MANIFESTACIONES CLNICAS

En individuos inmunocompetentes esta infeccin es autolimitada y poco sintomtica. La enfermedad diseminada: Huspedes con alteraciones inmunolgicas o enfermedades debilitantes de base. Linfomas, leucemias, lupus eritematoso sistmico, diabetes mellitus descompensada y especialmente SIDA, de la cual es una enfermedad marcadora.

INMUNODEPRESIN-FACTOR PREDISPONENTE
Neutropenia y uso de esteroides favorece infecciones oportunistas por hongos. Localizaciones: Infeccin pulmonar primaria Infeccin del SNC Infeccin diseminada.

CUADRO CLINICO
Segun el status serolgico para el HIV varan los rganos afectados: HIV negativos:
El pulmon (36 %): de forma aislada. El SNC (51 %). Otras localizaciones: la piel, la prostata y el ojo.

HIV positivos:
El SNC (90 %). Otras localizaciones extrapulmonares. El pulmon (5 %): de forma aislada.

Cryptococcosis pulmonar
Inicial asintomtica Malestar, perdida de peso, dolor torcico, tos, fiebre leve, etc Presencia de expectoracin mucoide escasa, raramente existe hemoptisis. La ruptura de un foco criptococsico en una rama bronquial: descarga de expectoracin mucoide con gran cantidad de microorganismos. Las lesiones se presentan en una parte del pulmn, frecuentemente son bilaterales y solamente involucran un lbulo. Los focos infecciosos con el tiempo se resuelven , la infeccin puede persistir como una masa mediastinal.

Cryptococcosis menngea
Evolucin aguda, subaguda o crnica. Sntomas inespecficos (astenia, adinamia, prdida del apetito) Al momento del diagnstico paciente con menigoencefalitis: Cefalea, mareos, nauseas. Compromiso de conciencia variable: somnolencia, confusin, obnubilacin, deterioro de la memoria, fotofobia, rigidez de nuca. Compromiso de VI NC: visin borrosa, diplopa Convulsiones y coma en pacientes con larga evolucin

SIGNOS MENNGEOS- EXAMEN FISICO

Rigidez de nuca- signo de Brudzinski La rigidez severa del cuello produce que las rodillas y cadera del paciente se flexionen cuando se flexiona el cuello Signo de Kerning Para valorar la irritacin menngea El paciente en decbito supino con las caderas flexionadas es incapaz de extender las rodillas sin dolor.

SIGNOS MENNGEOS- EXAMEN FISICO

El examen de fondo de ojos : puede mostrar edema de papila, borramiento de sus bordes o signos de coriorretinitis; en los casos ms graves suele haber atrofia del nervio ptico. En pacientes con hipertensin endocraneana grave, puede producirse la prdida brusca de la agudeza visual. Sin embargo, este hecho es ms comn en las infecciones debidas a C. neoformans var. gattii.

INFECCIN DISEMINADA
Las lesiones cutneas: Ppulas, pstulas acneiformes y abscesos subcutneos que con el tiempo se ulceran. Las lesiones mucocutaneas forman ndulos, granulomas o lceras superficiales en la mucosa oral o nasal.

INFECCIN DISEMINADA
Las lesiones Oseas: Desarrollo lento osteoltico e invaden la piel por extensin o posterior a una exploracin quirrgica. Dolor e inflamacin Las lesiones Viscerales: Tipo granulomatosas. Ojo, el rin, las adrenales, el hgado, bazo, ndulos linfticos, miocardio, pncreas, tambin se pueden encontrar lesiones de este tipo en el tracto gastrointestinal y genitourinario de pequeo tamao.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Otras micosis con compromiso menngeo: histoplasmosis, coccidiodomicosis, etc Meningitis tuberculosa Compromiso menngeo con sfilis Meningo-encefalitis virales Abscesos cerebrales: Aspergillosis, TBC, toxoplasmosis, hemorragias, linfoma.

DIAGNSTICO LABORATORIAL
Estudios de laboratorio de rutina: poco til para el diagnostico. Antigenemia (antigeno polisacarido). Es til en aquellos pacientes en los cuales no se realizara puncin lumbar. En pacientes HIV (+) tiene una sensibilidad mayor al 99 % con titulos generalmente mayores a 1/2048. Hemocultivos. Son positivos en 60-75 % de los pacientes con HIV que tienen meningitis por Cryptococcus. Se vuelven positivos a los 3-7 dias de la toma de los mismos. En pacientes HIV con hemocultivos positivos para Cryptococcus se debe realizar puncin lumbar para descartar la afectacin menngea.

PUNCIN LUMBAR
Examen fsico-qumico-citolgico:
Alteraciones de LCR

Presin LCR aumentada Color: transparente, opalescente, ligeramente turbio. Pleocitosis, predominio de mononucleares (generalmente <50 clulas/ul ) Albmina normal o elevada Glucosa normal o baja.
En un 25-30 % de los casos puede ser normal.

