LA MEDICINA DE URGENCIAS SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAN 2 NDICE DE GUAS CLNICAS POR ORDEN ALFABETICO 1-ANEMIA p. 3 2-ARRITMIAS p. 8 3-ASMA p. 15 4-CEFALEA p. 22 5-CLICO BILIAR p. 25 6-CLICO RENAL p. 27 7-CRISIS CONVULSIVA p. 30 8-CRISIS HIPERTENSIVA p. 36 9-DEPRIVACIN ALCOHLICA p. 40 10-DIABETES p. 48 11-DISNEA p. 56 12-DOLOR ABDOMINAL p. 58 13-DOLOR TORCICO p. 60 14-EPOC p. 64 15-HEMOPTISIS p. 66 16-HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA p. 71 17-IAM p. 74 18-ICTERICIA p. 85 19-ICTUS p. 89 20-INFECCIN URINARIA p. 93 21-INSUFICIENCIA CARDIACA p. 97 22-INTOXICACIN ALCOHLICA p. 99 23-LUMBALGIA p. 103 24-NEUMONA p. 108 25-PACIENTE INCONSCIENTE p. 122 26-PERICARDITIS AGUDA p. 131 27-PSICOSIS DE DEBUT p. 135 28-SEPSIS p. 137 29-SINCOPE p. 143 30-SNDROME CONFUSIONAL p. 145 31-SINDROME FEBRIL DEL ADULTO p. 148 32-SINDROME MENINGEO p. 150 33-TROMBOEMBOLISMO PULMONAR p. 152 34-TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA p. 162 3 ANEMIA Criterio de entrada: Se define la anemia como la disminucin de la masa eritrocitaria y de la hemoglobina circulantes en el organismo, con la consiguiente disminucin de la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre. En la prctica se habla de anemia si Hb<13,5 g/dl en el varn o <12g/dl en la mujer; tambin si existe disminucin de >2 g sobre la Hb habitual de un paciente. La historia clnica puede ayudar a determinar si es aguda o crnica. Valoracin inicial: Imprescindible control de constantes, descartar sangrado agudo (si existe, valorar cuanta aproximada del sangrado), determinar signos de repercusin hemodinmica . Evaluar las variaciones del volumen extracelular (euvolemia, deshidratacin).Intentar determinar sus valores de Hb previa. Registrar su incorporacin a la va clnica. Antecedentes personales Antecedentes mdicos / cirugas previas Historia familiar Hbitos txicos y frmacos. Patologa ginecolgica Patologa digestiva (pptica, heptica) Insuficiencia renal crnica Patologa reumatolgica Transfusiones previas Dietas Sntomas Datos clnicos de sangrado. Astenia, fatigabilidad. Disnea de esfuerzo. Cefalea, acfenos. Ortostatismo. Palpitaciones. Dolores seos. Angina Coluria Sndrome constitucional Exploracin general Estado general P. arterial, temperatura, frecuencia cardiaca y resp. Palidez, ictericia Estado de hidratacin Estigmas hepticos Tacto rectal AP y AC (soplos o S 3 ) Hepato-esplenomegalia Adenopatas Edemas en MMII Resto exploracin por aparatos Criterios de gravedad Hipotensin Repercusin hemodinmica Compromiso rganos vitales (angina, ICC, estupor) Sangrado clnico agudo activo Prdida aguda de >30% de la volemia.
No toda anemia precisa transfusin: el objetivo es mejorar la capacidad de transporte de oxgeno y evitar su sintomatologa. Perseguir el tratamiento etiolgico. Valorar cuidadosamente la indicacin de transfusin en funcin del riesgo / beneficio del paciente. En anemia aguda, valorar su inclusin en va clnica especfica. 4 OLIGO/ASINTOMATICA SINTOMATICA Leve / moderada grave o no autonoma Analtica: hemograma, bioqumica completa con LDH y Bb. Coagulacin. Va perifrica RX trax; ECG Aplicar clasificacin etiolgica segn VCM. Valorar Hematologa* (frotis, Coombs) AMB Observacin Transfusin en Observacin Oxgeno Tratamiento de insuficiencia cardiaca, si precisa Como norma general, una anemia grave sintomtica no estudiada que precisa transfusin, es subsidiaria de INGRESO, salvo que se prevea que se puede estudiar y tratar sin volver a precisar nueva atencin urgente. Ver anexo recomendaciones en transfusin Si no se ingresa, tratamiento segn sospecha diagnstica y estudio preferente en consultas * Solicitar IC Hematologa si datos de hemlisis o afectacin de ms de 1 serie de posible origen hematolgico Valorar transfusin en cifras muy bajas de Hb (p. ej. <6 g/dl), aunque sea oligosintomtica Estudio ambulatorio - tras extraer estudio bsico salvo en supuestos que aconsejen el INGRESO: grave no transfundida; no autonoma; o bien, sospecha sangrado agudo, hemlisis, aplasia o infiltracin tumoral ANEMIA SEGN SNTOMAS * 5 CRONICA AGUDA Leve / moderada grave o no autonoma Analtica: hemograma, bioqumica completa con LDH y Bb. Coagulacin. Va perifrica RX trax / (otras) ECG Aplicar clasificacin etiolgica segn VCM. Valorar Hematologa* (frotis, Coombs) Valorar transfusin AMB OBS Inestable Estable C. Shock Observacin UVI/REA Estudio y tto. especfico en funcin de etiologa. Hemograma, coagulacin, bioqumica con LDH, Bb, GOT, urea. Pruebas cruzadas 2 vas perifricas O 2 . Va area Pruebas dirigidas a etiologa o repercusin rganos (RX, endoscopia) ECG Aplicar clasificacin etiolgica segn VCM. Valorar Hematologa * (frotis, Coombs) Valorar transfusin Descartar sangrado activo Analtica. Cristaloides / Coloides Transfusin Tto. etiolgico Estudio/control ambulatorio Ingreso OBS * Solicitar IC Hematologa si datos de hemlisis o afectacin de ms de 1 serie de posible origen hematolgico ANEMIA SEGN EVOLUCIN 6 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ANEMIAS VCM < 80 VCM: 80-100 VCM > 100 Cintica del Fe. Slo se solicitar en Urgencias si se le va a transfundir Ferropenia Talesemia minor A. de trastornos crnicos A. sideroblstica Reticulocitos (slo se pedir en los casos especificados despus) Consultar al Adjunto Retic Retic A. posthemorrgica Hiperesplenismo A. hemoltica Cuadro leucoeritroblstico A. de trastornos crnicos Aplasia medular Infiltracin medular Mielodisplasia Alcoholismo / hepatopata Anemia secundaria Reticulocitos. Raramente necesario en Urgencias. Consultar al Adjunto Retic
Retic B 12 / flico Sndrome mielodisplsico A.Post- hemorrgica A. hemoltica Sospechar hemlisis si LDH y bilirubina ; haptoglobina . Si Coombs + : A. hemoltica autoinmune. Si - : no inmune. Evitar transfusin si hemlisis . Consultar Hematologa. Reticulocitos: 0.5-2 % (25-80.000/mm 3 ) . Retic corregidos (%): retic (%) x Hcto / 45. En base a retic. corregidos se clasifican en: bajos <2% (anemia hiporregenerativa) o altos >2% ( anemia regenerativa). til para distinguir hemoltica de megaloblstica o aplsica. Indicacin de ingreso si sospecha fundada de neoplasia no estudiable de forma ambulatoria o si repercusin orgnica grave. s no 7 INDICACIONES DE TRANSFUSIN HEMATES ANEMIA AGUDA: Sangrado agudo: si prdida >30% de volemia (aprox. 1,5 l) unida a expansin intensa con cristaloides / coloides. Transfundir sangre cruzada; si no es posible esperar: isogrupo. En casos de emergencia: 0-. La determinacin de Hb no es exacta hasta pasadas 8-24 h del sangrado. Valorar clnicamente. Valorar enfermedades previas, la repercusin sistmica, y el riesgo de hipoxia celular. En cardiopata, insuficiencia respiratoria severa y enfermedad cerebrovascular se aconseja Hb> 9-10 g/dl. ANEMIA CRONICA: De primera eleccin, tratamiento especfico ( Fe, B 12 , flico, EPO), salvo que sea sintomtica: transfusin. Transfundir hasta nivel de seguridad (Hb 6-8 g/dl) en funcin de la comorbilidad del paciente. En cardiopata, etc.: 9-10 g/dl. RECOMENDACIONES EN TRANSFUSION Vida media de los hemates transfundidos 50 das. La mejora es por ello temporal si no se hace tto. etiolgico asociado. Puede inhibir secundariamente la eritropoyesis residual. Imprescindible el estudio y tto. especfico. Considerar la edad, estado cardiovascular, sntomas asociados, actividad fsica habitual, velocidad de comienzo y progresin de la anemia. Se tiende a evitar transfundir en megaloblsticas y hemolticas. Valorar la eficacia probable de otros tratamientos Previo a transfusin, realizar frotis si est indicado ( sospecha de hemoltica microangioptica, sndrome leucoeritroblstico, afectacin de varias series sin causa previamente conocida, sospecha saturnismo) y enviar sangre al laboratorio para estudio Fe, vitamina B 12 y flico. Rellenar adecuadamente la solicitud de sangre al banco y el consentimiento informado. 1 Unidad de hemates aumenta la Hb aproximadamente 1 punto. Suele ser preciso (salvo excepciones) transfundir 2-3 U. La velocidad media de infusin es 1-2 horas. No debe ser mayor de 4 h. En ancianos, megaloblsticas y riesgo de sobrecarga de volumen, administrar diurtico con cada concentrado en anemias crnicas. El control postransfusional debe realizarse a las 6 horas. Vigilar posibles reacciones adversas postransfusionales. Avisar al Banco de sangre de inmediato si ocurren. 8 Sntomas Sncope y presncope Angina Disnea Palpitaciones Mareo Forma de presentacin
Antecedentes personales Episodios previos de arritmias EKG previos para comparar FRCV Antecedentes de cardiopata isqumica Otras enfermedades concomitantes (valvulopatas, renales, metablicas, endocrinas, EPOC, alteraciones electrolticas) Frmacos ( potencial arritmgeno y antiarrtmicos) Situaciones favorecedoras (intoxicaciones y drogas de abuso, fiebre, hipoxia, ansiedad )
Exploracin general Nivel de conciencia TA FC central y perifrica (pulso rtmico o arrtmico) AC y soplos cardiacos FR y AP Inspeccin general (livideces, palidez, sudoracin) Pulso venoso yugular
Criterios de gravedad Disminucin del nivel de conciencia Hipotensin arterial Signos de hipoperfusin perifrica Dolor torcico Insuficiencia cardiaca FC < 40 lpm FC > 150 lpm (250 lpm en taquicardia rtmica con QRS estrecho). ARRITMIAS - Criterio de entrada: Paciente con arritmia entendida como cualquier situacin de ritmo cardaco distinto al sinusal por origen distinto al nodo sinusal (ES y ritmos ectpicos), por cambios en la frecuencia -< 60 > 100- (taqui y bradiarritmias) o por cambios en la duracin de intervalos de conduccin (bloqueos). La entrada al protocolo puede hacerse tanto por un paciente sintomtico en el que un EKG demuestra la arritmia, como si es un hallazgo casual en un EKG realizado por otro motivo. Valoracin inicial: En todo paciente valoraremos la estabilidad hemodinmica. Si existe deterioro hemodinmico (medir TA, FC, FR) o peligro potencial para la vida (arritmia maligna) se proceder a realizar cardioversin elctrica y/o RCP. En pacientes estables hay que evitar decisiones precipitadas (Arritmia = enfermo + EKG). Registrar su incorporacin en va clnica Si el enfermo no tiene criterios de gravedad valorar su inclusin en va clnica de arritmias. Se debe registrar si el paciente sale de la va clnica anotndose el motivo (deterioro posterior o no respuesta inicial que requiere su ingreso en UCI, etc) 9 APROXIMACIN AL TRATAMIENTO EN URGENCIAS En todos los casos toma de constantes vitales y monitorizacin electrocardiogrfica continua. Va venosa perifrica. Si existe inestabilidad hemodinmica realizar cardioversin elctrica previa sedacin con propofol (1-2,5 mg/Kg i.v.) o midazolam (3-15 mg i.v.- menos incidencia de hipoTA)
Taquicardia auricular multifocal (T.A.M.) Corregir la hipoxia y la hipercapnia. Compensar la IC. Tratar factores precipitantes. Magnesio iv (revierte a RS el 75% de los casos) Verapamil / Metoprolol (si no contraindicacin) para controlar FC o revertir a RS. Digoxina o frmacos antiarrtmicos (FAA) clase IA no eficaces. Taquicardia auricular monomorfa Control de frecuencia y revetir a RS o CVE : propafenona / flecainida T.P.S.V. (nodal u ortrodrmica por va accesoria) Masaje del seno carotdeo (1 maniobra) Adenosina / ATP en dosis crecientes (vida media 1,5 seg) Verapamilo (1 indicacin en asma bronquial, contraindicado en disfuncin ventricular o pacientes en tto con betabloqueantes BB- o hipotensin) Diltiazem Prevencin de nuevas crisis si frecuentes ( > 3/ao) o mal toleradas: Verapamil o Atenolol oral. / Ablacin con radiofrecuencia.
Flutter auricular Restaurar el R. S.: (habitualmente debe intentarse ya que se asocia a cardiopata estructural) Cardioversin elctrica (desde 50 julios). Eficaz en el 90% Estimulacin elctrica (slo responde el tipo I) FAA clase IC (propafenona y flecainida) son poco eficaces pero tienen efecto depresor de la contractilidad y pueden favorecer la conduccin 1:1. FAA clase III (Amiodarona). Porcentaje de cardioversin controvertido. Es preferible no usar este frmaco Control de la respuesta ventricular: Calcioantagonistas Digoxina Betabloqueantes Combinacin de los anteriores Evitar recurrencias: ablacin con radiofrecuencia Anticoagulacin: existe aceptacin general para tomar las mismas medidas que en la fibrilacin auricular. 10 Fibrilacin auricular Conversin a ritmo sinusal (existe un 48% de conversin espontnea en la FA paroxstica y de menos de 24h de duracin). A medida que se prolonga la duracin, la tasa de reversin es menor. No es una arritmia maligna por lo que los FAA deben ser seguros. No debe intentarse la cardioversin farmacolgica si no puede determinarse el tiempo de evolucin de la arritmia. FAA IA: no eficaces FAA IC (flecainida o propafenona) i.v. (reversin del 90% pero hay que monitorizar al paciente porque ensancha el QRS) o v.o. (50% de reversin a las 3h y 80% a las 8h). En nuestro medio daremos 2 comp. Flecainida ( 3 si peso >70kg). El riesgo de TV y FV no existe prcticamente en enfermos sin cardiopata. Amiodarona: no ha demostrado eficacia para la cardioversin aguda. Se usa en pacientes con IAM, disfuncin ventricular o cuando existe contraindicacin para los FAA IC (todos los enfermos con cardiopata)
Prevencin de las recurrencias si son sintomticas y > 3episodios / ao FAA IC si no contraindicacin En FA vagal evitar Bbloqueantes En FA catecolamn-dependiente tratar la causa y Bbloqueantes Ablacin con cateter.
Control de frecuencia cardiaca:( < 90 lpm en reposo y <110 lpm con el ejercicio moderado) Digoxina: FA asociada a ICC. Mal control de la frecuencia con la actividad diaria. Se asocia a Bbloqueantes o antagonistas del calcio. En monoterapia en ancianos con actividad reducida. Antagonistas del calcio (Verapamil y diltiazem). Buen control de la frecuencia. Mejoran los sntomas y la tolerancia al esfuerzo. Bbloqueantes: mejora los sntomas de la FA. No datos que demuestren la mejora de la capacidad de ejercicio. Anticoagulacin: se anticoagula tanto la FA paroxstica como la crnica. No se anticoagula la FA aislada (sin enfermedad cardiaca demostrable y excluyendo HTA o DM) en pacientes de < 60 aos. Rango de anticoagulacin entre 2 y 3 (en pacientes con historia de embolismo cerebral previo se recomienda INR de 3). La anticoagulacin en la cardioversin: si FA de ms de 48 h; 3 semanas antes y 4 semanas despus. si FA de menos de 48 h; se recomienda anticoagulacin 4 semanas despus.
F. A. en el Sndrome de Wolff-Parkinson-White: (contraindicados los frmacos bloqueadores del nodo, especialmente los calcioantagonistas, ya que mejoran la conduccin por la va accesoria en los episodios de FA. ). Procainamida IV
11 Taquicadia ventricular
Taquicardias ventriculares no sostenidas (< 30 seg de duracin): no existe indicacin clase I de tratamiento. Se tratarn dependiendo de si son muy sintomticas (Bbloqueantes) o si existe cardiopata estructural, disfuncin ventricular severa ... (ablacin, DAI)
Taquicardias ventriculares sostenidas (> 30 seg (Tto del episodio agudo): Monomorfas: Amiodarona o procainamida i.v. Polimorfas (Torsade de Pointes): habitualmente inestables; pueden degenerar en fibrilacin ventricular. Tt Sulfato de Magnesio i.v.
