Farmakoterapi Batu Saluran Kencing

Wening Sari, dr. MKes

Pendahuluan
Batu saluran kencing agregasi kristal yg larut dalam urin dan dapat ditemukan di Traktus urinarius (ginjal, ureter, VU) nephrolithiasis, renal calculi, urolithiasis Ukuran bervariasi butiran pasir s.d anggur Bisa dikeluarkan melalui urin (saat berkemih) atau menyebabkan obstruksi nyeri kolik, retensi urin, ISK (infeksi sal kemih) Sering residif
2

Patogenesis (1)
Ginjal menyaring metabolit & mineral dari sistem sirkulasi Bbrp zat pd urin dapat mengkristal kadar pekat mengendap bentuk solid / padat Berkembang dari mikroskopik kristal (di ansa henle, tub distal, tub kolektivus) membesar menjadi fragmen yang terlihat
3

Patogenesis (2)
Proses pembentukan batu tergantung :
Volume urin, pH rendah Konsentrasi Kalcium, fosfat, oxalate, sodium, asam urat Anatomi traktus urinarius

Faktor risiko
Infeksi traktus Urinarius, Hiperparatiroidism Diet protein >>, garam>>, purin>> Obat: asetazolamid (ekskresi sitrat<<), triamteren, sulfonamid, Indinavir, suplemen calcium, Vit D, Vit C megadosis (>4g/hr)
4

Faktor Risiko
Disease associated with stone formation:

hyperparathyroidism hipertiroid renal tubular acidosis (partial/complete) jejunoileal bypass intestinal resection Crohns disease sarcoidosis malabsorptive conditions

Anatomical abnormalities associated with stone formation: pelvo-ureteral junction obstruction calix diverticulum, calix cyst ureteral stricture, vesicoureteral reflux horseshoe kidney, ureterocele

Jenis Batu Saluran Kencing

80% Kalsium : kalsium Oksalat >>, klasium fosfat, kalsium oksalat + fosfat. Kalsium fosfat terkait gangguan metabolisme hiperparatiroid 10% Asam urat: sering pd pasien kadar asam urat >> (gout) 10% struvit (magnesium, amonium) melibatkan bakteri pemecah urea (Proteus m., Klebsiela sp.) < 1% Sistin: kelainan genetik, sistin reabsorbsi << , ekskresi >>
7

Terapi Batu Saluran Kencing

Invasif / Bedah Farmakologi Obat yang mencegah pembentukan batu Sering kambuh sekali terbentuk batu cenderung terjadi pembentukan batu berikutnya pencegahan :penting

Rekomendasi Terapi
Indikasi Terapi yg dianjurkan Keterangan + Kalium sitrat Hypercalciuria Thiazides Hyperoxaluria Alkalin sitrat

Asam Urat

Allopurinol Alkalin sitrat Alkalin sitrat

Antibiotik Acetohydroxamic acid

Sistin
Struvit

T . I . A . Z . I . D (1)
Terapi batu kalsium menurunkan ekskresi kalsium urin Tiazid tidak menghambat reabsorbsi kalsium di tubulus distal dapat menurunkan ekskresi kalsium << s.d 40% Penelitian: Tiazid 25mg 2x/hr vs plasebo (selama 3 tahun) pembentukan batu kalsium 17% vs 40%
10

T . I . A . Z . I . D (2)
Hidroklorotiazid (HCT) & Klortalidon Dosis 25-50mg / hari 2 x 50mg/hari tergantung hasil urin 24 jam ES utama hipokalemia asidosis intraseluler hipositraturia (ekskresi sitrat urin << ), terapi ajuvan:
Kalium sitrat suplementasi Kalium & sitrat Amilorid (diuretik hemat Kalium) efek minor: ekskresi kalsium urin << Triamteren tdk boleh: sulit larut & obat mengendap pembentukan batu Batasi garam minimize kaliuresis & maximize reducing kalsiuria
11

