No debe durar mas de 2 horas despus de la salida de la placenta y las membranas.

Factores que intervienen:

Inmediato.- retraccin uterina

vasoconstriccin arterial local.

Mediato.- *Formacin de trombos en los

sacos del lecho placentario.

 Rotura de vasos y trabculas Capas de la decidua basal - Superficial y compacta acompaan a la placenta. - Esponjosa regenera el endometrio Formacin del hematoma retroplacentario

 tero adquiere una configuracin globulosa y consistencia ms firme. Expulsin brusca de chorro de sangre. tero adquiere una posicin abdominal ms elevada. Cordn umbilical protruye de manera ms visible hacia el exterior de la vagina descenso de placenta.

 Nunca forzarse antes de la separacin placentaria. - tero invertido No ejercer traccin sobre el cordn umbilical. Inversin del tero Extraccin manual de la placenta: - Sangrado profuso

Tcnica de Brandt-Andrews
Se pinza el cordn umbilical Se sujeta la pinza Se coloca la punta de los dedos sobre el abdomen. Ejercer presin en fondo y snfisis para elevar el fondo. Elevacin del fondo.

 Hora inmediata posterior al parto Examinar placenta, membranas y cordn umbilical. - Eliminacin completa - Anomalas Atona uterina sangrado Evaluar tero y perineo sangrado T/A y pulso de la madre - Posterior al parto - Cada 15 min durante 1 hora.

 Es un optapptido sintetizado en el ncleo supraptico y paraventricular del hipotlamo. Se almacena en el hipotlamo posterior. Principal mecanismo de hemostasia en el sitio placentario: Vasoconstriccin - Contraccin del miometrio Administracin de: - Oxitocina (Pitocin, Syntocinon) - Meleato de ergonovina (Ergotrate) - Meleato de metilergonovina (Methergine)

Oxitocina
No es eficaz por VO Vida media: 3-5 min. El tero en trabajo de parto espontneo presenta mayor sensibilidad a la oxitocina. Al comienzo del parto 10-20 U/L Al final del parto 3-5 U/L

 No debe de administrarse en forma de bolo IV sino en forma de solucin diluida en IV continua o IM en dosis de 10 U - 20 U (2mL) de oxitocina por L de lquido infundido. - 10 mL/min despus de la expulsin de la placenta.

Hemorragia posparto: - Inyeccin directa en el tero

 Efectos antidiureticos Dosis de 20mU disminucin del flujo urinario. 40 mU/min - Intoxicacin acuosa si se administran en gran volumen de sol. de dextrosa en agua libre de electrolitos.

 Alcaloides derivados del cido lisrgico Administran en forma de sal maleato. Efectos: - Estimulantes de la contraccin miometrial - Dosis de 0.1 mg IV o 0.25mg VO contraccin tetnica del tero (hemorragia postparto). Desencadenar hipertensin transitoria severa.

Prostaglandinas
El uso de prostaglandinas, muestra una menor perdida de sangre y menor duracin del alumbramiento, cuando se compara con el uso de otros uterotonicos, aunque las prostaglandinas presentaron mas efectos secundarios como vmitos, dolor abdominal y diarrea

Favorecen la dinmica uterina x va local Las prostaglandinas de importancia son: PGE2 0.25-0.5 mg vulos vaginales PGF2a 0.25 mg IM

 Vagina y perineo - 1 : horquilla vulvar, piel perineal y mucosa vaginal. - 2 afectan la fascia y msculo del cuerpo perineal *Direccin superior lesin triangular irregular. - 3 : piel, mucosa, cuerpo perineal y esfnter anal. - 4 : mucosa rectal y se expone la luz del recto. - Regin uretral sangrado

 Episiotoma: incisin de la vulva Perineotoma: incisin del perineo

Mediana o de la lnea media Mediolateral : comienza en la lnea media afuera y abajo (direccin opuesta al recto).

Objetivos de la episiotoma

Distocia de hombro Presentacin de nalgas Uso de frceps Posiciones occipitoposteriores

Caracterstica Reparacin Qx Curacin deficiente Dolor posoperatorio Resultados anatmicos Prdida de sangre Dispareunia Extensiones

Lnea media Fcil Rara Mnimo Excelente < Rara Frecuente

Mediolateral Difcil Ms frecuente Frecuente A veces insatisfactorios > Rara Infrecuente.

Desgarros de 3 y 4 episiotoma mediolateral