T.P.S.V. antidrmica en el W.P.W. (contraindicados los frmacos bloqueadores del nodo, especialmente los calcioantagonistas) Procainamida o Amiodarona i.v. Si no responde Cardioversin elctrica 12 Taquicardias de QRS estrecho (presumiblemente taquicardia supraventricula-TSV-) Evaluacin inicial: paciente estable o inestable Sntomas o signos graves debidos a la taquicardia ECG de 12 derivaciones Estable Inestable Realizar y analizar EKG de 12 derivaciones. El ritmo es regular o irregular ? Ritmo sinusal ? R. Irregular R. Regular H Clnica Exploracin P. Complementarias: Rx torax, HG funcin renal, iones. Otras pruebas si necesarias: troponina, hormonas tiroideas, GA Si CV elctrica Tto adecuado de la causa P ausentes P de mltiples morfologas F. A. T. A. M. T de la unin AV nodal ortodrmica Taquicardia auricular monomorfa Flutter auricular Normalmente este tipo de taquicardias no requieren ingreso pudiendo dar de alta al paciente tras unas horas de observacin , salvo que desestabilicen una cardiopata previa, o sean expresin o consecuencia de una enfermedad sistmica ( TEP, Reagudizacin de EPOC, SCA...) No
F. A. Fibrilacin auricular. MSC- masaje del seno carotdeo T. A. M. Taquicardia auricular multifocal T. P. S. V. Taquicardia paroxstica supraventricular (por reentrada ) Verapamil Ademosina metoprolol / Verapamil Magnesio i.v. (ver tto especfico) y valorar control de frecuencia y cardioversin Propafenona ? Flecainida ? (ver tto especfico) OBSERVACIN Observacin / Ambulantes si frec<120 con P.A. normal, sin angor ni datos IC P no visible N P = n QRS N P > QRS Frec auricular > 250 + ondas F Frec auricular < 250 + ondas P Valorar control de FC y cardioversin P sinusales Taquicardia sinusal (si persiste a = frec., descartar T aurcular con MSC, adenosina MSC N P > QRS igual RS N P > QRS igual RS Reconsiderar -mayor dosis -va venosa mal -Cardioversin? 13 Taquicardias de QRS Ancho (diferenciar entre taquicardia ventricular -TV- y TSV ) LLAMAR AL CARDILOGO Ubicar siempre en C. SHOCK Valorar signos de inestabilidad hemodinmica: -TAS < 90 mm Hg -Convulsiones -ICC -Angina -Frec > 200 lpm No CV elctrica RCP F.A. Realizar EKG de 12 derivaciones y tira de ritmo. H Clnica Edad (> 35 a, ms frecuente TV) Sntomas (palpitaciones, sudoracin) Episodios previos: si > 3 aos TSV si 1 episodio despus de IM TV Si enfermedad cardiaca, sobre todo IM TV Portador de marcapasos o desfibrilador (MP/ DAI) Otras enfermedades: DM (riesgo de enf coronria), IR o hiperK (produce ritmos con QRS ancho y baja frecuencia) Medicacin: 1) Efectos proarritmognicos (FAA IA, macrlidos...) Torsade de Pointes (TP) sobre todo. 2) Diurticos (+ Mg y K) TP 3) Digoxina cualquier arritmia (> si hipoK), + frecuente TV monomorfa y TV bidereccional (2 QRS anchos alternantes) Examen fsico TA, FC (la estabilidad hemodinmica no implica TSV. Peligro con la utilizacin de frmacos bloqueantes del nodo AV en TV o si el Dx es incierto. Contraind. Verapamil, Digoxina, Bbloqueantes) Exploracin completa buscando enf cardiovascular: enf vascular perifrica, ICTUS, cicatriz de esternotoma (by-pass), palpacin de MP/DAI. Presencia de disociacin AV (60-75% en pacientes con TV) 1) Ondas A can en pulso venoso yugular 2) Fluctuaciones en la medida de TA 3) Variabilidad en intensidad del 1 tono cardiaco Masaje del seno carotdeo (MSC). Respuestas: 1) Si TSV + la frec durante el masaje o cesa o no se afecta 2) Si TV generalmente no se afecta. Al bajar la frec auricular, puede hacerse visible la disociacin AV. Comprobar criterios morfolgicos de TV Arrtmico Rtmico Alternancia elctrica No Si W.P.W. F.A. con bloqueo de rama T.V. (80%) T.S.V. con aberrancia de conduccin bloqueo de rama previo dependiente de la frecuencia efecto de antiarritmicos Ritmo de MP Si En resumen: salvo taquicardia arritmica (F.A.) donde se descarte WPW, en el resto de los casos se usar procainamida o amiodarona Las TV y arritmias en el WPW siempre requieren ingreso en UCI / U. Coronaria / U. Arritmias. El resto se manejarn segn el algoritmo anterior. W.P.W.- Sndrome de Wolff-Parkinson-White. Probable TV Valorar Procainida o Amiodarona Procainamida Amiodarona (Valorar inclusin en estudio PROCAMIO) imn MSC igual RS Se enlentece T unin 14 Bradiarritmias (incluida bradicardia relativa) Valorar signos adversos : -TAS < 90 mm Hg -FC < 40 por min. -Arritmias ventriculares -ICC -disminucin conciencia H Clnica EKG previos Frmacos Monitorizacin continua BLOQUEOS A-V BRADICARDIA 1 grado 2 grado 3 grado Disfuncin del nodo sinusal (Sindr. seno enfermo) Ritmo Nodal FA lenta /FA bloqueada Bradicardia sinusal Si No Riesgo de asistolia: Asistolia reciente Bloqueo AV Mobitz II Bloqueo AV completo con QRS anchos Pausas ventriculares > 5 seg Ubicar siempre en C. SHOCK Atropina 0,5-1 mg (repetir hasta mx 3 mg)
Marcapasos externo
Adrenalina (epinefrina) en perfusin 2-10mcg/min Preparar MP endovenoso (transitorio / definitivo) Ubicar en OBSERVACIN Bradiarritmia en el contexto de: Isquemia miocrdica Intoxicacin medicamentosa: digital, BB, Ca+ antagonistas, amiodarona, antidepresivos tricclicos, organofosforados Observacin Tto de soporte, monitorizacin, Hidratacin, tto especfico Ritmo similar a basal B. Sinusal en jvenes, deportistas, tto con BB FA conocida crnica Bloqueo AV 1 grado Alta El manejo depende de la gravedad del cuadro. Los casos que presenten inestabilidad hemodinmica o requieran MP debern ingresar en U. Coronaria / UCI. Los casos de intoxicacin, segn la gravedad, y una vez superada la fase aguda se valorar ingreso o alta. 15 ASMA Crisis asmtica(CA): episodio agudo de obstruccin de la va area ( broncoespasmo) 2 exposicin alergenos. Clnicamente cursa con disnea, tos, sibilancias y opresin torcica.
1-Valoracin inicial breve en TRIAGE: (FC, FR, SatO2, FEM) e identificar DATOS CLINICOS DE ALARMA. 2-Evaluacin mas detallada desde ubicacin inicial del paciente, PERO BREVE, que no demore el inicio del tratamiento. Siempre que situacin clnica lo permita medir FEM pretratamiento. 3-Recordar la pobre correlacin entre obstruccin al flujo areo y signos clnicos del paciente 4-Plantear DIAGNOSTICO DIFERENCIAL es realmente una CA?. 5-Decidir NIVEL DE GRAVEDAD del paciente y tratamiento adecuado.
H clnica -Tipo de asma crnico -Tto. Habitual. -Ultima reagudizacin Preciso ingreso? UCI? -Presencia de factores de riesgo de mortalidad por asma?
Factores de riesgo(FR) de mortalidad -Asma larga evolucin en joven ->1 hospitalizacin en ultimo ao -Tto. Urgencias en ultimo mes -Ingresos previos en UCI -Necesidad corticoides sistmicos en el ultimo ao o retirada reciente -Sincope o convulsin en reagudizacin previa -Pluripatologias crnicas asociadas -Abuso drogas ilcitas -Factores psicosociales de riesgo Sntomas/signos de alarma -No capacidad hablar -Agitacin -tiraje, aleteo nasal -Depresin torcica -Silencio auscultatorio -Pulso paradjico -FR>30 rpm -FC>120 lpm -FEM<150 L/m -SatO2< 91%- SI:DISMINUCION DEL NIVEL DE CONCIENCIA,CIANOSIS PERIFERICA,HIPOTENSION, BRADICARDIA O MOVIMIENTO TORACOABDOMINAL PARADJICO: PARADA INMINENTE: C. SHOCK Y AVISAR UCI 16 Diagnostico diferencial -Broncoespasmo en OCFA -Obstruccin local de va area -Paresia de cuerdas vocales -Aspiraciones por RGE -Asma cardial (IC Izda) -TEP -Tumores carcinoides -Neumonas eosinofilicas -Vasculitis sistmicas -ABPA -Tosferina en adultos -Tos idiopatica multifactorial GRAVEDAD ( G I a IV) G-I LEVE G-II MOD. G-III GRAVE G- IV RIESGO VITAL Disnea Caminar Hablar Reposo. No tolera decbito N.concienci a +/- agitado Agitado Obnubilado Hablar Prrafos Frases Palabras No habla Diaforesis No si Tiraje No + ++ +++ Sibilancias + +++ +/- Silencio P.paradjic o No 10-25 mmHg >25 mmHg FC <100 lpm 100-120 >120 FR Aumentada pero<30 rpm >30 PCO2 <35 mmHg 30-45 >45 PO2 >80 mmHg SatO2> 95% 60-80 SatO2 91- 95 <60 SatO2<91 FEM >300 L/ m 50-300 <150 Pruebas : -Flujo espiratorio mximo ( FEM): fundamental en valoracin inicial: ndice de obstruccin flujo areo. Establece gravedad y permite monitorizar tto. -GAB: solicitar en crisis mod-severas o SatO2 inicial <91%/ FEM<50%(<150l/m) -Sistemtico de sangre ( HG, BQ, iones ) : no en leves. Individualizar peticin segn sospecha clnica en crisis moderadas. Siempre en crisis graves. -Rx trax: segn clnica o si sospecha de complicaciones CA: neumotrax, atelectasia lobar o neumomediastino. 17
Triage: valoracin inicial: FC,FR y FEM
-O2 VMK 35% -Pulsioximetria cte -Anticolinergico y beta2 inhalados -Bolo corticoides IV -Reevaluacin clnica continua hasta objetivar mejora
-O2VMK 35% -Aerosoles beta2 -No pruebas complement. -Reevaluar en 30-60
LEVE: FEM>300l/m (>70% calculado) SatO2>95% Ambulantes MODERADA: FEM 150-300l/m. (50-70% calculado) SatO2 91-95% Amb. preferente GRAVE: FEM<150l/ m (<50% calculado) SatO2<91% Observacin Observacin sin tto. 1 h: Si persiste estable:ALTA
-O2VMK 35% -Aerosoles beta2 -Bolo IV corticoides -Reevaluar cada 30-60 -Repetir 3 tandas de aerosoles si precisa -Solicitar pruebas compl.
Observacin 12h y reevaluar Si FR mortalidad: ingresar RIESGO VITAL C.Shock -tto. crisis grave -Valorar beta2 parenteral -Valorar sulfato Mg IV -Valorar IOT -Avisar UCI Ingresar en situacin Clnica estable mejor igual o peor Igual /peor Igual peor mejor mejor FEM calculado: valor real/ valor terico (tablas FEM segn edad) x 100 18 CRITERIOS DE INGRESO -Crisis moderada con respuesta al tto. y presencia de FR mortalidad. -Crisis moderada que no responde al tto. (FEM<70% <200l/m tras 4h tto.). -Crisis graves tras estabilizacin en SU. -Si no posible asegurar reevaluacin medica ambulatoria en prximas 24h. -CA complicada.
CRITERIO DE ALTA -Crisis leve-moderada con respuesta al tto y estabilidad al menos 1h sin tto. en SU. (FEM>70% >300l/m )
Tratamiento ingreso. -Hidratacin adecuada. -O2 VMK 35% (mnimo). -Aerosoles de salbutamol+ bromuro ipatropio/ 4h. (5 mg ventolin +500 mcg atrovent) -Metilprednisolona: 1.5 mg/ kg/ da,en 4 dosis IV. -Corticoide inhalado: Beclometasona 250mcg/ 6h Budesonida 400 mcg/ 12h. Fluticasona 250 mcg/ 12h. -Gastroproteccion y heparina sc, si indicadas. -Ciclo antibitico si indicado. -Evitar mucoliticos. Tratamiento al alta. -Beta2 inhalados de accin larga /12h. - Beta2 inh. accin rpida si disnea -Corticoide inhalado. 1200mcg/ da en 2 dosis ( tras beta2). -Corticoide VO en pauta descendente: Deflazacor 60mg/da Prednisona 30mg/da -Proteccin gstrica si precisa. -Ciclo antibitico si precisa. -Reevaluacin medica en 24h. -Hoja de recomendaciones al alta. 19 TRATAMIENTO DE ASMA EN SERVICIO DE URGENCIAS (SU). (niveles evidencia clnica: A=beneficioso, B= probablemente beneficioso, C=efectividad desconocida) -O2 VMK >34%:Tto. Inicial en toda CA, antes de aerosoles de beta2. (evidencia A) -Beta2 inhalados de accin corta (evidencia A): -5mg salbutamol (ventolin sol 0.5% nebulizacin.=5mg/1ml) Diluir dosis de beta2 en 3 cc SF 0.9% con nebulizador conectado a O2 6-8l/m cartuchos presurizados tienen = efectividad! Dosis: 4 disparos seguidos/ 30 seg. y luego 1/min..(disparo=100mcg) -Anticolinergicos (Evidencia A):uso asociado a beta2 inhalados en crisis graves: -0.5 mg bromuro de ipatropio (Atrovent monodosis 250 / 500 mcg en 2 ml) Cartuchos presurizados: 4-6 disparos seguidos y luego 2/ 6h.(disparo=0.02mg) -Corticoides parenteral (evidencia A): -Hidrocortisona: 2mg/kg IV bolo /4h (actocortina amp.100mg/1ml, 500mg/5ml,1000mg/10ml) -Metilprednisolona:1.5 mg/kg IV bolo/ 6h ( urbason amp. 8, 20, 40 mg) -Corticoides inhalados no tienen papel en tto. CA -Broncodilatadores parenterales (evidencia C): -Salbutamol SC: 2.5mg-5mg/4-6h. (ventolin amp.=5mg/1ml ) IV:2.5 mg en 200 SG 5% en 30 min.. -Aminofilina IV: bolo 5 mg/kg en 250 SF 0.9% en 30 min.. Mantenimiento:0.4 mg/kg/h (eufilina amp. 200mg/ 10ml) -Sulfato Mg IV (evidencia B): -tto. adyuvante en asma severo refractario: dosis nica 2gr (sulmetil Mg amp.=1.5g.) -AB: nicamente fiebre o esputo purulento justifica uso antibiticos en CA. -CA en gestante:Todos frmacos de uso en CA pasan placenta. Beta2 puros (salbutamol), anticolinergicos y metilprednisolona son seguros. Es un error infratratar a gestantes: >riesgo para el feto es hipoxia!. Ninguna eficacia demostrada: antihistaminicos. Evitar: mucoliticos. Formalmente contraindicados: sedantes y frmacos con accin en sistema nervioso central.
20 CRITERIOS DE INGRESO -Crisis moderada con respuesta al tto. y presencia de FR mortalidad. -Crisis moderada que no responde al tto. (FEM<70% <200l/m tras 4h tto.). -Crisis graves tras estabilizacin en SU. -Si no posible asegurar reevaluacin medica ambulatoria en prximas 24h. -CA complicada.
CRITERIO DE ALTA -Crisis leve-moderada con respuesta al tto y estabilidad al menos 1h sin tto. en SU. (FEM>70% >300l/m )
Tratamiento ingreso. -Hidratacin adecuada. -O2 VMK 35% (mnimo). -Aerosoles de salbutamol+ bromuro ipatropio/ 4h. (5 mg ventolin +500 mcg atrovent) -Metilprednisolona: 1.5 mg/ kg/ da,en 4 dosis IV. -Corticoide inhalado: Beclometasona 250mcg/ 6h Budesonida 400 mcg/ 12h. Fluticasona 250 mcg/ 12h. -Gastroproteccion y heparina sc, si indicadas. -Ciclo antibitico si indicado. -Evitar mucoliticos. Tratamiento al alta. -Beta2 inhalados de accin larga /12h. - Beta2 inh. accin rpida si disnea -Corticoide inhalado. 1200mcg/ da en 2 dosis ( tras beta2). -Corticoide VO en pauta descendente: Deflazacor 60mg/da Prednisona 30mg/da -Proteccin gstrica si precisa. -Ciclo antibitico si precisa. -Reevaluacin medica en 24h. -Hoja de recomendaciones al alta. 21 CRITERIOS DE INGRESO -Crisis moderada con respuesta al tto. y presencia de FR mortalidad. -Crisis moderada que no responde al tto. (FEM<70% <200l/m tras 4h tto.). -Crisis graves tras estabilizacin en SU. -Si no posible asegurar reevaluacin medica ambulatoria en prximas 24h. -CA complicada.
CRITERIO DE ALTA -Crisis leve-moderada con respuesta al tto y estabilidad al menos 1h sin tto. en SU. (FEM>70% >300l/m )
Tratamiento ingreso. -Hidratacin adecuada. -O2 VMK 35% (mnimo). -Aerosoles de salbutamol+ bromuro ipatropio/ 4h. (5 mg ventolin +500 mcg atrovent) -Metilprednisolona: 1.5 mg/ kg/ da,en 4 dosis IV. -Corticoide inhalado: Beclometasona 250mcg/ 6h Budesonida 400 mcg/ 12h. Fluticasona 250 mcg/ 12h. -Gastroproteccion y heparina sc, si indicadas. -Ciclo antibitico si indicado. -Evitar mucoliticos. Tratamiento al alta. -Beta2 inhalados de accin larga /12h. - Beta2 inh. accin rpida si disnea -Corticoide inhalado. 1200mcg/ da en 2 dosis ( tras beta2). -Corticoide VO en pauta descendente: Deflazacor 60mg/da Prednisona 30mg/da -Proteccin gstrica si precisa. -Ciclo antibitico si precisa. -Reevaluacin medica en 24h. -Hoja de recomendaciones al alta. 22 Antecedentes Personales Edad de comienzo (>65! ) H. Familiar (2/3+ migraa) TCE (agudo-epidural / crnico subdural) Embarazo Frmacos y txicos (alcohol, nitratos, cocana,, glutamato monosdico, CO, analgsicos) Puncin lumbar reciente Ansiedad, depresin. Insomnio / estrs (+ cefalea tensional) Enfermedades sistmicas (HTA, polimialgia, alcoholismo, neoplasia conocida)
Sntomas Perfil temporal (lo ms impte) Aguda nica. Inicio brusco, muy intensa. Asumir siempre un trastorno neurolgico agudo. Aguda recurrente. Migraas o tensionales Subaguda progresiva (das a semanas). Trastorno neurolgico orgnico Cefalea crnica no progresiva (meses, aos): tensionales, migraa + tensional, abuso de analgsicos Duracin <1 min. Neuralgia. 24-72h Migraa. 15 min. con recurrencia y latencia --- Cluster Calidad (sordo, profundo, pulstil, latigazo Localizacin (procesos extracraneales, arteritis, senos, dientes, ojos, osteomuscular). Factores precipitantes y que la alivian. Intensidad. (Escala). Sntomas asociados: (auras, vegetativos, nuseas, vmitos, fotofobia, sncope, amenorrea o galactorrea, cefalea ortosttica (postPL, HIC, hematoma subdural), cefalea de esfuerzo (masa fosa posterior, Arnold Chiari), ojo rojo (glaucoma agudo, defectos de refraccin, Horton), claudicacin mandibular (arteritis de clulas gigantes), exudado nasal purulento (sinusitis) Exploracin general TA. Temperatura. ORL FONDO DE OJO Arterias temporales. Cartidas Zonas gatillo Art. temporomandibular Examen general Neurolgica: Nivel de conciencia Signos menngeos Sensibilidad Paresias Pares craneales. Campimetra Marcha. Cerebelo
Criterios de gravedad Aparicin sbita o reciente (1 episodio). Empeoramiento subagudo Aparicin en edad avanzada Dificulta el sueo o aparece tras despertarse. Valsalva y cambios posturales Inicio Relacionadas con esfuerzos Fiebre, convulsiones, vmitos. Exploracin neurolgica anormal. Edema de papila. Alteracin del estado mental. Rigidez de nuca Padecer otra enfermedad como cncer o colagenosis Criterio de entrada: Cefalea. El objetivo principal al evaluar una cefalea en urgencias es excluir causas que pueden llegar a amenazar la vida. Diferenciar de entrada cefaleas primarias ( Migraa, tensional, cluster) y cefaleas secundarias (HSA, Subdural, Arteritis temporal, Ictus isqumico / hemorrgico, neoplasia, infecciones SNC, trombosis senos, txicos, ORL o patologa facial).HICbenigna Valoracin inicial: En todo paciente con cefalea hay que valorar alteraciones neurolgicas, del sensorio, fiebre, signos de mala perfusin perifrica y estimacin de gravedad subjetiva. Importante el perfil temporal inicio sbito o no. Registrar su incorporacin a la va clnica
23 Bajo riesgo. AMBULANTES Historia sugerente de cefalea primaria y exploracin neurolgica normal Tratamiento Responde y exploracin repetida normal Alta. Valorar NL zona Alto riesgo. OBSERVACION Sbita / Diferente, que alarma al paciente / Exploracin anormal Algn factor de gravedad Intensidad moderada. No vmitos Cefaleas previas de iguales caractersticas No infeccin concomitante < 30 aos Cefalea crnica que no ha cambiado Box Rpido Exploracin neurolgica normal Valoracin inmediata No cumple criterios de BR Tratamiento y observacin Responde y expl. SNC repetida normal. Alta Duracin >48 h Valorar status migraoso Alteracin del estado mental Convulsiones Hipotensin/shock Sospecha meningitis bacteriana Cuarto de shock. Valoracin TC/PL. Valorar aislamiento Valorar iniciar antibitico Tratar convulsiones. Valorar UVI Sugiere lesin focal/HSA TC sin contraste Sugiere infeccin SNC. Valorar aislamiento Precisa TC previo a PL? Anormal Neurociruga Normal PL para descartar HSA No Si Puncin Lumbar TC previo a PL Lesin focal o sangre Normal Infeccin SNC | hemates tubo 1 + en tubo 3. No xantocroma
Antibitico y/o antiviral apropiado No | hemates, <5 wbc Glucosa y prot. normales Observacin. Probable PL traumtica | hemates tubo 1 igual | en tubo 3. Con xantocroma
Probable HSA Si el dficit ha desaparecido, migraa con aura?