Alkalin sitrat (1)

Sitrat diekskresi dalam urin normal 3,3mmol/hr Mekanisme kerja Sitrat pada batu sal kemih:
Menghambat kristalisasi kalsium oksalat mengurangi supersaturasi kalsium oksalat Membentuk komplek dg kalsium menghambat langsung pertumbuhan dan agregasi kristal diharapkan dpt mencegah pembesaran batu
12

Alkalin sitrat (2)

Jenis alkalin sitrat:
Kalium sitrat (Potassium citrate) Kalium-Magnesium sitrat (Potassium-Magnesium citrate) Natrium sitrat (Sodium citrate) Natrium bikarbonat (Sodium bicarbonate)

Kalium sitrat terpilih & lebih sering digunakan Potassium-magnesium sitrat juga dapat meningkatkan sitrat urin dan mengurangi kekambuhan batu Alkalin sitrat berbasis Natrium kurang ideal Natrium dapat memperberat hiperkalsiuria dan meningkatkan saturasi natrium-urat
13

Alkalin sitrat (3)

Alkalin sitrat:
Meningkatkan klirens residual fragmen pd pasien batu kalsium oxalat & struvit setelah extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL). Menurunkan angka kekambuhan setelah ESWL baik pd pasien bebas batu / residual fragmen

Kalium-magnesium sitrat:
Mengurangi saturasi kalsium oksalat & asam urat pada relawan yg menjalani bed rest mengurangi risiko batu sal kemih ES saluran cerna <<
14

Kalium sitrat (1)

Sediaan: tablet 5mEq (540mg) & 10mEq(1080mg) Indikasi:
Renal tubular acidosis (RTA) dgn batu Kalsium Nefrolitiasis kalsium oksalat hipositraturia Batu asam urat dengan / tanpa batu kalsium

ES: iritasi saluran cerna mual, muntah, diare, perut tidak nyaman, konstipasi Dosis:
Hipocitraturia berat (citrat urin <150mg/hr) : 60mEq/hr (3x20mEq / 4x15mEq) Hipocitraturia sedang (citrat urin >150mg/hr) : 30mEq/hr (3x10mEq) Dosis >100mEq/hr belum pernah diteliti hindari
15

Kalium sitrat (2)

Kontraindikasi: Hiperkalemia / kondisi predisposisi hiperkalemia: gagal ginjal kronik, DM tak terkontrol, dehidrasi akut, insufisiensi adrenal, terapi diuretik hemat kalium, latihan fisik >> pd org yg tak terlatih Gangguan saluran cerna: gangguan pengosongan lambung, kompresi esofageal, obstruksi usus, ulkus peptik, obat antikolinergik Insufisiensi renal (GFR 0,7ml/Kg/menit) kalsifikasi jaringan lunak & risiko hiperkalemia meningkat Infeksi saluran kemih aktif
Kemampuan kalium sitrat meningkatkan eksresi sitrat akan dilemahkan oleh enzim bakteri pH urin meningkat pertumbuhan bakteri >>

16

Kalium sitrat (3)

Untuk menghindari gangguan saluran cerna pemberian obat 30 menit setelah makan/snack Dosis yg adekuat dpt ditetapkan dgn mengukur pH urin & sitrat urin 24 jam Setiap 4 bulan : periksa elektrolit serum (Na, K, Cl, CO), kreatinin, blood count Terapi kalium sitrat dihentikan bila hiperkalemia, kreatinin serum meningkat signifikan, penurunan hematokrit atau hemoglobin
17

Acetohydroxamic acid (1)

Derivat hidroksilamin & etilasetat strukturnya mirip urea Menghambat secara reversibel enzim urease bakteri di urin menghambat hidrolisis urea & produksi amonia pd urin yg terinfeksi bakteri pemecah urea pH & kadar amonia << antimikroba jadi >> efektif angka kesembuhan Tidak bekerja langsung sbg antimikroba dan tidak mengasamkan urin sebagai terapi tambahan (setelah antibiotik / bedah) batu struvit
18

