ESTRABISMO

Vanessa Burgos Mejia Marlyn Campos Vasquez

Definicin
Se llama estrabismo a cualquier desviacin del alineamiento ocular perfecto. Dicho alineamiento anormal puede ser en cualquier direccin (hacia adentro, afuera, arriba o abajo)

 Estrabismo manifiesto o TROPA: Desviacin que se presenta condiciones de visin binocular.

en

Estrabismo latente o FORIA: Desviacin que solo se presenta despus que se interrumpe la visin binocular.

Cambios sensoriales en el estrabismo

Diplopa Es la apreciacin simultanea de dos imgenes de un mismo objeto. Deriva de imgenes del mismo objeto que caen en puntos retinianos no correspondientes. Es comn en el estrabismo adquirido debido a que la mcula de estos pacientes est ya madura y no son capaces de desarrollar mecanismos de adaptacin a la diplopa.

 Supresin Es una inhibicin activa, por la corteza visual, de una imagen de un ojo cuando ambos ojos estn abiertos. Toma la imagen de un escotoma en el ojo desviado solo en condiciones de visin binocular. Es comn en el estrabismo de origen congnito debido a la plasticidad del sistema visual en desarrollo de los nios menores de 6-8 aos.

Ambliopa Es la agudeza visual reducida en ausencia de enfermedad orgnica detectable en el ojo. Es producida por la prolongada experiencia de visin anormal en un nio menor de 7 aos. 3 causas clnicas: privacin visual, estrabismo, error refractario desigual (anisometropa).

 Correspondencia retiniana anmala Se produce en condiciones de visin binocular. Es un cuadro en el que los elementos retinianos no correspondientes adquieren una direccin visual subjetiva comn. De esta forma la fvea del ojo que fija se empareja con un elemento no foveal del ojo desviado.

Fijacin excntrica Siempre se relaciona con ambliopa intensa y fijacin inestable. Se identifica en la clnica al ocluir el ojo dominante y hacerle ver a al paciente una fuente de luz situada justo al frente. Un ojo con una fijacin excntrica notable no dirige la mirada a la fuente de luz, si no que parece verla en otra direccin.

EVALUACIN CLNICA

Historia Clnica
Edad de Inicio
Determina el Pronostico a largo plazo: Mientras mas temprano es peor el pronostico en cuanto a una funcin Binocular buena. Tratar antes de los 7 aos (6 meses - 6 aos la macula esta en desarrollo).

La Variabilidad
D. Intermitente: indica cierto grado de visin binocular. D. Alternante: sugiere que la agudeza visual es simtrica en ambos ojos.

 La Salud General Los problemas de desarrollo (Parlisis Cerebral) tienen mayor incidencia de estrabismo. La Historia del Nacimiento La Historia Familiar Aunque no hay un patrn de herencia definido; el estrabismo y la ambliopa suelen ser familiar.

Determinacin de la Desviacin
Prueba de Hirschberg
Se proyecta una luz en los ojos a una distancia de 33 cm y se le pide al paciente que se fije en la luz. Reflejo corneal de la luz debe de estar centrado en la pupila del ojo fijador.

1. Mide el alineamiento ocular

(+) Existe Angulo de desviacin (Tropia = ESTRABISMO MANIFIESTO). (-) Persona normal

2. Grado de Desviacin

Leve: 15 Moderado 30 Grave 45

3. SEUDOESTRABISMO

SEUDOESOTROPA

Pliegues Epicnticos prominentes que oscurecen parte o totalidad de la esclertica nasal. Distancia interpupilar corta (ojos muy juntos) Estos Pliegues desaparecen hacia los 4 5 aos.

Prueba de Oclusin

Detectar una heterotropa

1. Si se sospecha una desviacin de un ojo, el examinador cubre el ojo opuesto (sano). 2. Si el ojo observado (enfermo) se mueve para lograr fijacin, revela una Desviacin manifiesta.

Prueba de Desoclusin

Detectar una heteroforia

1. Se cubre el ojo y despus de unos segundos se retira la cobertura y se observa el ojo que se descubri. Si la posicin del ojo cambia durante la cobertura y al ser destapado muestra un movimiento de refijacin; se observa un Estrabismo Latente.

2.

Prueba de Oclusin Alternante

Interrumpe los mecanismo de fusin binocular y revela la desviacin total (Foria + Tropia)
1. Se cubre primero un ojo por unos 2 segundos 2. Despus se desplaza la cobertura rpidamente al ojo apuesto durante el mismo tiempo y luego al revs y as por varias veces. 3. Despus de retirar la cobertura el examinador observa la velocidad y suavidad de la recuperacin mientras los ojos vuelven a su estado predisociado.

Agudeza Visual
Cada ojo se examina por separado
Porque las pruebas Binoculares no revelan la visin deficiente en uno de ellos. Para detectar ojo perezoso (Ambliopa)

La fijacin se describe como normal

Si es central (foveal) y se mantiene mientras el ojo sigue un objeto en movimiento.

Pruebas de Motilidad
Movimientos Oculares

Ducciones Movimientos monoculares del ojo sin relacin con la posicin del otro. Se exploran ocluyendo un ojo. Versiones Movimientos binoculares simultneos conjugados (en la misma direccin). Mediante las versiones se valora el estrabismo.
Vergencias Movimientos binoculares simultneos no conjugados (convergencia y divergencia).