CEFALEA 24
Indicaciones de TC craneal Intensa de inicio agudo Evolucin subaguda con empeoramiento progresivo Asociada a focalidad neurolgica Papiledema o rigidez de nuca Fiebre, nuseas y/o vmitos no explicables por enfermedad sistmica No clasificable por historia clnica. Reciente comienzo en ancianos
Indicaciones de puncin lumbar Sospecha de meningitis o encefalitis Sospecha de HSA con TC normal Hipertensin intracraneal benigna
No debemos realizar PL antes de TC: Papiledema Disminucin del nivel de conciencia Focalidad neurolgica
nicamente en pacientes con sospecha de cefalea secundaria: Hemograma, bioqumica, VSG (obligado en mayores de 55 aos con cefalea de inicio reciente), GAB (hipercapnia, carboxiHB) Rx simple de crneo (sinusitis, mastoiditis) Rx columna cervical Puncin lumbar TC craneal RM craneal
25 Antecedentes personales: Obesidad Episodios similares Colelitiasis Colecistectoma Diabetes Mellitus. Sntomas (Clico biliar tpico): Dolor abdominal epigstrico y/o en hipocondrio derecho Nauseas y vmitos Inicio agudo de caractersticas clicas, en perodo posprandial. Sntomas (Clico biliar complicado-colecistitis): Dolor abdominal >6 h., no respuesta a pesar de tratamiento mdico apropiado Vmitos incoercibles Fiebre Exploracin general: Aspecto general Frecuencia cardiaca, Tensin Arterial Temperatura Exploracin abdominal: Dolor a la palpacin epigstrica y/o en hipocondrio derecho. Palpacin dolorosa de vescula distendida Signo de Murphy Sntomas y signos de alerta: Afectacin severa Vmitos incoercibles Ictericia mucocutnea Fiebre Hipotensin Signos de sepsis Defensa abdominal CLICO BILIAR: Criterio de entrada. Dolor abdominal epigstrico o en hipocondrio derecho de instauracin aguda, posprandial, de tipo clico acompaado de nauseas y/o vmitos, que puede requerir de un diagnstico rpido para establecer una posible indicacin quirrgica urgente o un tratamiento mdico urgente. Valoracin inicial. De entrada valorar afectacin general del paciente, constantes (sobre todo TA, FC, temperatura). Registrar su incorporacin a la va clnica. 26 Dolor abdominal en epigastrio-HCD clico AMBULANTES Valorar signos clnicos (nauseas, vmitos, fiebre, ictericia) Solicitar hemograma, EKG, perfil heptico (GOT, GPT, GGT, FAL, BIL) Amilasa Resultados analticos normales Resolucin clnica tras analgesia ALTA Remitir a Mdico de AP para ecografa ambulatoria (despistaje de colelitiasis) Si colelitiasis conocida, remitir a cirujano de zona Signos de afectacin severa Ancianos, limitacin funcional OBSERVACIN Hemograma, bioqumica, EKG, Coagulacin, gases venosos, hemocultivos. Monitorizacin y fluidos iv Valoracin por Ciruga ECOGRAFIA Diagnstico de Colecistitis aguda o sus complicaciones Clico biliar complicado o Alteraciones analticas Signo de Murphy + Ingreso para ciruga urgente, ciruga electiva precoz o tratamiento mdico si alto riesgo quirrgico. Colelitiasis sin signos ecogrficos de colecistitis ni complicaciones Observacin Valoracin por Ciruga Consultar Adjunto de Urgencias: Valoracin por Ciruga Clico biliar 27 CLICO RENAL Sntomas -Dolor tpico de comienzo en fosa renal irradiado a flanco y/o genitales. -Puede haber nauseas y/o vmitos y sndrome miccional Antecedentes personales Episodios previos Hiperuricemia Diabetes, VIH Alergia a AINE Exploracin fsica TA, FC, T, Pulsos Intranquilo PPR. Abdomen rutinaria Pruebas complementarias Hemograma Bioqumica con funcin renal e iones + LDH Orina-RX Abdomen INICIAR TRATAMIENTO ANALGESICO SIN DEMORA, de manera escalonada DATOS CLINICOS DE ALERTA Hipotensin Asimetra de pulsos Palpacin de una masa pulstil Signos de irritacin peritoneal Alteracin del nivel de conciencia Mala perfusin perifrica SHOCK Tratamiento TAC/ECO
Criterio de entrada: Dolor agudo localizado en fosa renal que puede irradiar a flanco ipsilateral y genitales. Valoracin inicial: Antes de la valoracin mas detenida. Control TA y FC. Vigilar signos de mala perfusin perifrica y asimetra de pulsos. Si no hay alteraciones: Registrar
28 SOSPECHA DE CLICO RENAL Alta hospitalaria Derivacin a Urlogo Area
Evaluacin inicial Clnica Exploracin fsica
Descartar datos clnicos de alerta Considerar otro diagnstico Iniciar tratamiento analgsico (ANEXO1) Analtica sangre Orina RX Abdomen CRU complicado(3) Prueba de imagen (ECO/TAC)(4) IC a Urologa Tratamiento correspondiente Shock Diagnostico y tratamiento Confirmacin diagnstica Buena respuesta analgsica (2) Ingreso/Observacin /Alta (5) Recordar lo excepcional que es el debut en ancianos sin historia previa! 29 CLICO RENAL: ESPECIFICACIONES (2) Se considera buena respuesta analgsica, cuando el paciente refiere no presentar dolor alguno o midiendo con una escala analgico visual el dolor es de menos de 20 o dolor leve. (3) Se considera colico renoureteral complicado cuando existen: No respuesta al tratamiento analgsico intensivo Fiebre alta Sepsis Vmitos incoercibles Anuria Deterioro de la funcin renal progresiva Clico normal en pacientes monorrenos (4) En todos los casos anteriores, estara indicada la realizacin de prueba diagnstica de imagen e interconsulta a Urologa. Adems valorar su realizacin en ancianos, dado el infrecuente debut en este grupo de edad. ECO Abdominal: Alta especificidad, baja sensibilidad para la deteccin de litiasis. til por su accesibilidad; exenta de radiacin, lo que la hace indicada en embarazadas. TC helicoidal: Alta sensibilidad y especificidad. Menos accesible, radiacin, utiliza contraste; descarta otras causas, como apendicitis, diverticulitis o enfermedad plvica. (5) A criterio del urlogo de guardia. 30 CRISIS CONVULSIVAS DEFINICIN: manifestacin clnica resultado de una descarga neuronal cerebral anormal y excesiva Las manifestaciones clnicas consisten en fenmenos anormales transitorios y bruscos entre los que pueden incluirse alteraciones del nivel de conciencia, motoras, sensoriales, autonmicas o fenmenos psquicos
ESTATUS EPILPTICO: crisis convulsiva de > 30 minutos de duracin o crisis de repeticin entre las que no hay completa recuperacin del nivel de conciencia
CRITERIO DE ENTRADA: paciente que acude al servicio de Urgencias por presentar o haber presentado momentos antes una crisis convulsiva
VALORACIN INICIAL: antes de la valoracin sistmica detenida realizaremos: - ABC (permeabilidad va area, respiracin, circulacin) - determinacin de frecuencia cardiaca, presin arterial y saturacin de O2 - Nivel de conciencia del paciente - Si el paciente tiene convulsin en el momento actual: Cuarto de Shock - Si el paciente ha tenido una convulsin y presenta buen nivel de conciencia: Observacin - Si el paciente ha tenido una convulsin y COMA: pasar a va clnica COMA 31 EXPORACIN FSICA: Constantes: ABC FC, PA, Frecuencia respiratoria Piel: estigmas de venopuncin... Cuello: rigidez de nuca, cicatrices Abdomen: hepatopata, etc Exploracin neurolgica: nivel de conciencia (Glasgow) Pupilas Tipo de crisis fuerza, sensibilidad, reflejos, dismetra, adiadococinesia, nistagmus... Rigidez de nuca SNTOMAS: tipo de crisis Crisis simples/ complejas (alteracin del nivel de conciencia) Crisis parciales/generalizadas Crisis parciales secundariamente generalizadas Duracin de la crisis Tiempo de postcrisis hasta recuperacin completa
32 ANAMNESIS:
Antecedentes familiares Antecedentes personales: Epilptico conocido Desencadenantes: drogas, abandono de tratamiento, alcohol, estrs, estmulos lumnicos, infecciones, fiebre... Tratamiento antiepilptico / abandono del mismo Ingesta de frmacos anticolinrgicos, antidepresivos y/o abandono de los mismos Intoxicacin / deprivacin de alcohol Intoxicacin / deprivacin otras drogas Enfermedades: EPOC, ACV previo, TCE previo, diabetes, tumores, HTA, insuficiencia respiratoria, enfermedad heptica, VIH. Exposicin a txicos (CO, Lindano...)
33 ETIOLOGA:
1.- Epilepsia / abandono de tratamiento antiepilptico 2.-Metablicas: hipo / hiperglucemia alteraciones hidroelectrolticas (Calcio, Magnesio, Sodio) dficit de piridoxina encefalopata heptica, uremia 3- Vasculares: ACV isqumico, hemorrgico 4.- TCE, Cicatriz postraumtica, hematoma subdural o epidural 5.- Infecciones: meningitis, encefalitis, abscesos 6.-Txicos: alcohol, drogas, plomo, magnesio, CO. abstinencia alcohol, barbitricos, baclofn, benzodiacepinas (alprazolam)... 7.- Tumoral 8.- Anoxia o hipoxia 9.- Anomalas cromosmicas y enfermedades familiares hereditarias 10.- Utilizacin o sobredosificacin de frmacos que disminuyen el umbral de crisis: Teofilinas, Imipenem, Elevadas dosis de Penicilina G, Quinolonas, Metronidazol, Isoniacida, Antidepresivos tricclicos (Bupropion), Litio, Clozapina, Flumacenil, Ciclosporina, Lidocana, Bupivacana o Fenotiazinas) 34 OBSERVACIN NEUROLOGA (paciente sin crisis) Pacientes que no cumplen criterios de Observacin Medicina CUARTO DE SHOCK MEDICINA INTERNA (paciente con crisis activa) TRATAMIENTO DE SOPORTE ABC Examen neurolgico Pulsioxmetro, monitorizacin cardiaca, Presin arterial Acceso venoso: analtica y glucemia capilar * ESTUDIO ETIOLGICO Analtica de sangre con hemograma, bioqumica (Na, Ca, Mg, K), etanol, txicos y niveles de frmacos antiepilpticos Es muy importante resolver la etiologa Realizar TAC craneal si: Sospecha de lesin estructural / Dficit focales Alteracin del nivel de conciencia Fiebre / Sospecha de infeccin del SNC TCE reciente Cefalea persistente / Datos de hipertensin intracraneal Antecedentes de neoplasia Paciente anticoagulado VIH/ SIDA Paciente > 40 aos PUNCIN LUMBAR si: Convulsin febril No recuperacin del nivel de conciencia Datos de infeccin, signos menngeos... El paciente debe permanecer 12 horas en Observacin desde la crisis Crisis generalizada de causa Metablica ya resuelta, que no se ha repetido en las 12 horas de Observacin: ALTA. Enviar a Neurlogo de rea
Crisis generalizada de causa no resuelta tras 12 horas en Observacin: INGRESO Crisis parcial y/o lesin estructural: Neurlogo de guardia y tratamiento antiepilptico Crisis similar a las previas en paciente epilptico conocido: Neurlogo de guardia Crisis debidas a hemorragias, hematomas, tumor cerebral, TCE: NEUROCIRUGA Crisis en el seno de ACV / patologa por alcohol / meningitis: consultar vas clnicas TRATAMIENTO DE SOPORTE: Evaluacin ABC Examen neurolgico Pulsioxmetro, monitorizacin cardiaca, Presin arterial Va area permeable con O2 al 100% Acceso venoso: analtica. Glucemia capilar* Gasometra arterial (necesidad de intubacin) OBSERVACIN MEDICINA (Paciente sin crisis) Primera crisis generalizada Crisis de causa metablica VIH * Hipoglucemia: 50 ml de glucosa al 50%. Previamente, administrar Tiamina en pacientes OH, desnutridos, vmitos previos. Vigilar posteriormente glucemia Ver algoritmo 2 de tratamiento especfico de las crisis persistentes o recidivantes CRISIS CONVULSIVAS 35 ALGORITMO 2: Tratamiento de crisis epilpticas persistentes o recidivantes STATUS EPILPTICO STATUS CONVULSIVO (> 5 minutos) STATUS NO CONVULSIVO: AVISAR NEUROLOGA DIAZEPAM o CLONAZEPAM (1-2 mg IV lento) Evidencia clase: A (DIACEPAM) C (CLONAZEPAM) Si persistencia de crisis >5 minutos: ELEGIR FENITOINA 15-20 mg/kg a 50 mg/min en bolo hasta mximo 1g + Perfusin 6 mg/kg a pasar en 24 horas (Evidencia clase A) CIDO VALPRICO 20-40 mg/Kg en bolo inicial + Perfusin a 1 mg/kg/hora Evidencia grado C Si persistencia de crisis >30 minutos: UCI (uso de varias pautas con grado de evidencia grado C) Tratamiento con FENOBARBITAL / PENTOBARBITAL / MIDAZOLAM / PROPOFOL 36 CRISIS HIPERTENSIVA: Criterio de entrada: Paciente adulto que acude a Urgencias con deteccin sintomtica o no de presin arterial sistlica (PAS) superior a 200 mmHg y/o presin arterial diastlica( PAD) superior a 120 mmHg Evaluacin inicial: Tendr como principal objetivo diferenciar la situacin clnica como Emergencia hipertensiva ( EH) o Urgencia hipertensiva (UH) en base a la presencia o no de datos clnicos de afectacin de rganos diana: sistema cardiovascular, neurolgico y/o renal. Una cifra de PA aislada no define ninguna situacin clnica
Antecedentes personales Edad Sexo Profesin y hbitos HTA previa; Tiempo de evolucin Grado de control Niveles habituales de PA Tratamiento habitual/ ACO Cumplimiento teraputico Enfermedades previas FRCV Consumo de frmacos y Cambios recientes Consumo de txicos Situacin psicosocial Crisis hipertensivas previas Alergias medicamentosas Anamnesis Cefalea Nuseas/vmitos Alteraciones visuales Mareo/Inestabilidad Vrtigo Alteraciones motoras Alteraciones sensitivas Dolor torcico Palpitaciones Disnea / ortopnea Oliguria / nicturia Hematuria Dolor abdominal Retraso menstrual Exploracin fsica Toma de PA (decbito/ ortostatismo) Fondo de ojo PVY ACP Exp. Abdominal Pulsos (presencia/ simetra) Soplos Exp. neurolgica
Pruebas complementarias ECG Hemograma BQ: glucosa, creatinina, iones SO-Sto Orina Rx Trax Opcionales Ecocardiograma Eco abdominal TAC T-A TAC craneal Datos clnicos de Alerta Disminucin/alteracin conciencia Focalidad neurolgica Edema de papila Edema de pulmn Signos de isquemia coronaria Arritmia cardiaca Masa pulstil abdominal Soplos abdominales/femorales Pulsos ausentes/asimtricos Hipoperfusin perifrica Oliguria/hematuria Anticoagulacin 37 ALGORITMO DE ACTUACIN CLNICA EN LA CRISIS HIPERTENSIVA Probable EH (EMERGENCIA HTA) Cuarto Shock Ambulantes Preferente Confirmacin PA por el mdico Falsa CH UH Tto. Proceso base ALTA Ajuste tto Valoracin clnica Anamnesis-EF Tto. Inicial Reposo Decbito Coulter/BQ Rx Trax? Persiste PA Elevada? Captopril 25 vo Persiste PA Elevada? Repetir Captopril 25 vo Persiste PA elevada? Sntomas de alarma EH? Alteracin ECG? Normales Alteradas Va venosa Monitorizacin Oxigenoterapia Comprobar PA
Ingreso en Unidad especial? S Observacin Monitorizacin Reevaluacin clnica Ajustar tto. Buen control tensional No factores de riesgo Alta Ajuste teraputico Consulta externa si procede Factores de riesgo HTA no conocida IC/EAP I. Renal Sospecha de HTA 2 Patologa asociada Ingreso Hospitalario No S No No S 15-30 60 S 60 No S S Asociar: Calcioatg Alfabloq Betabloq
Persiste PA alta? No S Consultar: Ajuste tto Paso a Obs S ALTA Ajuste tto 38 Algoritmo teraputico de la Emergencia hipertensiva / crisis hipertensiva refractaria EMERGENCIA HIPERTENSIVA ECLAMPSIA? LABETALOL O HIDRALACINA URAPIDIL / LABETALOL NITROPRUSIATO EFICAZ? S NO CONTINUAR SUSTITUIR POR UNO DE LOS SIGUIENTES LABETALOL / URAPIDIL NTG / NITROPRUSIATO EFICAZ? S NO NTG INDICADO: SCA IC-EAP LABETALOL INDICADO: ICTUS SCA DISECCIN AO
CONTRAINDICADO IC-EAP NITROPRUSIATO PRECAUCIN IRENAL HIC
CONTRAINDICADO ECLAMPSIA IAM S No 39 Anexo 5. FARMACOPEA DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA FRMACO FORMA IV COMIENZO DURACI N PREPARACIN Y DOSIS COMENTARIO LABETALOL Amp 20ml- 100mg BOLO PERFUSIN 5-10 3-6 Horas
20-80mg/10 1 amp en 100cc SG5% a 1-2mg/min-70- 140ml/h Max. 300mg SCA Diseccin Ao EH neurolgica Eclampsia Nitroglicerina Amp 5mg PERFUSIN 2 3-5 50mg en 250 cc SG5% a 10ml/h: subir de 10 en 10ml/h cada 10 SCA IC-EAP URAPIDIL Amp 50mg BOLO PERFUSIN 5 2 Horas 25mg/5X2-50mg 10-30mg/h Todas EH menos Eclampsia Nitroprusiato Amp 50mg PERFUSIN INMEDIATO 2-3 50mg en 500 ccSG5% a 0,25-10mg/Kg/min- 10-30ml/h Fotosensible Precaucin: I.Renal SCA HIC CI: eclampsia
El sndrome de deprivacin alcohlica es una complicacin mdica de la adiccin al alcohol. Es expresin clnica de la interrupcin brusca o disminucin de la ingesta de alcohol en un paciente que ha desarrollado una dependencia fsica al mismo. Tpicamente se manifiesta a las 6-24 horas desde la ltima ingesta.