Acetohydroxamic acid (2)

Absorbsi di GIT baik, biotransformasi 3565%, T 5-10jam, ekskresi dalam bentuk utuh di renal (efek terapetik) Diberikan oral 3-4x/hr, max 1,5g
19

Acetohydroxamic acid (3)

Overdosis: anoreksia, malaise, letargi, tremor, ansietas, nausea, merasa tidak sehat ES: nyeri kepala, mual, nafsu makan <<,, kelelahan, .diilaporkan juga : perubahan mental, urine gelap, mata kuning, rambut rontok . Pemberian bersama Fe absorbsi Fe << Sebaiknya tidak diberikan pada pasien ISK yg bukan disebabkan bakteri pemecah urease, batu selain struvit, pasien dg fungsi ginjal buruk, ibu hamil Bakteri urease: Proteus mirabilis, Urea plasma urelyticum, Klebsiella pneumonia
20

Alopurinol (1)
Menghambat produksi asam urat di hepar kadar asam urat serum << , ekskresi xantin / hipoxantin >> mencegah pembentukan batu asam urat Penelitian: alopurinol 300mg/h vs plasebo pembentukan batu asam urat 17% vs 35%

Hipoxantin
Xantin Oksidase

xantin
Xantin Oksidase

asam urat

oxipurinol/aloxantin

alopurinol

21

Alopurinol (2)
Alopurinol membantu menormalkan urin pada hiperurikosuria dengan batu asam urat serta hiperurikosuria sedang-berat dengan batu ca oxalat Sering dikombinasi dg Kalium sitrat
Memperlambat kristalisasi Ca oxalat yg diinduksi urat Asam urat mudah larut pd pH urin alkalin mudah dieksresikan
22

Alopurinol (3)
Alopurinol (xantin oksidase)aloxantin : masa paruh > alopurinol alopurinol 1 x sehari ES: reaksi kulit kemerahan, gangguan sal cerna, reaksi alergi: demam, menggigil, lekopenia/lekosistosis, eossinofilia, atralgia, pruritus. Dosis : 200-400mg / hari
23

Osteoporosis & Batu Saluran Kemih

Ada korelasi kuat hiperkalsiuria & osteoporosis:
Mobilisasi kalsium tulang sumber utama hiperkalsiuria Densitas tulang << pasien batu sal kemih

Pembatasan asupan kalsium tidak menurunkan pembentukan batu memperburuk osteoporosis Tiazid & Biofosfonat (alendronat) ekskresi kalsium urin << meningkatkan densitas tulang cegah fraktur Kalsium sitrat terapi terpilih batu sal kemih pd perempuan menopause kalsium urin >> tapi sitrat urin jg >>
24

Obat Lain untuk Batu Sal Kemih

Kolik akut batu saluran kemih:
Analgesik: NSAID, opioid: tramadol Antiemetik : metoclopramid Spasmolitik: hyoscine, papaverin

Obat yang merangsang pengeluaran batu:

blocker relaksasi otot polos ureter tamsulosin 0,4mg/hari meningkatkan pengeluaran batu saluran kencing secara spontan dan mengurangi waktu passage batu dan risiko rawat inap Calsium channel blocker relaksasi otot polos uerter nifedipin
25

Kepustakaan
Craig S., Renal Calculi: Treatment & Medication.

http://emedicine.medscape.com/article/777705treatment
Goldfarb, Coe, Prevention of Recurrent Nephrolithiasis. Am Fam Physician 1999;60:226976 Odvina Z, Wuermsar LA, Pak CY. Reduction of renal stone risk by potassium-magnesium citrat during 5 weeks of bed rest J Urol.177(6)2179-84 PietrowPK., Karellas ME. Medical management of common urinary calculi. Am Fam Physician 2006;74:86-94

26

Terima kasih..

27