Posiciones de la mirada

Msculos Extraoculares

Acciones de los msculos extraoculares

Msculo Recto medial Recto lateral Recto superior Recto inferior Oblicuo superior Oblicuo inferior

Accin principal Aduccin Abduccin Elevacin Depresin Intorsin Extorsin

Accin secundaria

Accin terciaria

Aduccin Aduccin Abduccin Abduccin

Intorsin Extorsin Depresin Elevacin

Ley de Sherrington
Es posible que msculos sinrgicos para una funcin sean antagnicos para otra. P.ej. Los msculos recto superior y oblicuo inferior son sinrgicos en el movimiento del ojo hacia arriba pero antagonistas para la torsin ya que el recto superior causa una intorsin y el oblicuo inferior una extorsin. Los msculos extraoculares, como los msculos esquelticos, muestran inervacin recproca de msculos antagnicos. P.ej. En la dextroversin los msculos recto medial derecho y recto lateral izquierdo son inhibidos mientras que los msculos recto lateral derecho y recto medial izquierdo son estimulados.

Al contraerse un msculo, su antagonista se relaja.

Recto medial +++ Recto lateral +++

Recto lateral ---

Recto medial ---

Ley de Hering
Para los movimientos de ambos ojos en la misma direccin, los msculos agonistas correspondientes reciben una inervacin igual. Al par de msculos agonistas con la misma accin primaria se les llama par en yugo. P.ej. Msculos recto lateral derecho y recto medial izquierdo son par en yugo para la dextroversin.

TIPOS DE ESTRABISMO

E. CONGENITO
En Nios

E. ADQUIRIDO (Parlisis)
En Adultos

Se forman Escotomas por Asocia a Enfermedad Crnica supresin. No Diplopa inmadura. TTO Ensearle a ver rompiendo Parche en el ojo enfermo Fusin con Parches(tapando el para permitir desempeo ojo sano) laboral hasta que disminuya la parlisis con el tiempo. Lentes por macula Diplopa

ESOTROPIA

Estrabismo convergente

ESOTROPA PARTICA

ESOTROPA NO PARTICA
Esotropa no acomodativa Esotropa acomodativa Esotropa parcialmente acomodativa

ESOTROPIA NO ACOMODATIVA

ESOTROPIA INFANTIL
Se manifiesta a los 6 meses de edad. Puede deberse:
Control defectuoso de la inervacin. Variaciones anatmicas Anormalidades aponeurtica

No suele afectarse con la acomodacin. Abduccin limitada pero presente. Defecto de refraccin: hipermetropa. El ojo derecho fija y tiene mejor visin.

Tratamiento
Corregir la ambliopa con lentes hiperpicos. QUIRRGICO: procedimientos: Debilitamiento de ambos msculos rectos internos Recesin del msculo recto interno con recesin del recto externo del mismo ojo

ESOTROPA ACOMODATIVA
Hay mecanismo de acomodacin normal fisiolgico, pero divergencia fusional relativa insuficiente. 2 mecanismos: Hipermetropa muy alta

Desviacin es mayor en la visin cercana que en la lejana.

Tratamiento: lentes con refraccin ciclopjica completa

ESOTROPIA PARCIALMENTE ACOMODATIVA

Mecanismo mixto:
Desequilibrio muscular Desequilibrio acomodativo/convergente

Tratamiento: QUIRURGICO

EXOTROPIA

EXOTROPIA INTERMITENTE
1 5 aos > 50% de los casos de exotropia Agravacin progresiva Signo caracterstico: cierre de un ojo con luz brillante.

La exotopia manifiesta se reconoce por primera vez con la fijacin a distancia. Convergencia generalmente es excelente.

Tratamiento Mdico:
Correccin de la refraccin. Tratamiento de la ambliopa. usar lentes negativos.

Quirrgico: medir la desviacin

Mayor desviacin a distancia: acortamiento bilateral del msculo recto externo. Mayor desviacin cerca: reseccin del msculo recto externo homolateral.

PARESIA CONGENITA DEL OBLICUO SUPERIOR

El oblicuo superior es un msculo depresor, intorsor y abductor. Por tanto, su paresia puede causar una combinacin de hipertropia, exciclotropia y endotropia.

Signos clnicos tortcolis, con o sin asimetra facial; inclinacin de cabeza sobre el hombro opuesto al ojo partico, con el fin de evitar la hipertropia. (HACIA EL LADO SANO)

Hipertropia del ojo partico en posicin primaria de la mirada o hipotropia del ojo sano segn cual sea el ojo fijador, que aumenta en aduccin y depresin del ojo partico.
Prueba de Bielschowsky positiva. La hipertropia aumenta con la inclinacin de la cabeza sobreel hombro del lado de la parlisis.

Tratamiento
Las alternativas quirrgicas
Debilitar el oblicuo inferior ipsilateral. Debilitar el recto inferior contralateral. Debilitar el recto superior ipsilateral. Acortar el tendn del OS afectado. Actuar sobre ms de un msculo de accin vertical.