Definicin: El sndrome de abstinencia es consecuencia de la reduccin o interrupcin del consumo prolongado de alcohol. Se considera que un paciente tiene sndrome de abstinencia si en horas o das tras la interrupcin del consumo de alcohol aparecen dos o mas de los siguientes sntomas: - hiperactividad autonmica: sudacin, taquicardia, HTA... - temblor de manos - insomnio - alucinaciones tactiles, auditivas o visuales transitorias - agitacin psicomotriz - nauseas o vmitos - ansiedad - crisis convulsivas Y, adems, que los sntomas no son debidos a otra enfermedad mdica o psiquitrica
Criterio de entrada en la va clnica: paciente que cumpla los criterios de sndrome de abstinencia DEPRIVACIN ALCOHLICA: DEFINICIN 41 Antecedentes personales:
Alergias farmacolgicas Edad Sexo Medicacin previa Patologa heptica Patologa cardiaca Patologa pulmonar Epilepsia previa Dosis diaria de alcohol ingerida Ultima dosis de alcohol ingerida Antecedentes de delirium tremens Exploracin fsica:
Medicacin: amantadina, anticolinrgicos, antidepresivos, antipsicticos, benzodiacepinas, betabloqueantes, cimetidina, corticoides, digoxina, insulina, analgsicos narcticos DIAGNSTICO DIFERENCIAL 43 SNDROME CLNICA Tiempo transcurrido desde la ltima ingesta DEPRIVACIN LEVE Temblor, ansiedad leve, cefalea, diaforesis, palpitaciones, anorexia, molestias gastrointestinales 6-36 horas CRISIS CONVULSIVAS Crisis generalizadas tonico- clnicas Status epilptico 6-48 horas ALUCINACIONES ALCOHLICAS Alucinaciones auditivas, visuales o tactiles 12-48 horas DELIRIUM TREMENS Delirium, taquicardia, HTA, agitacin, fiebre, diaforesis 48-96 horas TIEMPO DE APARICIN DE SNTOMAS DE DEPRIVACIN 44
Sndrome de abstinencia menor o precoz (Primeras 24-48 horas tras cese de OH)
- temblor de manos, ansiedad - hipertermia - hiperactividad autonmica (sudacin, taquicardia...) - insomnio con pesadillas - alteraciones digestivas (nauseas, vmitos...) - crisis generalizadas tnico- clnicas (en el 40% preceden al delirium tremens)
Delirium tremens (5%): inicio a los 2-4 das de abstinencia
- sndrome confusional con desorientacin, alteraciones perceptivas con ilusiones y alucinaciones (inducibles) visuales, escenogrficas, tactiles, etc... - delirios, inquietud, agitacin - clnica vegetativa importante: fiebre, sudacin profusa, taquicardia, hipertensin arterial, diaforesis... - crisis convulsivas (en este caso son marcadores de gravedad: 10-20% de mortalidad sin tratamiento) SNTOMAS 45 SNDROME DE ABSTINENCIA Paciente con crisis convulsivas CUARTO DE SHOCK (M. Interna) Va clnica crisis convulsivas Paciente sin crisis en el momento actual OBSERVACIN PA, FC, SAT O2, Temp., Glucemia capilar Valorar nivel de conciencia Exploracin fsica completa Hemograma, BQ, Coagulacin. RX trax. ECG Sndrome de abstinencia leve Tiamina: 100 mg iv antes de iniciar suero glucosado Hidratacin con sueroterapia Magnesio si hipomagnesemia: 1.5 g iv /12 horas Benzodiacepinas: diazepam 10 mg / 6 horas va oral; Lorazepam 1-2 mg / 6 horas u Cloracepato 25 mg / 8 horas en cirrosis avanzada Valorar Clormetiazol, Tiapride. VALORAR FRECUENTEMENTE ESTADO DEL PACIENTE OBSERVACIN 12 HORAS: Si no hay complicaciones ni enfermedades concomitantes: ALTA E INTERCONSULTA A PSIQUIATRA URGENTE Si enfermedades concomitantes: INGRESO EN MEDICINA INTERNA Delirium tremens Monitorizacin cardiaca, PA, Saturacin O2 continua. O2 suplementario Tiamina, Hidratacin, Magnesio si precisa... 5-10 mg de Diazepam iv, repetible a los 10 minutos si el paciente contina agitado, vigilando patrn respiratorio Si no responde: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Si buena respuesta: paciente tranquilo, alerta y fcilmente despertable: 10 mg Diazepam iv / 6 horas. Ingreso en M.I. con Diazepam iv / oral tras 12 horas en OBS. Valorar aadir Tiapride: 400-1800 mg/24 horas repartidos / 6 h Descartar infeccin SNC u otro origen, hemorragia o hematoma intracraneal, txicos, alteraciones metablicas, fallo heptico, sangrado gastrointestinal... 46 FRMACOS EN EL SNDROME DE ABSTINENCIA
BENZODIACEPINAS: Son el frmaco de eleccin en el sndrome de abstinencia alcohlica. Es mejor utilizar benzodiacepinas de vida media larga Diazepam: 10-20 mg/ 6 horas va oral durante 1-2 das segn respuesta en el sndrome de abstinencia leve 5-10 mg iv. Valorar repetir dosis de 5 mg cada 5-10 minutos segn respuesta. Posteriormente, 10 mg iv cada 4-6 horas Cloracepato o Lorazepam en pacientes hepatpatas, ya que presentan un perfil farmacocintico menos alterado en estos pacientes que el resto de las benzodiacepinas
CLOMETIAZOL: Cpsulas de 192 mg Efecto sedante y anticonvulsivante Vida media: 4 horas Dosis: 7-12 cpsulas repartidas cada 6 horas
NEUROLPTICOS: Tiapride: no se metaboliza en el hgado Poco efecto depresor del sistema respiratorio Efecto ansioltico. Disminuye la intensidad de las manifestaciones autonmicas Dosis: 400-1800 mg / da repartidos cada 4-6 horas
Otros neurolpticos no se utilizan porque disminuyen el umbral anticonvulsivante.
47 CRITERIOS DE VALORACIN POR CUIDADOS INTENSIVOS EN PACIENTES CON DEPRIVACIN ALCOHLICA
1.- Enfermedad cardiaca: IC, arritmia, isquemia miocrdica, angor, IAM reciente
10.- Necesidad de altas dosis de frmacos sedantes o perfusin iv para controlar los sntomas
11.- Status epilptico 48 Criterio de entrada: En urgencias se debe tener un alto ndice de sospecha de CAD o EHH en los siguientes casos: 1. Pacientes con shock, deshidratacin, coma, distrs respiratorio o evidencia de enfermedad aguda severa. 2. Pacientes diabticos con fiebre, disnea, dolor abdominal, nuseas/vmitos. La hipoglucemia debe considerarse en el diagnstico diferencial de todo paciente con alteracin del estado mental o signos neurolgicos focales y en pacientes alcohlicos y desnutridos.
Valoracin inicial: Ante estas situaciones, en triage o cuarto de shock, debe medirse inmediatamente la glucemia capilar (BM test) y hacer una tira reactiva de orina (Keto-Diastix) para cuerpos cetnicos: 1. BM Test Capilar y 2. Tira Reactive de Orina (Keto-Diastix o multistix) BM Test > 250 mg/dL C. Cetnico en orina + C. Cetnico en orina: /dbil + BM Test > 400 mg/dL Asumir CAD Asumir EHH Asumir Hipoglucemia BM Test s 50 mg/dL DEFINICIONES CAD EHH Hipoglucemia Glucemia >250 mg/dL pH arterial <7,3 HCO 3 <15 Moderada cetonuria o cetonemia Glucemia >600 mg/dL pH arterial >7,3 HCO 3 >15 Cetonuria o cetonemia ausente o leve Osmolalidad efectiva en suero >320 mOsm/kg H 2 O No hay una definicin universalmente aceptada, y generalmente se define por la trada de Whipple: Glucemia en plasma <50 mg/dL Sntomas compatibles con el diagnstico Resolucin de los sntomas tras la administracin de glucosa Comenzar: 1. 1000 cc SF 0,9% en 1 hr 2. Bolo de 0,15 U/kg iv (~10 U) de I. Actrapid Complicaciones de la Diabetes Mellitus 49 Historia Clnica y Exploracin Fsica CAD EHH Sntomas Curso de la enfermedad Poliuria, polidipsia, polifagia, + peso Dolor abdominal, vmitos Deshidratacin, debilidad Alteracin de la conciencia, coma
<24 hr ++ ++ ++ +
Das/semanas +++ /+ +++ +++ Signos: Ftor (aliento afrutado, acetona) Pliegue cutneo Taquicardia, hipotensin Alteracin del estado mental, shock, coma Respiracin Kussmaul
+++ ++ ++ + +++
+++ +++ +++
Anamnesis de las Posibles Causas: Dosis y tipo de tratamiento de la diabetes Transgresiones dietticas. Abuso de alcohol Ejercicio fsico o estrs Cambios o nuevos frmacos aadidos Sntomas de enfermedades intercurrentes: fiebre, dolor torcico, dolor abdominal, focalidad neurolgica, traumatismo Los ancianos tienen riesgo de EHH porque con frecuencia no reconocen los sntomas o son incapaces de tomar lquidos Pruebas de laboratorio y complementarias Las pruebas iniciales, adems de la glucemia capilar y Keto-Diastix en orina iniciales, deben incluir: Glucemia, urea, creatinina, Na, K, Cl, osmolalidad plasmtica Gasometra arterial para determinar pH y HCO 3 . Es vlida la gasometra venosa si no es necesario determinar la pO 2 (el pH venoso es 0,03 unidades menor que el arterial). Hemograma con recuento diferencial. Anlisis de orina con sedimento y cuerpos cetnicos ECG. Cultivos de sangre, orina etc. Si se sospecha infeccin. RX de trax. Calcular (Segn frmulas en anexo): Anin gap. Osmolalidad plasmtica efectiva. Concentracin de Na corregido Criterios de gravedad CAD EHH Variable Leve Moderada Grave Glucemia (mg/dL) >250 >250 >250 >600 pH arterial / venoso 7,25 7,30 7,00 - 7,24 <7,00 >7,30 HCO 3 (mEq/L) 15 - 18 10 - <15 <10 >15 Cuerpos cetnicos en orina Positivo Positivo Positivo /Leve+ Osmolalidad plasmtica efectiva (mOsm/kg) Variable Variable Variable >320 Anin gap >10 >12 >12 <12 Alteracin del sensorio Alerta Alerta/ Somnoliento Estupo/ Coma Estupor/ Coma Algunos aspectos a tener en cuenta: 1. Situaciones de CAD con glucemia menor o relativa normoglucemia: Toma suplementaria de insulina despus de la aparicin de la CAD Ingesta de alcohol. Embarazo. Ayuno 2. En la CAD, la mayora presentan leucocitosis, que es proporcional a la concentracin de C. Cetnicos y puede no implicar infeccin. 3. A pesar de los dficit de agua y electrolitos totales, la concentracin de Na +
en suero suele estar + pero puede ser normal o |. 4. La concentracin de K + en suero puede estar |. Los pacientes con K + en suero bajo-normal o bajo tienen un dficit total severo y requieren monitorizacin cardiaca y aporte de K + . 5. La presencia de estupor o coma en diabtico en ausencia de una osmolalidad efectiva muy elevada (>320 mOsm/kg) debe hacer sospechar la posibilidad de otras causas de alteracin del estado mental. 6. Amilasa suele estar | en la mayora de CAD, pero puede ser de origen extrapancretico. Si dolor abdominal, medir adems lipasa. 7. En la CAD y EHH, abrir hoja de registro de seguimiento (anexo) Tratamiento de la CAD y EHH El primer paso en estos pacientes consiste en una rpida pero cuidadosa historia y exploracin fsica que permitan determinar el grado de urgencia y prioridad de las pruebas de laboratorio para poder iniciar un tratamiento sin retraso. Para ello, se debe prestar especial atencin a: 1. Estabilidad de la vida area. 2. Estado cardiovascular y renal. 3. Estado mental. 4. Posibles fuentes de infeccin. 5. Estado de hidratacin. Registrar su incorporacin a la va clnica 50 Lquidos IV Determinar estado de hidratacin Shock Hipovolmico Hipotensin Leve Shock Cardiognico Administrar ClNa 0,9% (1,0 L/h) Medir Na srico corregido Na Na Na normal Administrar ClNa 0,45% (250-500 mL/h) segn el estado de hidratacin Cuando la glucemia sea s 250 mg/dl Cambiar a SG5% 75-125 ml/h y ClNa 0,9% 75- 125 ml/h con adecuada infusin de Insulina (0,05-0,1 U/Kg/h) para mantener la glucemia entre 150 y 200 mg/dl hasta que se alcance el control metablico (pH, anin GAP). Insulina i.v. Potasio Valorar necesidad de bicarbonato Insulina: Regular (bolo de 0,15 U/Kg) Infusin Insulina Regular (0,1 U/Kg/h IV) Administrar ClNa 0,9% (250-500 ml/h) segn el estado de hidratacin Otras Intervenciones: La monitorizacin continua del estado clnico y parmetros bioqumicos son claves en el xito del tratamiento (ver hoja de registro de seguimiento): - BM test cada hora durante el tratamiento - Glucemia, Na, K, Cl, HCO 3 , urea, creatinina, pH venoso, clculo de ANIN GAP cada 4 h hasta estabilidad del paciente. Continuar bsqueda de causas precipitantes Sondaje vesical si hay alteracin del nivel de conciencia, dudas sobre la diuresis, incapacidad de orinar o incontinencia urinaria Sonda nasogstrica si el paciente est en coma, vomita o con distensin abdominal Heparina de bajo peso molecular: en ancianos, si osmolalidad elevada o se anticipa reposo prolongado en cama Si la glucemia no disminuye en 50- 70 mg en la 1 h Doblar la infusin por hora de insulina hasta que la glucemia disminuya en 50-70 mg/dL en 1 hora Monitorizacin hemodinmica pH < 6,9 pH 6,9-7,0 pH > 7,0 No dar CO 3 HNa ALGORITMOS: TRATAMIENTO DEL PACIENTE ADULTO CON CETOACIDOSIS DIABTICA (CAD)
K <3,3 mEq/L K > 3,3 y < 5,0 mEq/L K >5,0 mEq/L Dar 30 mEq K (ClK) por hr desde un principio y hasta que el K >3,3 mEq/L No administrar K y medir K en 2 h Dar 20-30 mEq K (ClK) en cada litro de lquido IV para mantener K en 4-5 mEq/L Administrar 500 ml de CO 3 HNa 1/6 molar a 250 ml/hr Administrar 250 ml de CO 3 HNa 1/6 molar a 125 ml/hr Repetir la administracin de CO 3 HNa cada 2 h hasta pH > 7,0. Monitorizar K Criterios de Resolucin de CAD: Glucemia <200 mg/dL HCO 3 >18 mEq/L pH venoso >7,3 Anin gap calculado s14 Ubicacin y Tratamiento tras la resolucin de la CAD (anexo 3) 51 Lquidos IV Determinar estado de hidratacin Shock Hipovolmico Hipotensin Leve Shock Cardiognico Administrar ClNa 0,9% (1,0 L/h) Medir Na srico corregido Na Na Na normal Administrar ClNa 0,45% (250-500 mL/h) segn el estado de hidratacin Cuando la glucemia sea s 300 mg/dl Cambiar a SG5% 75-125 ml/h y ClNa (0,45- 0,9%) 75-125 ml/h con adecuada infusin de Insulina (0,05-0,1 U/Kg/h) para mantener la glucemia entre 250 y 300 mg/dl hasta que la osmolalidad plasmtica sea s315 mOsm/kg y el paciente est alerta. Insulina i.v. Potasio Insulina: Regular (bolo de 0,15 U/Kg) Infusin Insulina Regular (0,1 U/Kg/h IV) Administrar ClNa 0,9% (250-500 ml/h) segn el estado de hidratacin Si la glucemia no disminuye en 50- 70 mg en la 1 h Doblar la infusin por hora de insulina hasta que la glucemia disminuya en 50-70 mg/dL Monitorizacin hemodinmica K <3,3 mEq/L K > 3,3 y < 5,0 mEq/L K >5,0 mEq/L Dar 30 mEq K (ClK) por hr hasta que el K >3,3 mEq/ No administrar K y medir K en 2 h Dar 20-30 mEq K (ClK) en cada litro de lquido IV para mantener K en 4-5 mEq/L ALGORITMOS: TRATAMIENTO DEL PACIENTE ADULTO CON ESTADO HIPERGLUCMICO HIPEROSMOLAR (EHH)
Criterios de Resolucin del EHH: Osmolalidad <310 mOsm/kg Paciente alerta Otras Intervenciones: La monitorizacin continua del estado clnico y parmetros bioqumicos son claves en el xito del tratamiento (ver hoja de registro de seguimiento): - BM test cada hora durante el tratamiento - Glucemia, Na, K, Cl, HCO 3 , urea, creatinina cada 4 h hasta estabilidad del paciente. Continuar bsqueda de causas precipitantes. Sondaje vesical si hay alteracin del nivel de conciencia, dudas sobre la diuresis, incapacidad de orinar o incontinencia urinaria. Sonda nasogstrica si el paciente est en coma, vomita o con distensin abdominal. Heparina de bajo peso molecular: en ancianos, si osmolalidad elevada o se anticipa reposo prolongado en cama. Ubicacin y Tratamiento tras la resolucin del EHH (anexo 3) 52 ALGORITMOS: CAD y EHH: UBICACIN y CRITERIOS DE UVI e INGRESO
El tratamiento inicial se realiza en Observacin del servicio de urgencias. Los criterios de severidad y la respuesta al tratamiento inicial deben guiar la eleccin del lugar ms apropiado de tratamiento posterior: CAD grave con pH <7,0? Pacientes con hipotensin u oliguria refractaria a la rehidratacin inicial? Pacientes con alteracin grave del nivel de conciencia o coma y con hiperosmolaridad (osmolalidad efectiva >320 mOsm/kg)? UVI Observacin hasta resolucin de la CAD o EHH Comentar con el Adjunto en el momento de ingresar; no debera permanecer ms de 24 horas en la Urgencia sin ingreso cursado. Cursar orden de ingreso (generalmente en Endocrinologa) tras resolucin de la CAD o EHH Algunos pacientes con CAD leve con resolucin de la acidosis, que toleran alimentacin oral y no tienen evidencia de enfermedad concurrente como causante de la CAD, sino transgresin diettica o infradosificacin de insulina, pueden ser dados de alta desde el servicio de urgencias tras 24 horas de tratamiento en observacin o ingresados en la Unidad de Corta Estancia Si No 53 ALGORITMOS: TRATAMIENTO TRAS RESOLUCIN DE CAD/EHH