PUNCIN LUMBAR
Examen Directo del LCR con Tinta China:
Directo de LCR con gotas de tinta china ("India Ink" en ingles). Se observan las tpicas levaduras con su gruesa cpsula (de 5-10 micras de diametro). Sensibilidad:
HIV(+): > 80 %. HIV(-): 50 %.

DIAGNSTICO LABORATORIAL
Cultivo de hongos (90%): 48-72 h Forma colonias lisas de color crema palido en medio de sabourad u otros medios sencillos a t de 20 a 37c Pueden ser negativos, no descartando la infeccin Nmero de cryptococcus es muy bajo en etapas tempranas de la enfermedad, o por procesamiento inadecuado de la muestra como ser por la desecacin. Confirma el diagnostico

DIAGNOSTICO

Levaduras capsuladas con tincin de tinta china. La tinta china mostrar la tpica levadura encapsulada en aproximadamente el 75% de los pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y en un 50% de los que no estn infectados con VIH

DIAGNSTICO LABORATORIAL
Deteccin de antgeno capsular en LCR La aglutinacin de partculas de latex La prueba de ELISA
Permite un diagnostico precoz. Es sensible y especifico. Es importante cuando los exmenes directos con tinta china son negativos. En pacientes HIV negativos, puede ser la nica prueba positiva. Los ttulos de antgenos en los pacientes con HIV son de 1:1024 o superiores, mucho mayores que en los pacientes sin HIV, que son de 1:16 o 1:32.

DIAGNOSTICO- IMAGEN
La Tomografa computarizada del encfalo no exhibe habitualmente masas ocupantes, se debe realizar en bsqueda de hidrocefalia. La Resonancia nuclear magntica, muestra en algunos casos la presencia de pequeas lesiones nodulares situadas en la base del encfalo.

TRATAMIENTO
Fluconazol: indicacinencandidiasisycryptococcosis,porviaoralprefernte mente. 200- 400mg/da por 6 a 8 semanas. Anfotericina B: Indicaciones en infecciones graves o resistencia clnica a Fluconazol. Dosis: 0.4-0.6 hasta 1mg/kg/da. Intratecal: 0.1-0.5mg/ 3 veces a la semana por 6 semanas 5-Flucitosina: 150mg/kg en 4 dosis, asociada a anfotericina B, permite disminuir la dosis de la anterior(0.3mg/kg/da)

Historia Clinica
Paciente de 33 aos de edad de sexo femenino, proveniente de Caete, acude a la emergencia por presentar visin doble, desde hace dos das acompaada de nuseas y vmitos. Refiere que hace aproximadamente tres semanas present cefalea que ha ido aumentando de intensidad y el da anterior a su llegada al hospital, se sinti mareada y con dificultades para expresarse verbalmente. Antecedente de importancia: recibe corticoterapia desde hace seis aos por presentar un cuadro de soriasis.

EXAMEN CLINICO
F.C. 100 x F.R. 24 x Presin Arterial: 140 / 85 mmHg Paciente lcida, orientada en tiempo espacio y persona, en regular estado general, quejumbrosa por cefalea intensa. Piel y mucosas: ligeramente plidas. No se encuentra adenomegalia. A.R: normal A.C.V. normal Examen neurolgico: Leve rigidez de nuca, no reflejos anormales, pupilas reactivas a la luz. Fondo de Ojo Papiledema bilateral.

ESTUDIOS DE LABORATORIO
HEMOGRAMA Leucocitos: 10 000 (4000-10000x mm3) Hemates: 4 000000 (4000000-5500000) Hemoglobina: 13,5 g/dl (12-16) Hematocrito: 38% (36-46) Segmentados 70%(55-65%) Abastonados: 8%(0-5%) Neutrfilos: 2%(40-60%) Eosinfilos: 0%(0.5-4%) Basfilos: 0%(0-2%)) Linfocitos: 20%(20-40%) BIOQUMICA: Glucosa: 95 mg/dl (70-110) Creatinina: 1,1 mg/dl (0.9-1.3) Urea: 25 mg/dl (20-40)

ESTUDIO DEL LCR

Aspecto: transparente Color: incoloro Protenas: 70 mg/dl (20-45) Glucosa: 40 mg/dl (40-80)

Examen microscpico: Clulas 30 x mm3 (<5x mm3) pleocitosis (procesos crnicos, abscesos, tumores, meningitis aspticas) Linfocitos: 100%(60-70 %) Tinta China: negativa. Cultivo: negativo a las 48 horas. Prueba de aglutinacin de ltex para Criptococo: 1/256 (Positivo >1/16)