Nivel de conciencia? Puede comer? Continuar infusin de lquidos (SG5% en infusin continua para evitar hipoglucemias y SF en Y) y bomba de insulina, o bien insulina dentro del SG, con suplementos segn BMtest de antes de iniciar cada suero. Tambin se podra suplementar con insulina regular s.c. cada 4 horas: En el paciente adulto, puede darse en incrementos de 5 U por cada 50 mg/dl de aumento de la glucemia por encima de 150 mg/dl segn la pauta siguiente: BMtest (mg/dL) I. Regular s.c. 150 0 151-200 5 201-250 10 251-300 15 >301 20 Comenzar pauta de insulina s.c. diaria con mezcla de insulina regular e intermedia (NPH) en mltiples dosis. Debe mantenerse la infusin i.v. de insulina 1 2 horas despus de iniciar insulina s.c. y comer para mantener adecuados niveles de insulina en plasma y evitar recurrencia de CAD En pacientes con diabetes conocida puede iniciarse insulina a la dosis que reciban antes de desarrollar CAD o EHH En pacientes con nuevo diagnstico de diabetes las necesidades iniciales diarias de insulina totales suelen ser 0,5 - 0,7 U/kg/da (accin corta y accin intermedia) y repartidas en mnimo de dos inyecciones diarias Una pauta de insulina s.c. inicial de 2 veces al da puede ser la siguiente: - Administrar 2/3 de la total diaria antes de desayuno. De esta dosis: 2/3 NPH + 1/3 regular - Administrar 1/3 de la total diaria (calculada) antes de la cena. De esta dosis: NPH + regular - Suplir con insulina regular antes de cada comida segn pauta: | En 1 U insulina regular por cada 50 mg/dL por encima de 150 mg/dL + dosis previa de insulina regular en 2 U si glucemia <80 mg/dL + dosis previa de insulina regular en 4 U si la glucemia <40 mg/dL Bajo nivel de conciencia No puede comer Buen nivel de conciencia S puede comer Gua para el clculo de requerimientos calricos Adulto fsicamente activo: 31 35 kcal/kg peso ideal Adulto moderadamente activo: 26 31 kcal/kg peso ideal Adulto sedentario: 22 26 kcal/kg peso ideal Adulto sedentario >55 aos, obeso y/o inactivo: 22 kcal/kg peso ideal 54 ALGORITMOS: HIPOGLUCEMIA Sntomas / Signos Neurognicos o Simpaticomimticos Neuroglucopnicos Sudoracin Hambre Hormigueos Temblor Palpitaciones Nerviosismo / Ansiedad Calor Debilidad / Cansancio Confusin Somnolencia Mareo Dificultad en el habla Visin borrosa Alteracin de la conducta Convulsiones Coma / Muerte Anamnesis de las Posibles Causas: Sepsis Medicacin / Txico: Insulina. Antidiabtico oral (ADO). Alcohol. Salicilatos. Barbitricos. |-bloquenates. Endocrinopatas: Hipotiroidismo. Insuficiencia adrenal. Insulinoma. Malnutricin. Ayuno. Intento suicida. 1. Confirmar diagnstico con BMtest (<50 mg/dL) 2. En la medida de lo posible, inmediatamente antes de iniciar glucosa iv, mandar sangre al laboratorio para confirmacin Tratamiento Paciente inconsciente: 50 ml SG 50% (1 GLUCOSMON) va i.v. en bolo. Despus SG 5-10% (unos 100 mL/hr) para mantener glucemia >100 mg/dL Medir glucemia capilar cada 30 min. en las primeras 2 hr, luego horaria El glucagn (1 mg. i.m.) puede estar indicado en diabticos, si no es posible el acceso i.v. La respuesta es ms lenta y no es til en alcohlicos o en ancianos con deplecin de los depsitos de glucgeno Intentar va oral en cuanto sea posible Paciente consciente: Intentar manejar siempre por va oral. Dar un total de 300 gr (1200 cal) de carbohidratos oralmente en forma de leche, zumos, bebidas carbonatadas. Mezclar hidratos de carbono de absorcin rpida (10-15 gr) y de absorcin lenta (20 gr): - Absorcin rpida: 1 sobre de azcar 2 cucharadas de miel - Absorcin lenta: 1 vaso de leche + 2 galletas 1-2 piezas de fruta Medir la glucemia capilar horaria Algunas Situaciones Especficas: Hiperglucemia persistente indica que la infusin de glucosa puede + suspenderse La no-respuesta a glucosa parenteral debe hacer pensar en otras causas de hipoglucemia En sospecha de alcoholismo y desnutricin, administrar 100 mg i.m. o i.v. de tiamina Considerar esteroides en la hipoglucemia resistente a glucosa i.v. o en la asociada con insuficiencia adrenal (100 a 200 mg. Hidrocortisona i.v) Por norma general, los pacientes pueden ser dados de alta. El tiempo de estancia en urgencias y la decisin de alta va a depender de una serie de factores, como: El estado mental del paciente durante su observacin en urgencias Resultados de las determinaciones seriadas de la glucemia Rapidez de la respuesta al tratamiento Necesidad de tratamiento adicional requerido Causa de la hipoglucemia; mayor tiempo de observacin (12-24h) por antidiabticos orales o por insulina glargina (Lantus). Si se prev mayor tiempo de observacin, ingreso en UCE. Posibilidad de ingesta oral Comorbilidad y apoyo socio-familiar y problemas psiquitricos 55 ANEXO 1. FRMULAS A CALCULAR y VARIACIONES CIDO-BASE EN LA CAD
Anin gap [Na (Cl + HCO 3 )] Normal = 12 2 mEq/L Cambio en el anin gap (A anin gap) [anin gap paciente 8] Na corregido (mEq/L) Na medido + 1,6 x [(glucemia 100)/100] Osmolalidad Plasmtica Efectiva (mOsm/kg H 2 O) 2 x Na medido + glucemia/18 Normal = 285 5 Estados de CAD con variacin del equilibrio cido-Base 1. Compensacin primaria normal en la acidosis metablica: - pCO 2 = (1,5 x HCO 3 ) + 8 - pCO 2 + 1,25 por cada mEq que + HCO 3
En CAD no complicada, la respuesta respiratoria puede: - + pCO 2 hasta 10 mmHg - + HCO 3 hasta 5 mEq/L 2. Coexistencia de otras anomalas cido-base que pueden confundir el diagnstico de CAD: Si existe una + ms severa del HCO 3 o una + menor que la ptima de la pCO 2 indica una alteracin cido-base coexistente o mixta: - Alcalosis metablica (vmitos, diurticos): cambios opuestos en el pH con apariencia de acidosis leve, cuando en realidad se trata de una acidosis severa - Alcalosis respiratoria: fiebre, infeccin, spsis - Insuficiencia respiratoria crnica: tiende a minimizar la + HCO 3 mientras que intensifica la acidosis Cambio en el HCO 3 (A HCO 3 ) 24 mEq/L HCO 3 medido Tipos de Acidosis Metablica (relacionando el Aanin gap con el AHCO 3 ) Acidosis con | anin gap = Aanin gap / AHCO 3 >0,8 Acidosis sin | anin gap (acidosis hiperclormica) = Aanin gap / AHCO3 < 0,4 Acidosis mixta = Aanin gap / AHCO 3 = 0,4-0,8 56 Antecedentes Personales Tiempo de evolucin Antecedentes mdicos (EPOC, asma, ICC, neoplasias, cardiopata isqumica..) FRCV Episodios previos Tratamiento habitual y frmacos recientemente introducidos Hbitos txicos Edad
Sntomas Grado de disnea Presentacin (sbita o progresiva) Acompaado de dolor torcico y caractersticas (pleurtico, isqumico, mecnico) Clnica infecciosa (tos, fiebre, expectoracin) Clnica de ICC (ortopnea, DPN, edemas) Existencia de traumatismo previo. Bradipnea, alteraciones de SNC. Expectoracin: purulenta (infeccin), rosada (ICC), perlada (asma), hemtica (TEP, tumores, tbc..) Alteracin neuropsiquitica: cefalea, ansiedad, .. Exploracin general FR y AP FC y AC Saturacin, TA y T Nivel de conciencia Color piel y mucosas Inspeccin Ingurgitacin yugular Tiraje supraclavicular Cianosis Enfisema subcutneo Heridas abiertas Estridor
Exploracin Torcica Crepitacin Zonas de hipoventilacin A/P (crepitantes, murmullo disminuido, matidez..) A/C (soplos, arrtimia, taqui- bradicardia) Deformidades y /o inestabilidad torcica
La historia hace persar que tiene..? Neumona TEP Neumotorax espontneo Crisis asmtica Aspiracin de cuerpo extrao Disnea cardiaca (ICC) Equivalente anginoso Reagudizacin EPOC Enfermedad pulmonar intersticial Deformidad torcica Otras:anemia, hipertiroidismo Disnea psicgena ACIDOSIS METABOLICA Sntomas y signos de alerta Frecuencia respiratoria >30 o frecuencia cardiaca > 125 Deterioro del nivel de conciencia Signos de hipoperfusin Asociado a hipoTA o congestin yugular intensa Silencio auscultatorio Saturacin < 90% con O2 PH < 7,25 P02 < 60 mmHg en IRA y P02 < 50 mmHg en IRC agudizada Signos de sepsis Disociacin toracoabdominal Disnea intensa grado IV Criterios de ventilacin mecnica
Criterio de entrada: DISNEA AGUDA. Es decir, de instauracin reciente que requiere diagnstico rpido. Sensacin subjetiva de falta de aire o de una respiracin anormal. Agudizacin de disnea crnica, el 75% de los pacientes presentarn diagnstico previo de asma bronquial, EPOC, enfermedad intersticial pulmonar o cardiopata. Valoracin inicial: Antes de la valoracin sistemtica detenida realizaremos: Toma de PA, FC, FR y saturacin. Estimacin de gravedad subjetiva. Observar respiracin, alteraciones del nivel de conciencia o signos de mala perfusin perifrica. Registrar su incorporacin a la va clnica Necesidad de ventilacin mecnica?
57 Disnea aguda Bajo nivel de conciencia HipoTA/Shock Taquipnea intensa Saturacin < 80% Estridor, tiraje supraclavicular Cuarto de Shock Resucitacin (va venosa y O2) Gases arteriales ECG, monitorizacin y pulsioxmetro Valorar necesidad ventilacin mecnica: . Apnea . Escala Glasgow <8 . Agotamiento fsico, trabajo respiratorio . Respiracin catica o irregular . P02 < 50-60 mmHg con 02 al 50% y/o PC02 > 50 mmHg y Ph < 7,2 en IRC . Sa02 <90% con 02 al 50% en IRA Capaz de deambular? No Si Observacin Saturacin mayor 98% A/P y A/C sin alteraciones Joven No patologa de base Perfil psicgeno Box rpido Disnea psicgena? EF Normal Glucosa Tto ansioltico Alta si mejora No criterios box rpido: AMBULANTES Preferente (nivel II) <15 minutos No preferente (nivel III) < 60 minutos Evaluar sntomas /signos de alerta / Avisad residente mayor / adjunto A/P de cardiopata Crisis HTA Dolor torcico ECG de 12 derivaciones
ANAMNESIS Y EXPLORACIN Hemograma, GAB, Bioqumica Rx de torax Oxigenoterapia, si sat.< 95%
Joven sin A/P Dolor pleurtico NEUMOTORAX? TEP?:Dolor, Taquicardia, taquipnea, FR enfermedad tromboemblica Estridor, tiraje Aspiracin Tumores, masas Obstruccin va area? Heimlich IC a ORL A/P Sibilancias y roncus EPOC o Asma previo REAGUDIZACIN? Leucocitosis, neutrofilia Dolor pleurtico, tos, fiebre expectoracin, NEUMONIA? Inf. no consolidante? EF: Crepitantes, edemas Ortopnea, oliguria... A/P Cardiopata ICC? Equivalente anginoso en anciano? EF sin alteraciones No insuficiencia respiratoria Resultados normales ALTA, tras valorar criterios de Wells para TEP Valorar derivacin a consultas Otras causas:Tirotoxicosis, anemia Deformidad esquelticas Acidosis metablica, sepsis Observacin / UCI 58 Antecedentes Personales Medicacin Antecedentes quirrgicos Alimentos ingeridos Episodios similares Hbitos txicos Actividad laboral Fecha ltima regla Hbitos sexuales Anteced. cardiolgicos HTA Diabetes Otros
Sntomas Localizacin Presentacin (sbito o solapado) Duracin prolongada (> 6 horas) Evolucin (clico, estable, discontnuo) Intensidad (graduar de 1 a 10) Factores que lo modifican Sntomas acompaantes: Digestivos Urolgicos Ginecolgicos Respiratorios Cardiolgico Osteomusculares
Exploracin general FR y AP FC y AC Pulsos Nivel de consciencia Color piel y mucosas Inspeccin abdomen Lesiones cutneas Cicatrices previas Distensin Peristaltismo Hernias, Eventraciones Heridas Hematomas Circ. colateral
Exploracin abdominal Soplos, lucha o siliencio Defensa local o difusa Masas Visceromegalias Blumberg Masa pulstil Globo vesical Percusin abdominal Tacto rectal (si procede)
La historia sugiere. ..? Aneurisma abdominal Rotura esplnica IAM Embarazo ectpico Perforacin vscera hueca Obstruccin intestinal Hernia incarcerada Peritonitis Isquemia mesentrica Pancreatitis aguda Criterios de gravedad Frec. respiratoria <10 >30 Asimetra de pulsos perif. Disminucin del nivel de conciencia Signos de hipoperfusin Cicatrices de ciruga abd. Distensin Hernias o eventraciones Heridas o hematomas Signos de sepsis Ruidos de lucha o silencio Masa pulstil Duracin de ms de 6 h Asociacin a F Auricular Patologa cardiovascular Comienzo muy agudo Dolor intenso (>6) Dolor que precede al vmito Dolor que aumenta con el movimiento Defensa
Criterio de entrada: DOLOR ABDOMINAL AGUDO. Es decir, de instauracin reciente que requiere diagnstico rpido y preciso ante la posibilidad de que requiera tratamiento mdico o quirrgico urgente. Valoracin inicial: Antes de la valoracin sistemtica detenida realizaremos: Toma de PA y FC. Estimacin de gravedad subjetiva. Observar respiracin, alteracin del sensorio o hipoperfusin perifrica. Registrar su incorporacin a la va clnica Si el enfermo no tiene alteracin hemodinmica o respiratoria ni impresiona de gravedad, ni tiene ninguno de los criterios de gravedad citados, ni la historia clnica hace pensar en alguno de los diagnsticos de riesgo listados, se considerar que probablemente sufre gastroenteritis, dismenorrea, dispepsia o algn otro diagnstico de patologa menos urgente. Puede ser dado de alta sin pruebas complementarias, salvo que las requiera por otro motivo de consulta. Esta alta debe ser firmada por un adjunto. Considerar tratamiento sintomtico. Recomendar reevaluacin si los sntomas continan o recidivan. 59 Dolor abdominal agudo que no tiene criterios de alta sin pruebas complementarias Shock? Resucitacin (2 vas venosas, cristaloides y oxgeno) y tras estabilizacin: Considerar prueba de imagen inmediata Historia Clnica y Exploracin Dolor abdominal alto o irradiado a brazo o a mandbula o en paciente con antecedentes de cardiopata isqumica o asociado a crisis hipertensiva: ECG de 12 derivaciones y Troponina T Comienzo rpido Dolor que precede al vmito Antecedentes de ciruga abdominal Aumento del dolor con movimiento Defensa o sensibilidad local o general Comienzo insidioso Vmitos que preceden al dolor Antecedentes de episodios similares Ausencia de sensibilidad local o general Hemograma, Bioqumica, Coagulacin, Sedimento Radiografa de trax Radiografa de abdomen Posible abdomen no quirrgico, especialmente si el enfermo est con buen estado general Posible abdomen quirrgico Asas dilatadas con niveles. Posible oclusin intestinal Hiperamilasemia Si el estado general es bueno: Digestivo Si el estado general es malo: TC abdominal (puede tratarse de isquemia mesentrica). Valorar Ecografa si hay dudas en la va biliar
Neumoperitoneo Perforacin visceral Iniciar antibiticos (Imipenem o PIP-TAZ) y planear ciruga Fiebre Leucocitosis o Dolor localizado Decidir si Eco o TC Apendicitis (valorar ciruga sin imagen) Colecistitis Diverticulitis Isquemia mesentrica Hidropionefrosis Algunas posibilidades Gastroenteritis aguda Clico biliar lcera gastroduodenal Clico renal
No hay razones que justifiquen la ausencia de administracin precoz de la analgesia precisa en casos de dolor abdominal, independientemente de que se haya llegado o no al diagnstico o a la decisin teraputica definitiva. 60 Valorar posibles etiologas Dolor torcico grave: SCA con elevacin de ST SCA sin elevacin de ST Dolor isqumico secundario Sndrome artico agudo TEP Neumotrax Rotura esofgica Dolor torcico especfico Pericarditis Neumona Derrame pleural Neoplasia Herpes zster Patologa digestiva (ulcus, pancreatitis, colecistitis, hernia de hiato, espasmo esofgico) Dolor torcico banal Pleurodinia Osteomuscular Psicgeno DOLOR TORCICO: Criterio de entrada: Dolor localizado entre el diafragma y la base del cuello, no traumtico. Requiere un diagnstico rpido y preciso para identificar algunas causas que requieren medidas teraputicas urgentes Valoracin inicial: Antes de la valoracin sistemtica detenida se debe estimar la gravedad subjetiva as como datos de FC, TA, insuficiencia respiratoria, alteraciones del sensorio o mala perfusin perifrica. Junto a realizacin inmediata de ECG de 12 derivaciones. Registrar su incorporacin a la va clnica. Realizar el ECG en menos de 5 minutos desde su registro en Urgencias y valorar por personal cualificado dicho ECG antes de 10 mintuos. Esto nos ayudar a identificar los dolores torcicos potencialmente graves, por hallazgos (SCA con elevacin de ST) o ausencia de stos, junto a la valoracin clnica. Exploracin Inspeccin (lesiones cutneas, signos trabajo respiratorio...) FR, FC, TA, T AC (tonos, soplos, roces) AP (MV, ruidos patolgicos) Nivel de conciencia, coloracin Pulsos perifricos, signos TVP Valoracin abdominal Anamnesis Inicio Desencadenantes Localizacin Irradiacin Calidad Intensidad Duracin Agravantes Atenuantes Acompaantes(vegetativos , disnea, fiebre, digestivos) Antecedentes Personales FRCV Factores de hipercoagulabilidad Cardiopata isqumica Cardiolgicos Hbitos txicos Frmacos Antecedentes Familiares Cardiopata isqumica
Clasificacin ECG INDISPENSABLE DOLOR TIPO 1: ascenso de ST o BRIHH DOLOR TIPO 2: onda T negativa/descenso ST DOLOR TIPO 3: normal o alt. inespecficas DOLOR TIPO 4: normal o alt. inespecficas 61 DOLOR TORCICO ECG ST elevado / BRIHH C. Shock IC inmediata Cardiologa Dolor tipo 1 ST descendido T negativa Algoritmo 2 Dolor Tipo 2 ECG Normal Alt. No significativas Ambulantes Dolor tipo 3 Dolor tpico Isqumico Dolor que puede sugerir un origen isqumico < 60 > 60 IC Cardiologa Otro diagnstico Dolor tipo 4 Unidad de Dolor Torcico U.D.T. Observacin Seriar ECG / troponina Otro diagnstico Dolor tipo 4 Algoritmo 3 Algoritmo 1: Orientacin - + Hacer antes de 5 + valorar antes de 10 No elevacin ST / No BCRIHH 62 3 SCA tpico ECG con + ST / T DT dudoso con ECG normal o no dg 2 UDT ? Sospecha media alto RCV Cardiologa preferente Baja sospecha AMB / Med Evaluacin integral AMB / Med Con dolor presente Sin dolor Cardiologa urgente Cardiologa semiurgente C. Shock Manejo en Urgencias del dolor tipo 2 y del tipo 3 sugestivo de isqumico Algoritmo 2 ECG normal ECG con ST / T Tratar el dolor y documentar cambios ECG 63 Algoritmo 3 Dolor tipo 4 Inestabilidad hemodinmica Alteracin sensorio Mala perfusin Insuficiencia Respiratoria SI NO BEG Ambulantes MEG Observacin C.Shock H clnica ECG TEP SAA Neumotrax Rotura Esofgica Neumona grave Rx / TAC inmediatos Inestable Diagnstico Estable No diagnstico U.C.I. CCV/CVP Ciruga General Perfil Mecnico Rx Analgesia y alta Si fracturas: Ciruga general Perfil Pericrdico Rx Bq, Hemog.
Va clnica pericarditis aguda Perfil Pleurtico Rx, GAB,Hemog Dmero D, Bq Protocolo TEP Protocolo Neumona Neumotrax: Ciruga Protocolo Derrame pleural Pleurodinia: tto base, analgesia y alta Perfil Diseccin Ao TAC CCV/CVP Perfil Digestivo Hemog, Bq, Rx Tto sintomtico y base Alta o IC Ciruga/Digestivo Indeterminado Rx, GAB, Hemog. Bq, Dmero D Diagnstico o Inclusin otro perfil Indeterminado Seriar Troponinas y ECG Observacin - + Alta Cardiologa BEG/MEG: Buen/ Mal estado general Rx: radiologa simple Bq: bioqumica GAB: gasometra SAA: S.Artico Agudo Neoformacin: ingreso/consulta TEP: tromboembolismo IC:interconsulta 64 Antecedentes Personales Tabaquismo, alcoholismo Exposicin laboral a polvos, sustancias qumicas, polucin ambiental. Tratamiento habitual Ingresos previos Estado clnico y GAB al alta Grado de gravedad Comorbilidad Sntomas Disnea (Diferenciar la disnea de origen respiratorio de la de origen cardaco). Tos (cambios en el ritmo habitual) Expectoracin (cambios en cantidad, color, aspecto, dificultad) Dolor torcico, hemoptisis, fiebre, palpitaciones, cefalea, sudoracin, desorientacin, somnolencia, trastornos de conducta, convulsiones Exploracin fsica completa Estado general, nivel de conciencia, coloracin de la piel (la cianosis puede ser difcil de constatar si hay poliglobulia o anemia; debe buscarse en mucosa labial y lecho ungueal), hidratacin y perfusin. Frecuencia Respiratoria. FC. TA. Temp. Auscultacin pulmonar: suele haber roncus y/o sibilantes. Palpacin abdominal. Examen de miembros, especialmente MMII (edemas). Atencin a los signos clnicos de insuficiencia respiratoria: - De tipo respiratorio: taquipnea, tiraje supraclavicular, supraesternal y/o intercostal y disnea que incapacita para hablar, con uso de musculatura accesoria. - De tipo cardiocirculatorio: tanto de fallo ventricular derecho (edemas maleolares, ingurgitacin yugular, hepatomegalia) como izquierdo (palidez, sudoracin, frialdad, hipotensin).
Criterios de gravedad Criterios clnicos: Taquipnea mayor de 30 rpm. Incoordinacin respiratoria toracoabdominal. Incapacidad para toser o hablar. Signos de bajo gasto cardaco: sudoracin, frialdad, palidez, hipotensin o alteraciones de conciencia. Criterios gasomtricos: - PaO2 / FiO2 < 200 - pH < 7.20-7.25
EXACERBACIN EPOC : MANEJO EN URGENCIAS Recurdese que existe un excelente Protocolo de actuacin ante el paciente con EPOC elaborado por profesionales del hospital, Atencin Primaria y Hospital Virgen de la Torre que se puede consultar en Intranet Criterio de entrada: Disnea en paciente EPOC ya conocido (el diagnstico es espiromtrico, descenso de flujos espiromtricos que no cambia durante meses). En ausencia de diagnstico previo debe sospecharse en presencia de alguno de los siguientes sntomas: tos y/o expectoracin, generalmente de larga evolucin o disnea de esfuerzo lentamente progresiva, habitualmente, con antecedentes de tabaquismo La agudizacin de EPOC es el empeoramiento de curso rpido (horas o das) de la situacin clnica basal de un paciente previamente diagnosticado. Diferenciar tipo respiratorio (disnea que incapacita para hablar, con uso de musculatura accesoria, taquipnea, tiraje supraclavicular, supraesternal, intercostal) de tipo cardiocirculatorio (tanto de fallo ventricular derecho, edemas maleolares, ingurgitacin yugular, hepatomegalia, como izquierdo, palidez, sudoracin, frialdad, hipotensin).
65 Signos clnicos de gravedad? Cianosis Taquipnea, ms de 30 rpm Uso de msculos auxiliares Respiracin paradjica. Inestabilidad hemodinmica Alteracin del nivel de conciencia Sat. O2 < 80%
Monitorizar SaO2. Tratamiento inmediato Oxigenoterapia para mantener SaO2 > 90%. Broncodilatadores inh y corticoides iv. Historia (Reflejar estado basal, grado de disnea, ingresos ao previo, O2 domiciliario, progresin) Exploracin Analtica RX trax Gasometra ECG Diagnstico etiolgico de la agudizacin CRITERIOS DE VMNI Criterios de inclusin: al menos dos de los siguientes criterios a pesar de tratamiento farmacolgico intensivo. Taquipnea superior a 25 r.p.m Disnea con utilizacin de msculos accesorios. Hipercapnia con pH < 7,30-7,35 Criterios de exclusin: Deterioro de conciencia. Falta de colaboracin. Traumatismo y/ ciruga facial o gastroesofgica reciente. Riesgo de aspiracin. Obesidad extrema. Deterioro hemodinmico. Parada respiratoria.
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI Disnea grave con signos de fracaso muscular Shock, EAP, alteracin metablica, sepsis, TEP masivo, barotrauma, derrame pleural masivo Deterioro marcado del estado de conciencia. Insuficiencia respiratoria grave con PaO2 < de 50 mmHg y/ PaCO2 >60 mmHg y/ pH < 7,25, pese a tratamiento oxigenoterpico correcto y (si existe) posibilidad VMNI (ver tabla debajo)
CUARTO DE SHOCK NO CRITERIOS DE INGRESO Signos clnicos de gravedad. Insuficiencia respiratoria inexistente previamente. Deterioro gasomtrico sobre estado previo Pacientes con comorbilidad no controlada (neumona, neumotrax, ICC, diabetes) Pacientes que tras tratamiento intensivo persisten muy sintomticos o se observa deterioro gasomtrico. Pacientes en los que la situacin socio-familiar imposibilita el cumplimiento del tratamiento. Debe subir a la planta en situacin estable
CRITERIOS DE ALTA Situacin clnica y gases arteriales/oximetra prximos a los basales. No requerir tratamiento con beta-2 agonistas de accin corta con una frecuencia superior a 4 horas. Poder comer, deambular y calidad de sueo sin interferencia por disnea Capacidad del paciente y sus cuidadores de entender el tratamiento Haber hecho los arreglos necesarios para el cuidado y seguimiento del paciente (aprovisionamiento de oxgeno, aerosolterapia, conocimiento tcnica inhalatoria). Revisin por MAP en menos de 72 horas. Revisin O2 domiciliario en 2 meses DISNEA en EPOC Valoracin antes de 5 Ambulantes en silla de ruedas (<15min) Observacin si no deambula (<15min) Informacin familia Evaluar periodicamente FC, FR, T, SaO2, PA Mantener 12 h en observacin si no est clara la indicacin de ingreso/alta
66 Criterio de entrada: Paciente con HEMOPTISIS, es decir expulsin de sangre por la boca mediante la tos, lo que implica origen traqueobronquial. Se clasifica en masiva ( >600 cc en 24 h > 100 ml /h) y no masiva si la cuanta es inferior a estas cifras, pudiendo subdividirse en leve (< 30 ml/ 24 h), moderada (30-150 ml/ 24 h) o grave (>150 ml/24 h con repercusin hemodinmica). Valoracion inicial: Imprescindible control de constantes, pulsioximetra, determinar si hay insuficiencia respiratoria o hipovolemia. Valorar cuanta aproximada del sangrado. Registrar su incorporacin a la va clnica. Antecedentes personales Antecedentes mdicos Cirugas previas Historia neumolgica Episodios previos similares Hbitos txicos: tabaquismo Riesgo de tuberculosis Traumatismos Inhalacin de cuerpo extrao Medicacin previa (acenocumarol, AAS) Exposicin a txicos Sntomas Cuanta y aspecto del sangrado Tos / nauseas Presentacin sbita o recurrente Duracin del sangrado Fiebre, infeccin Dolor torcico Disnea Epistaxis Sntomas digestivos Sntomas generales Exploracin general Nivel de conciencia Estado general P. arterial, temperatura, frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Palidez, cianosis Telangiectasias mucocutaneas; rash ORL Auscultacin pulmonar y cardiaca Signos de TVP en MMII Resto exploracin por aparatos Criterios de gravedad Hemoptisis masiva Repercusin hemodinmica Anemizacin Insuficiencia respiratoria aguda o mala reserva respiratoria previa. Sospecha o diagnstico de neoplasia Coagulopata o ACO Gravedad enfermedades previas. La hemoptisis masiva tiene una mortalidad >40%. La hemoptisis grave precisa observacin para descartar evolucin hacia masiva. Muy importante diagnostico diferencial con sangrados de origen ORL o digestivo ( ver anexo II). La causa mas frecuente en nuestro medio es la EPOC y las bronquiectasias. 67 HEMOPTISIS No masiva Masiva / grave Leve Moderada o no autonoma Analtica, GAB Va perifrica RX trax, ECG Sto. orina leve moderada Pruebas normales: alta y estudio consultas Pruebas anormales: valorar observacin / ingreso Observacin 12-24 h. Alta. Estudio en consultas Indicios de gravedad: ingreso AMB OBS Inestable Estable C. Shock Observacin UVI Fibrobroncoscopia (flexible, de inicio) Arteriografia pulmonar (TEP, malformacin) o bronquial Embolizacin TC, si an no tenemos diagnstico Ciruga O2. Va area. Decbito lateral, lado afecto abajo Monitor y pulsioxmetro Analtica: GAB, hemograma, bioqumica, coagulacin. Pruebas cruzadas RX trax ECG Sedimento orina Pruebas y tto. dirigidos a etiologa (BAAR esputo) Valorar broncoscopia precoz (12-24h) TC (de segunda lnea) Ingreso Descartar falsa hemoptisis 68 ANEXO I - CAUSAS DE HEMOPTISIS
1.- INFECCIONES -bronquitis aguda y crnica. -bronquiectasias. -neumona. -absceso pulmonar. -tuberculosis pulmonar. -hidatidosis, micetoma, aspergiloma. 2.- NEOPLASIAS -carcinoma epidermoide ( 52%), adenocarcinoma (12%) y carcinoma de clulas pequeas (20%). 3.- ALTERACIONES CARDIOVASCULARES -tromboembolismo pulmonar. -estenosis mitral. -insuficiencia ventricular izquierda. -fstula arteriovenosa pulmonar. -aneurisma artico. -hipertensin pulmonar. -telangiectasias bronquiales / varices venosas bronquiales. -cardiopatas congnitas. 4.- ALTERACIONES HEMATOLGICAS -Coagulopatas / CID. -sobredosificacin de dicumarnicos. -trombopenia. 5.- ALTERACIONES INMUNOLGICAS, VASCULITIS -enfermedad de Chrg-Strauss / LES. -hemorragia alveolar ( Wegener, Goodpasture). -Schnlein-Henoch. 6.- OTRAS -traumatismos. -cuerpo extrao. -yatrognicas ( broncoscopia, cateterismo...). -drogas inhaladas (cocana). -anomalas congnitas. 7.- IDIOPATICA (10-15%) 69 hemoptisis hematemesis Precedido de tos? s no Precedido de nauseas? no s Color Rojizo, espumoso Rojo-negro. No espuma pH bsico cido Disnea s no Antecedentes Enfermedad pulmonar Enfermedad digestiva Sntomas acompaantes Fiebre, dolor torcico Pirosis, melenas ANEXO II. Diagnstico diferencial 70 Anexo 3. Algoritmo manejo hemoptisis masiva segn Thorax 2003. 71 Criterio de entrada: Toda prdida de sangre procedente del apto digestivo, que se manifieste como hematemesis, melenas o hematoquecia. Valoracin inicial: en todo paciente con sospecha de hemorragia digestiva hay que valorar inicialmente TA, FC, nivel de consciencia y perfusin perifrica. Antecedentes personales Ingesta de medicacin gastroerosiva (AINEs, corticoides) Resto de medicacin (anticoagulantes orales, etc) Ingesta de txicos (alcohol, casticos) Ingestin de alimentos y/o frmacos que puedan ocasionar pseudomelenas. Hepatopata conocida o sospechada Episodios previos de hemorragia Enfermedades concomitantes Antecedentes quirrgicos. Exploracin general Nivel de consciencia Constantes: TA, FC y FR Coloracin cutneo-mucosa Estigmas de hepatopata Exploracin abdominal Tacto rectal Resto de exploracin por aparatos Estimacin de las prdidas (ver tabla 1) Sntomas Tiempo transcurrido desde el inicio Forma de presentacin: hematemesis, melenas, hematoquecia. Presencia de cortejo vegetativo Sntomas acompaantes: epigastralgia, pirosis, dolor abdominal, anorexia, prdida de peso, dolor torcico, disnea Valorar hemoptisis, epistaxis o falsas melenas leve moderada grave masiva volemia
500 ml 10%
500- 1000ml 10-20%
1000- 1750ml 20-35%
>1750ml >35%
TA
normal
>100mmH g
<100mmH g
<60- 80mmHg
FC
normal
<100lpm
>100- 120lpm
>120lpm
clnica Inquietud leve
Ligera frialdad Ansiedad mod
Sudoraci n Oliguria Confusin Palidez Anuria Estupor
Tabla 1: Valoracin de la gravedad; shock hipovolmico. Definiciones
Hematemesis: vmitos de sangre fresca o restos hemticos digeridos (en posos de caf)
Melenas: heces negras, brillantes, pegajosas y malolientes. Sangrado lento que requiere que la sangre permanezca en el tubo digestivo al menos ocho horas.
Hematoquecia: heces sanguinolentas. Sugiere trnsito rpido y prdidas importantes. Hemorragia digestiva alta 72 Hemorragia digestiva alta Estabilizacin: 2 vas perifricas de grueso calibre Reposicin de fluidos: Suero salino, expansores del plasma, Oxgeno, IOT (valorar), sonda vesical. Endoscopia Evaluar gravedad: ndice de Rockall (anexo 1) Estigmas de sangrado No estigmas Observacin Tto endoscpico Bajo nivel de consciencia Hipotensin/ shock CUARTO DE SHOCK Estabilidad hemodinmica (gravedad leve-moderada) OBSERVACION Anamnesis y exploracin Hemograma, bioqumica, coagulacin Considerar pruebas cruzadas Sonda nasogstrica: NO Valoracin por Digestivo TA, FC, nivel de consciencia Valoracin de la volemia (ver tabla) Avisar Digestivo Ingreso en U.sangrantes Sospecha de hemorragia por varices? Somatostatina iv: Bolo inicial: 0,25 mg Perfusin: 3 mg en 250cc / 12 h Tto endoscpico Sangrado objetivado Tacto rectal positivo Alta sospecha de HDA: anemizacin, urea >2 veces valor normal urea/Cr>100 SI NO No se objetiva sangrado Tacto rectal negativo No anemia Urea normal No ortostatismo ni taquicardia ni hipotensin Alta Repetir hemograma a las 6-8 horas Si Rockall es de bajo riesgo: Considerar 73 74 ANTECEDENTES PERSONALES Marcadores de riesgo para enfermedad coronaria: Sexo Edad (>55 aos en varones y postmenopausia en mujeres) Historia familiar Factores de riesgo: Tabaquismo Dislipemia Hipertensin Diabetes Sedentarismo, obesidad Alcohol, cocaina Episodios previos de isquemia Medicacin Eexisten contraindicaciones para la fibrinolisis
SINTOMAS: Localizacin y cualidades Presentacin (sbito/prolongado) Duracin (IAM >30 min) Desencadenante Factores que lo modifican Sntomas vegetativos Formas de presentacin atpica (frecuentes en ancianos, diabticos y en mujeres): Disnea, dolor abdominal o epigstrico, sntomas vegetativos, arritmias, sncope, muerte sbita.
EXPLORACION FISICA INICIAL: Breve y dirigida: A,B,C (Va area, ventilacin, circulacin) Signos vitales y exploracin general Presencia de ingurgitacin yugular Auscultacin pulmonar Crepitantes? Auscultacin cardiaca: Soplos/galope? Presencia o ausencia de pulsos Presencia o ausencia de hipoperfusin perifrica (palidez, frialdad, relleno capilar disminuido, etc)
Infarto agudo de miocardio (Sndromes coronarios agudos) Va clnica resumida. Servicio de Urgencias HGU Gregorio Maran Criterio de entrada: Paciente que acude con sintomatologa sugestiva de sndrome coronario agudo Valoracin inicial: Debe ser breve y dirigida . Antes de realizarla valorar el A, B, C (va area, ventilacin, circulacin) EL PACIENTE SER LLEVADO AL CUARTO DE SHOCK, SE MONITORIZAR Y SE AVISAR AL CARDILOGO INMEDIATAMENTE Todo paciente con dolor torcicos sugestivos de IAM o Angina inestable debe ser considerado como un caso de alta prioridad en el Triage y debe ser evaluado siguiendo un protocolo establecido de dolor torcico sugestivo de isquemia que incluye la realizacin e interpretacin de un electrocardiograma en los primeros diez minutos desde la llegada a urgencias. Su interpretacin debe ser realizada por personal mdico experimentado (adjunto, residente mayor ) . El paciente debe ser trasladado siempre bajo control electrocardiogrfico y con posibilidades de desfibrilacin elctrica en todo momento. Todo paciente con dolor torcicos sugestivos de IAM o Angina inestable debe ser considerado como un caso de alta prioridad en el Triage y debe ser evaluado siguiendo un protocolo establecido de dolor torcico sugestivo de isquemia que incluye la realizacin e interpretacin de un electrocardiograma en los primeros diez minutos desde la llegada a urgencias. Su interpretacin debe ser realizada por personal mdico experimentado (adjunto, residente mayor ) . El paciente debe ser trasladado siempre bajo control electrocardiogrfico y con posibilidades de desfibrilacin elctrica en todo momento. 75 CARDIOPATA ISQUMICA: IMPORTANCIA: Los datos basados en la evidencia para el manejo del infarto agudo de miocardio (IAM) han evolucionado de manera sustancial en la ltima dcada. Actualmente se reconoce que el IAM y la Angina inestable (AI) forman parte del espectro de enfermedad clnica identificado en conjunto como sndrome coronario agudo (SCA), que tienen en comn la rotura o erosin de una placa de ateroma. Los principales objetivos en el tratamiento de los SCA son:
Desfibrilacin rpida en caso de Fibrilacin ventricular: La fibrilacin ventricular primaria es el mecanismo de la mayor parte de los fallecimientos que se producen en las primeras horas del IAM. La posibilidad de identificar y revertir las arritmias letales constituye la herramienta ms eficaz para mejorar la expectativa de supervivencia del paciente. Esto justifica todos los esfuerzos para situar al paciente en el plazo ms breve posible en las proximidades de un desfibrilador y acompaado de personal capacitado para la identificacin y tratamiento de la fibrilacin ventricular. Reducir la necrosis miocrdica en los pacientes con infarto en evolucin: La insuficiencia cardiaca es la principal causa de muerte hospitalaria en los pacientes con sndrome coronario agudo (SCA) que sobreviven hasta el ingreso. La reperfusin precoz limita el tamao del infarto y reduce el efecto nocivo de la prdida del msculo. Este beneficio se puede lograr slo en las primeras horas despus del comienzo del infarto. El tratamiento de reperfusin ha sido el avance ms significativo que se ha sumado a la atencin de emergencia de los pacientes cardiacos en las dos ltimas dcadas. Los pacientes con dolor torcico deben ser evaluados en urgencias como posibles candidatos al tratamiento fibrinoltico o a la angiografa coronaria con tratamiento con intervencin coronaria percutanea (ICP) o prtesis endovascular. PROBLEMAS ACTUALES: El principal problema es el retraso en recibir el tratamiento adecuado. Este retraso tiene dos componentes: antes de la llegada al hospital, del que un componente sustancial es el tiempo transcurrido desde el comienzo de los sntomas hasta la demanda de asistencia y otro hospitalario con un intervalo hasta que el paciente ha sido evaluado y otro, habitualmente ms prolongado, hasta que el tratamiento es indicado y administrado. Los factores que influyen en un retraso en la reperfusin son: negativa del paciente mala interpretacin de los sntomas retraso en activar el sistema de emergencias (SEM) retraso en la estratificacin de las prioridades del paciente por parte del SEM retraso en los tiempos dintel puerta de urgencias-droga y puerta de urgencias-baln CLASIFICACIN de los SCA sobre la base del ECG de 12 derivaciones: . Elevacin del ST >0,5 mm o bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) de reciente aparicin ( o presumiblemente reciente). Indica compromiso muscular extenso. . Descenso del ST > 0,5mm u onda T negativa . ECG no diagnstico o normal (muchos de stos tienen angina inestable). 76 Dolor torcico sugestivo de isquemia Evaluacin inmediata (<10 min) .signos vitales (TA) .ECG de 12 derivaciones (Adjunto o residente mayor) Elevacin del ST o BCRI nuevo o no conocido: IAM CON ELEVACION DEL ST Depresin del ST o T negativa ANGINA INESTABLE DE ALTO RIESGO O IAM SIN ELEVACION DEL ST ECG normal o no diagnstico Iniciar tratamientos sin retrasar la reperfusin: MONA: Morfina Oxgeno NTG IV Aspirina Ver gua dolor torcico Si dolor actual, cuarto de shock e intentar quitar el dolor y documentar cambios ECG Avisar Cardiologa Ver gua de dolor torcico Cuarto de shock + Avisar Cardiologa SIN DEMORA 77 Tratamiento general inmediato del IAM . Oxgeno . Aspirina (160-325 mg) . Nitoglicerina SL o aerosol . Morfina IV (si el dolor no cede con NTG) MONA Si no existen contraindicaciones se recomienda MONA para los tres subgrupos de pacientes con dolor torcico isqumico: OXIGENO: Con mascarilla o cnula nasal: Se necesita una saturacin de O2 superior al 90%. ASPIRINA: 160-325 mg para todos los pacientes con SCA (ClaseI), sobre todo en los que reciben tratamiento fibrinoltico o ICP. NITROGLICERINA (NTG) SL o IV: Si la TAS es superior a 90 mmHG y no hay contraindicacin. MORFINA IV: 2-4 mg repetidos cada 5 minutos si la NTG no es eficaz. La meperidina (Dolantina) es una alternativa aceptable a la morfina. La principal contraindicacin a la aspirina es la hipersensibilidad y la de la morfina y NTG es la hipotensin (sobre todo si hay infarto en ventrculo derecho) El alivio del dolor es una prioridad 78 Evaluar el ECG de 12 derivaciones inicial Siempre que se sospeche IAM o isquemia se debe realizar un ECG de 12 derivaciones para que un mdico experimentado (Adjunto o residente mayor) lo interprete dentro de los 10 primeros minutos desde la llegada El ECG clasifica a los pacientes en tres subgrupos: Elevacin del ST o BCRI de reciente aparicin Descenso del ST o T negativa Normal o no diagnstico Si el ECG inicial no es diagnstico y el paciente sigue con sntomas sugerentes de isquemia, se recomienda realizar ECG seriados cada 5-10 minutos para ver si se eleva el ST. Si existen cambios que obliguen a cambiar al paciente de un grupo a otro se debe modificar el enfoque teraputico y adaptarlo a la nueva clasificacin. En pacientes con infarto inferior se deben realizar las precordiales derechas (para diagnstico de infarto de ventrculo derecho) Localizacion del IAM: Dependiendo de las derivaciones en las que se observe la elevacin del ST podremos saber la localizacin del IAM: Precordiales: IAM anterior Si se extiende a V! y V2: Anteroseptal Si se extiende a V5 y V6: Anterolateral II, III, avF: IAM inferior I, avL, V5 y V6: IAM lateral Descenso persistente del ST en precordiales (de V2 a V4): IAM posterior (imagen en espejo)
79 Elevacin del ST o BCRI nuevo IAM CON ELEVACION DEL ST Este grupo de pacientes es el nico que se beneficia de tratamiento de reperfusin agudo (fibrinolisis o ICP). Excepciones a la regla de la elevacin del ST (Pueden cumplirse criterios de fibrinolisis sin elevacin del ST ni BCRI): IAM POSTERIOR: La obstruccin aguda de la circunfleja, descendente posterior o rama posterolateral de la coronaria derecha pueden causar infarto de ventrculo izquierdo posterior y manifestarse slo con una marcada depresin del ST en V1-V4. ONDAS T HIPERAGUDAS: En las primeras fases del IAM se pueden ver ondas T gigantes hiperagudas y sin elevacin del ST
El BCRI se debe a la oclusin de la descendente anterior de la arteria coronaria izquierda que provoca una prdida de gran cantidad de miocardio (es frecuente la insuficiencia cardiaca y la muerte). El BCRD por lo general no interfiere con la interpretacin del ECG 80 IAM: Tratamiento general inmediato . Oxgeno . Aspirina (160-325 mg) . Nitoglicerina SL o aerosol . Morfina IV (si el dolor no cede con NTG) MONA Si no existen contraindicaciones se recomienda MONA para los tres subgrupos de pacientes con dolor torcico isqumico: OXIGENO: Con mascarilla o cnula nasal: Se necesita una saturacin de O2 superior al 90%. ASPIRINA: 160-325 mg para todos los pacientes con SCA (ClaseI), sobre todo en los que reciben tratamiento fibrinoltico o ICP. NITROGLICERINA (NTG) SL o IV: Si la TAS es superior a 90 mmHG y no hay contraindicacin. MORFINA IV: 2-4 mg repetidos cada 5 minutos si la NTG no es eficaz. La meperidina (Dolantina) es una alternativa aceptable a la morfina. La principal contraindicacin a la aspirina es la hipersensibilidad y la de la morfina y NTG es la hipotensin (sobre todo si hay infarto en ventrculo derecho) 81 Inicie tratamientos sin retrasar la reperfusin: Beta bolqueantes NTG IV Heparina IECA INDICACIONES: Clase I: Todos los pacientes sin contraindicaciones y con infarto de menos de 12 horas de evolucin. No solo como coadyuvante de la fibrinolisis sino tambin como agentes con beneficio independiente: Disminuyen el tamao de la penumbra y aumentan la recuperacin miocardica, disminuyen el consumo de oxgeno y evitan la extensin del infarto, disminuyen las tasas de muerte a corto y largo plazo y disminuyen la incidencia de fibrilacin ventricular. CONTRAINDICACIONES: Frecuencia cardiaca menor de 60 lpm y TAS menor de 100 mmHG Disfuncin moderada del ventrculo izquierdo (relativa). Signos de hipoperfusin perifrica/shock (absoluta) PR mayor de 0,24 seg (relativa) Bloqueo AV segundo y tercer grados (absoluta) EPOC grave, asma y antecedentes de vasculopata perifrica (relativas) BETABLOQUEANTES Nombre genrico Nombre comercial Dosis usuales Presentacin No selectivos Sumial 120-400 mg/da Comp. 10-40 mg Propranolol Sumial retard 160 mg/12-24 h Comp 160 mg. Selectivos Metoprolol Lopresor 50-100 mg/8-12 h Comp. 100 mg. Atenolol Tenormn 50-100 mg/8-12 h Comp. 50-100 mg Alfa-beta no selectivos Carvedilol Coroprs 6,25-25 mg/12-24 h Comp. 25 mg. Alfa-beta selectivos Celiprolol Cardem 200-400 mg/da Comp. 200 mg. 82 Inicie tratamientos sin retrasar la reperfusin: Beta bolqueantes NTG IV Heparina IECA INDICACIONES: Clase I: En las primeras 24-48 horas en pacientes con IAM y cualquiera de las siguientes complicaciones: Insuficiencia cardiaca, IAM anterior extenso, isquemia persistente o recurrente o hipertensin. Tras 24 horas se puede pasar a nitratos tpicos o de accin prolongada con intervalo libre. Clase IIb: (Aceptable pero slo posblemente til) En IAM sin hipotensin, bradicardia ni taquicardia Clase III (contraindicados): Hipotensin <90 mmGH, bradicardia <50 lpm, taquicardia >100 lpm, infarto ventrculo derecho, PRECAUCIONES: Evitar la hipotensin sistmica que agrave la isquemia (la TAS no debe bajar de 110 mmHG o del 25% de la basal si el paciente es hipertenso). En el infarto del ventrculo derecho se produce una marcada hipotensin por compromiso de la funcin vetricular. Est contraindicada la NTG. La asociacin de NTG y Sildenafil (Viagra) produce marcada vasodilatacin, hipotensin refractaria y muerte NITROGLICERINA IV
Nombre comercial
Dosis
Presentacin Vernis NTG sublingual Cafinitrina 1-3 comp. Perlas 0,4 mg. Solinitrina Nitroderm TTS 5-10 mg Nitradisc 1 parche durante 5-10 mg NTG tpica Nitro-Dur 12 horas (todas las 5-10-15 mg Diafusor / Minitran presentaciones) 5-10-15 mg NTG intravenosa Solinitrina 25 mg en 250 ml SG Amp. 5 mg. 5-Mononitrato de Uniket / Coronur 20-40 mg/8-12 h Comp 20-40 mg isosorbide Uniket retard 50 mg/da Comp. 50 mg. Coronur retard 40 mg/da Comp 40 mg. 83 Elegir una tcnica de reperfusin: fibrinolisis, ICP Indicaciones de fibrinolisis: Clase I: Sntomas compatibles con dolor torcico isqumico y elevacin del ST de ms de 1 mm en por lo menos 2 derivaciones anatmicamente contguas. Si no hay contraindicaciones y en menores de 75 aos. Clase IIa: En mayores de 75 aos (valorar riesgo beneficio) La ICP puede ser una alternativa en mayores de 75 aos con riesgo de hemorragia. Clase IIb: Si el tiempo de evolucin es superior a 12 horas pero en el momento de la evaluacin todava tienen dolor y ST elevado. Estos pacientes pueden ser mejor evaluados con ICP ABSOLUTAS: Hemorragia intracraneal previa Lesion estructural vascular cerebral previa (malformacin arteriovenosa) Neoplasia intracraneal maligna (primaria o metastsica) Ictus isqumico en los tres meses previos excepto ictus isqumico agudo de menos de tres horas de evolucin Sospecha de diseccin artica Ditesis hemorrgica o sangrado agudo Trauma craneoenceflico o facial importante en los tres meses previos
RELATIVAS: Hipertensin several previa mal controlada Hipertensin severa en el momento de la presentacin TAS>180 mmHG o TAD >110 mmHG Ictus isqumico previo hace ms de tres meses Reanimacin cardiopulmonar o ciruga mayor (menos de tres semanas) Sangrado reciente (2-4 semanas) Punciones vasculares no compresibles Embarazo, ulcus, anticoagulacin Contraindicaciones para la fibrinolisis 84 Pautas de administracin de fibrinolticos en el infarto agudo de miocardio
Estreptocinasa (SK): 1,5 millones de unidades en 100 ml de suero durante 30-60 min Anistreplasa (APSAC): 30 unidades en 3-5 min i.v. Alteplasa (t-PA) : 15 mg en bolo i.v. y 0,75 mg/kg en 30 min seguido de 0,50 mg/kg en 60 min, dosis mxima total 100 mg Reteplasa (rt-PA): dos bolos de 10 mg i.v. separados 30 min Urocinasa: 1,5 millones de unidades en bolo y 1,5 millones de unidades en 1 h 85 Criterio de entrada: coloracin amarillenta de los tejidos debido al depsito de bilirrubina. Se detecta cuando los valores de bilirrubina en sangre son mayores de 2-3 mg/dl.
Valoracin inicial: en los pacientes con ictericia hay que valorar el estado general del paciente, TA, T y la presencia de dolor abdominal. Se debe diferenciar de otras causas de coloracin amarillenta pajiza de la piel. Antecedentes personales
Antecedentes mdicos: DM de reciente comienzo, I. Cardiaca, trasplante.. Antecedentes quirrgicos: ciruga reciente.. Medicacin: esteroides anabolizantes, anticonceptivos orales, antibiticos.. Hbitos txicos: drogas/alcohol Uso de medicacin de herbolario Exposicin a sustancias txicas Factores de riesgo de hepatitis: prcticas sexuales, transfusiones, productos por va parenteral. Viajes recientes HIV Embarazo Historia familiar Sntomas
Tiempo de evolucin Fiebre Dolor abdominal Sndrome constitucional Coluria/ acolia Otra sintomatologa: prurito, nausas, vmitos, malestar general, mialgias Exploracin general
Coloracin de la esclertica Nivel de consciencia Signos de encefalopata Temperatura Estado nutricional Signos de hepatopata crnica Lesiones de rascado y xantelasmas Prpura, petequias o equmosis Resto de exploracin por aparatos Exploracin abdominal
Hepatomegalia Esplenomegalia Dolor abdominal Signo de Murphy Ascitis Diagnstico diferencial
Ingesta abundante de carotenos Tratamiento con quinacrina Exposicin a fenoles Insuficiencia renal Anemia ICTERICIA 86 Ictericia Capaz de deambular s i no AMBULANTES Anamnesis Exploracin fsica Hemograma Bioqumica completa y fracciones de la bilirrubina Coagulacin Orina OBSERVACION BR indirecta > 85% del total BR directa > 50% del total Patrn hepatocelular GOT y GPT > GGT y F. Alcalina Patrn colestasis GGT y F. alcalina > GOT y GPT Sin indicacin ECO urgente Ver causas (tabla 1) Valorar hemlisis Frmacos Trastornos hereditarios Ver causas (tabla 2) Hepatitis aguda: viral, autoinmune... Hepatopata crnica Ingreso para estudio en Medicina Interna
Posibilidades: 1) Colestasis intraheptica (sin dilatacin va extraheptica). Ver causas (tabla 4)
2) Colestasis extraheptica (con dilatacin de va extraheptica). Ver causas (tabla 4)
aislada Trastornos hereditarios Alta Criterios de ingreso (Tabla 3) no si Valoracin por Digestivo Si dolor agudo o fiebre, ECO abdominal urgente Coledocolitiasis / colangitis / Dilatacin va extraheptica IC a Ciruga (va de clico biliar) No dolor agudo, ni fiebre: criterios anlticos aproximativos Normal 87 Anexos CRITERIOS DE INGRESO
Esencialmente: ictericia asociada a intolerancia oral, encefalopata heptica, ictericia asociada a alteraciones de la coagulacin y aquellos casos que requieran completar estudio no urgente que no pueda ser realizado ambulatoriamente en un plazo adecuado HIPERBILIRUBINEMIA AISLADA
1. Hiperbilirrubinemia indirecta: 1. Procesos hemolticos: - hereditarios: esferocitosis, dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, anemia de clulas falciformes. - adquiridos: hemoglobinuria paroxstica nocturna, anemias microangiopticas, mecanismo inmunitario. 2. Eritropoyesis ineficaz: dficit de cobalamina, folato, hierro. 3. Frmacos: rifampicina, probenecid, ribavirina, sulfamidas,novobiocina,cloranfenicol 4. Procesos hereditarios: Crigler- Najjar, sdme de Gilbert. 5. Otros: reabsorcin de grandes hematomas, ayuno prolongado, sepsis, posthepatitis viral. Hiperbilirubinemia directa: Procesos herediatarios: sdme de Dubin- Johnson, sdme de Rotor. PATRON HEPATOCELULAR
1. Hepatitis viral 2. cirrosis 3. Alcohol 4. Frmacos 5. Agentes txicos ambientales 6. Enfermedad de Wilson 7. Hepatitis autoinmunitaria Tabla 1 Tabla 2 Tabla 3 88 PATRON COLESTASICO
Extraheptico Malignos: colangiocarcinoma, ca. de pncreas, ca. de vescula biliar, ca de la ampolla de Water, afectacin maligna de los ganglios linfticos de la vena porta Benignos: coledocolitiasis, colangitis esclerosante primaria, pancreatitis crnica, colangiopata del SIDA. Tabla 4 89 Criterio de entrada: Aparicin brusca de un dficit neurolgico focal no convulsivo de origen vascular.
Valoracin inicial: 1) Objetivar y tratar la posible repercusin vital del mismo: -ABC (va area,respiracin, circulacin). -Exploracin neurolgica. 2) Si paciente es menor de 80 aos, con inicio de los sntomas de menos de 3 h: C. Shock. Avisar Neurlogo de Guardia para TAC craneal sin contraste y valorar indicacin de fibrinolisis Registrar su incorporacin a la va clnica
ANTECEDENTES PERSONALES:
HTA Cardiopata Arritmias ACVA previos Medicacin Drogas DM Claudicacin intermitente Traaumatismo previo. Relacin con esfuerzo fsico previo. EXPLORACION GENERAL
TA, FC, FR, T, BMTest Auscultacin cardiaca y carotdea Auscultacin pulmonar SNTOMAS
Sintomas neurolgicos(orientan a la localizacin Isqumico Carotdeo:Parlisis unilateral, alteracin sensibilidad unilateral, afasia sensitivo- motora, ceguera monocular, hemianopsia homnima, alteracion funciones cognitivas superiores. Isqumico vertebrobasilar: Vrtigo con o sin nistagmus, asociado a otro dficit, alteracin del campo visual, diplopia, parlisis alternas, disartria. Hemorrgico:Cefalea intensa aislada o sntomas de dficit neurolgico asociado a prdida de conciencia, rigidez de nuca, hemorragia subhialoidea en fondo de ojo. EXPLORACION NEUROLGICA:
Nivel de conciencia:Confusin, somnolencia,estupor,coma: escala CGS Orientacin en 3 esferas. Razonamiento. Memoria. Apraxias. Afasias. Agnosias. Marcha. Pupilas Pares craneales Campimetra; rigidez de nuca. F. ojo. Asimetra fuerza muscular, tono, ROT, clonus. RCP. Sensibilidad. Cerebelo. ICTUS 90 Valorar ABC Nivel conciencia: E.Glasgow 3-15 Descartar hipoglucemia OBSERVACIN: Si el diagnstico es evidente, solicitar TC craneal y AVISAR al NEURLOGO ya. Si es dudoso, esperar al TC craneal antes de avisar. En todo caso, completar y escribir la Historia Clnica. Anamnesis Exploracin general:TA, FC, FR, T,Auscultacin cardiopulmonar y carotdea. Exploracin neurolgica detallada nos permite una aproximacin etiolgica y de localizacin del ACVA P. Complementarias: Hemograma, Bioqumica, Coagula-cin, ECG Y RX trax. TAC CRANEAL Menos de 30 min NORMAL O INFARTO
AIT INGRESO/NL ALTA? Ver artculo de Neurology 2005 (Bibliografa) Consultar con Neurologa INGRESO/NL INFARTO CEREBRAL ICTUS?
CUARTO DE SHOCK Si deterioro nivel de conciencia. Si alteracin de ventilacin / circulacin. ACVA en menor 80 aos y menos 3h de inicio sntomas. Avisar Neurlogo (para valoracin de tratamiento fibrinoltico) HEMORRAGIA IC a Neurociruga Vigilar deterioro neurolgico: Hipertensin intracraneal Crisis convulsivas No ingreso: Pacientes con enfermedad sistmica grave, demencia previa, secuelas importantes de ictus previos, etc. Valoracin por NL 91 (HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA) 92 COMPLICACIONES Edema Cerebral e HIC: Manitol 20% con bolo inicial de 0,25-0,50 g / Kg en 20 min. El resto del tratamiento depender de los servicios de Neurologa, Neurociruga o UCI. Hidrocefalia: Consultar a Neurociruga Crisis convulsivas recidivantes o status: Fenitona dosis de carga 16-20 mg / Kg en 250-500 cc hasta un mximo de 1 gramo. Diluir en S.Fisiolgico y pasar a un ritmo no menor de 45 min (ver va de crisis convulsiva). Transformacin hemorrgica. No implica necesariamente empeoramiento clnico: Control HTA, HIC, valorar evacuacin del hematoma. IICTUS ISQUEMICO AIT: Antiagregacin Infarto Cerebral: Fibrinolisis con rTPA en ictus isqumicos de la ACM de gravedad intermedia y de menos de 3 h de evolucin. Este tratamiento slo est autorizado mediante protocolo estricto controlado por Neurologa. Aterotrombtico: Antiagregacin (Aspirina), salvo que vaya a hacese trombolisis Ictus progresivo o en evolucin: Anticoagulacin? La literatura no aporta pruebas concluyentes a favor o en contra de este tratamiento. En nuestro centro se suele indicar. Ictus cardioemblico: Anticoagulacin con Heparina sdica iv a las 24-48h. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL. Interconsulta a Neurologa y Neurociruga Tto Q. Debe ser considerado por los especialistas. Debe ser considerado especialmente en las hemorragias de fosa posterior y en las de fosa anterior que ingresan en buen estado, observndose deterioro clnico rpido atribuible a efecto masa. Considerar si el enfermo puede tener criterios de potencial donante de rganos: menos de 85 aos, hemorragia intraparenquimatosa masiva de fosa anterior, sin historia de cncer. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA: Interconsulta a Neurociruga. Existe un protocolo especfico de HSA en el HGUGM. ANEXO II 93 INFECCION URINARIA (ITU) Criterios de entrada: todo paciente que acude a Urgencias con sndrome miccional con o sin fiebre; o bien fiebre y dolor en fosa renal; o bien fiebre atribuida a infeccin del tracto urinario. Antecedentes Personales
Edad/sexo DM Insuficiencia renal Embarazo Inmunosupresin Anomalas de la va urinaria ITU previas Antibiticos previos Manipulacin urolgica Factores de riesgo sexuales
Anamnesis
Sndrome miccional Exudado uretral/vaginal Fiebre Dolor en flanco/clico Hematuria Nauseas/vmitos Promiscuidad sexual
Exploracin fsica
Constantes Estado general Nivel de conciencia Perfusin perifrica Puopercusin (+ en 50%) Expl. por aparatos Expl. genitales externos Tacto rectal (en varones para descartar prostatitis) Pruebas Complementarias
Sistemtico de orina Test de embarazo (en toda mujer en edad frtil) Hemograma y Bioqumica Urocultivo (DA EL DIAGNOSTICO) Hemocultivos, si fiebre, estado grave o sepsis. Radiografa de abdomen Signos de alarma:
Hipotensin/Shock Bajo nivel de conciencia Mala perfusin perifrica EN AUSENCIA DE PIURIA CONSIDERAR OTRO DIAGNSTICO 94
ETIOLOGIA ITU inferior:
E. coli (90%) Staph. saprophyticus Enterococo Pseudomonas Candida Proteus Klebsiella Paciente hospitalizado Sonda urinaria Antibioterapia previa Litiasis previas PNA/Sepsis FR para microorganismos resistentes Manipulacin urolgica reciente Sonda urinaria Antibioterapia previa Infeccin hospitalaria
E. Coli prod de betalactamasas (BLEE) Klebsiella Pseudomonas aeruginosa Enterococo S. Aureus Candida Estreptococo del grupo B E. Coli Klebsiella Proteus S.saprophyticus SI NO 95 ITU Inferior (Box rpido) (slo dan fiebre las prostatitis) Sndrome miccional y/o dolor suprapbico Sistemtico de orina (SO) + Riesgo de desarrollar PNA Varn Embarazo Ms de 1 s de clnica I. renal/DM Inmunosupresin Alteraciones de la va urinaria Manipulacin urolgica reciente
Cultivo de orina Tto 7-14 das si Tto AB 3-5 das Exudado vaginal/uretral Descartar vaginitis/uretritis + Resolucin de los sntomas si Curacin no Cultivo de orina Tto AB especfico Investigar otras causas + - Superior (AMB/OBS) Fiebre + dolor flanco y/o sd miccional Hemograma/BQ/Orina Hemocultivos Urocultivo RX abdomen F. riesgo para PNA complicada Embarazo Litiasis DM/I. renal Infeccin hospitalaria Sonda urinaria Tto AB previo Alteracin de la va urinaria Manipulacin de la va PNA no complicada *Criterios de ingreso: Intolerancia oral Mal cumplimiento terapetico Sintomatologa severa Dudas diagnsticas ALTA No tiene No tiene si si INGRESO en H. a domicilio, salvo: Mala evolucin; afectacin oral Mal control de sntomas Vive solo, sin telfono o con mala cobertura sociofamiliar Vive lejos o no acepta la HDM Que siga sin tolerancia oral Que haya dudas diagnsticas ECO/TC abdominal Consulta UROLOGA no Si: Shock / Ins. Renal aguda/ Sospecha de litiasis Complicada Duda diagnstica 96 TRATAMIENTO ITU INFERIOR Tratamiento por va oral durante 3-5 das Y 7-14 das en las de alto riesgo para PNA 1) Amoxi-clavulnico 500mg/8 2) Fosfomicina trometamol 3gr DOSIS UNICA 3) Cefalosporinas de 2 /3 cefuroxima 500/12 cefixima 200/12 ceftibuteno 200/12 4) Fluorquinolona ciprofloxacino 250-500/12 5) Cotrimoxazol:800/160 mg cada 12 h PNA/PROSTATITIS NO COMPLICADA Tratamiento durante 10-14 das, iv inicial si ingreso 1)Amoxi-clavulnico, 1-2 g/8h iv 2) Cefuroxima (po) o ceftriaxona iv 3) Ciprofloxacino 4) Otras: Aminoglucsido im iv; Cotrimoxazol iv; ampicilina + gentamicina iv.
COMPLICADA Tratamiento iv FR para agentes potencialmente resistentes Cefalosporina antipseudomonas (Ceftazidima/cefepime); aztreonam + ampicilina; Imipenem; Meropenem; Piperacilina/tazobactam + Aminoglucsido si shock SI Cefalosporinas 3 iv Aminoglucsido iv/im Quinolonas Aztreonam NO 97 INSUFICIENCIA CARDIACA: Va Clnica resumida. Servicio de Urgencias HGU Gregorio Maran
Criterios de entrada insuficiencia cardiaca: Disnea aguda o crnica reagudizada sobre la base de cardiopata subyacente y que cumple los criterios de Framinghan (Anexo 1). Precisar tratamiento rpido y en muchos de los casos ingreso rpido. En su forma extrema, EAP (edema agudo de pulmn) producido por inundacin alveolar de lquido procedente de los capilares alveolares de forma brusca constituyendo una frecuente y dramtica urgencia mdica. Valoracin inicial: previa valoracin detallada y sistemtica realizaremos toma de TA, FC y oxigenacin, observando el tipo de respiracin, alteracin de sensorio o signos de mala profusin perifrica. Registrar su incorporacin en la va clnica. Antecedentes personales Enf. Coronaria HTA Miocardiopata Enf. Valvular Enf. Pericardio Arritmias Alcohol y frmacos Fallo VD Hipertiroidismo
Precipitantes Trasgresin diettica o farmacolgica HTA no controlada Arritmias Anemia Infeccin Isquemia coronaria TEP Frmacos (AINES, Antag. Ca, beta- bloqueantes)
Sntomas Disnea, ortopnea, DPN Clase NYHA Asma cardial Angina nocturna Sntomas GI Edemas Astenia Oliguria/nicturia Disfuncin cerebral Diaforesis Formas de IC IC derecha/izquierda IC alto gasto/bajo gasto IC crnica reagudizada/IC aguda (EAP, shock cardiognico) IC sistlica/diastlica Sntomas y signos de alerta Hipotensin Taquicardia Taquipnea>30 resp./minuto Ritmo galope Inquietud/agitacin Sudoracin/frialdad Signos congestin Presentacin brusca Sncope en la presentacin Posible sndrome coronario PO 2 <50, PCO 2 >50, pH<7,25 Has descartado? Sndrome coronario agudo EPOC reagudizado Asma bronquial Infeccin pulmonar TEP Enfermedad renal Cirrosis Exploracin FR, FC, TA AC : ritmo, soplos, roce AP: sibilancias, crepitantes PVY Perfusin cutnea Edemas MMII Nivel conciencia Abdomen: Dolor hipocondrio derecho Existe la posibilidad de determinar proBNP, segn protocolo en proceso de elaboracin 98 DISNEA SOSPECHOSA DE INSUFICIENCIA CARDIACA HTA, hipotensin, mala perfusin, SAT<90 % C SHOCK PRIORIDAD I (inmediato) ECG, Hemograma, BQ, CPK, Troponinas, GAB, coagulacin Iniciar tratamiento Shock cardiognico? U. Coronaria / UVI No mejora Descartar: CI, arritmias, TEP, taponamiento Valorar ECO Mejora (informar acompaante) OBSERVACION / prueba de imagen / continuar tto / buscar etiologa / desencadenante Mejora: INGRESO Encamado, enf. base, sin criterios shock o alarma, taquipneico, mala saturacin PRIORIDAD II OBSERVACION (<15 minutos) Anamnesis y exploracin, ECG, hemograma,Bq., CPK, troponina, GAB, coagulacin. Inicio tto No mejora Descartar: SCA, arritmias, TEP, taponamiento Mejora: informar INGRESO en 6-8 horas Preferente pero no grave, buena saturacin PRIORIDAD III AMBULANTES (<60 min) Anamnesis y estudio Iniciar tratamiento Empeoramiento Informar paciente y acompaante OBSERVACION INGRESO en Unidad Coronaria / UVI Mejora, pero con criterios de ingreso (anexo 2) Informar acompaante INGRESO Mejora Sntomas leves; episodios previos PRIORIDAD IV AMBULANTES Anamnesis y estudio ALTA. Tto. domiciliario (informar paciente y acompaante) Interconsulta a Cardiologa para valorar ingreso en su Servicio: Menores de 76 aos y sin comorbilidad limitante de funcionalidad Sospecha de valvulopata grave, con posibilidad quirrgica Pacientes habitualmente seguidos por Cardiologa del Hospital Sospecha de enf. coronaria subsidiaria de intervencionismo: por antecedentes, alteracin en la contractilidad segmentaria o FRCV Sospecha de disfuncin sistlica grave 99
Un consumo >5g de bebida alcohlica en una ocasin generalmente tiene como consecuencia una intoxicacin etlica
En un paciente que acude con intoxicacin etlica, conviene descartar:
Es importante descartar intoxicacin por metanol y/o etilenglicol (debe sospecharse en pacientes con acidosis metablica con anin gap elevado; tambin es elevado el gap osmolal o diferencia entre la osmolalidad medida por el Laboratorio y la calculada por la frmula del sodio, glucosa y urea).
Indicaciones de TAC craneal:
- existencia de focalidad neurolgica - crisis convulsivas - persistencia o agravacin del estado mental tras 3-6 horas de observacin INTOXICACIN ALCOHLICA: DEFINICIN 100 INTRODUCCIN Antecedentes personales Alergias farmacolgicas Edad, Sexo Medicacin previa Patologa heptica Patologa cardiaca Patologa pulmonar Epilepsia previa Dosis diaria de alcohol ingerida Intencionalidad de la ingesta actual Exploracin fsica Presin arterial Frecuencias cardiaca y respiratoria Temperatura Exploracin fsica completa Exploracin neurolgica exhaustiva Buscar signos de traumatismo previo Es importante escribir nivel de conciencia a la llegada del paciente Pruebas complementarias Saturacin O2 por pulsioxmetro Glucemia capilar Hemograma Bioqumica completa Gasometra venosa Gasometra arterial si sat O2<90% Coagulacin ECG y RX de trax Valorar necesidad de TAC craneal Niveles de etanol en sangre Valorar necesidad de despistaje de otras drogas Descartar TCE (hematoma o hemorragia) Hipoglucemia Infecciones Shock Hipoxia Hipotermia Encefalopata heptica... Sangrado digestivo... Intoxicacin por metanol 101 INTOXICACIN ETLICA AGUDA
OBSERVACIN: Anamnesis y exploracin fsica Exploracin neurolgica exhaustiva PA, FC, Sat. O2 con pulsioxmetro Glucemia capilar (1) ECG, RX trax (2) Analtica: Gasometra venosa, bioqumica, coagulacin y hemograma Focalidad neurolgica? S TAC craneal Neurociruga
NO CONSCIENTE? Acidosis metablica S Valorar intoxicacin por metanol UVI NO S 100 MG Tiamina iv 500 cc SG 5% en 6 horas Esperar 3-6 horas Buena Evolucin: ALTA A DOMICILIO preferible acompaado No mejora o empeoramiento valorar: hipoglucemia TCE, Shock, infecciones, Hipotermia Encefalopata metablica Intoxicacin por metanol Hipoxia NO Valorar permeabilidad va area Niveles etanol Valorar otros txicos Tiamina 100 mg iv Suero glucosado5% DESCARTAR Sat O2>90% Vigilar estrechamente Sat O2 < 90% O2 con VMK Avisar UVI Mala evolucin Buena evolucin ALTA (no <6 horas) (1) Y (2) Pacientes con intoxicacin leve sin antecedentes de inters NO es necesario realizar pruebas complementarias 102 INTOXICACIN ETLICA AGUDA Concentracin sangunea Sntomas 20-30 mg/dl Sedacin leve 30-50 mg/dl Euforia, disminucin inhibicin y autocontrol 60-100 mg/dl Excitacin, defectos memoria, aumento del tiempo de reaccin, incoordinacin 200-300 mg/dl Desorientacin, ataxia, alteracin emocional 400-500 mg/dl Estupor, inconsciencia, incapacidad bipedestacin >500 mg/dl Muerte (dependiendo de tolerancia ...) 103 LUMBALGIA:dolor lumbar con origen en estructuras musculares, fascias,venas, anillos fibrosos, ligamentos y periostio.( discos intervertebrales no inervados).Aguda:<6 semanas; subaguda: 6sem-3 meses; crnica:>3 meses. Incidencia anual poblacin general:14% CIATALGIA:lumbalgia irradiada por debajo de rodillas,generalmente unilateral, por radiculopatia. Lumbalgia aguda(LA) Caractersticas dolor Causas+frecuentes LA Mecnica (90%) -Empeora con ejercicio -Cede con reposo y calor -No nocturno espontneo -No afectacin sistmica -LA idiomtica inespecifica (70%) -Patologa degenerativa (10%) -Discopatias (4%) 95% L5-S1 -Estenosis canal (3%) LA no mecnica (10%) -Persiste en reposo -Si nocturno espontneo -Intensidad progresiva -Frecuente afectacin gral. -Inflamatoria (artritis, espondiloartropatias) -Infecciosa ( osteomielitis, discitis, abscesos) -Tumoral (retroperitoneal ,metstasis, mieloma) -Visceral: -Digestivo: ulcus complicado,diverticulitis -Retroperitoneo:hemorragia,linfoma,fibrosis -Genitourinario:EIP,E.ectopico,endometriosis clico nefrtico, cistitis,ITU PNA,prostatitis. -Vascular: Aneurisma de Ao complicado Diseccin Ao.
104
H CLINICA: -Sobreesfuerzo previo? -Afectacin sistmica? -Sintomatologa urinaria? -Tipo de dolor( mecnico o no) -Presencia de radiculopatia? -Sntomas/ signos de alarma? -Cuantificar dolor : escala visual analgica ( EVA)
EXPLORACION FISICA: -E. General rutinaria A TODOS pulsos perifricos presentes? -E. Locomotor: -marcha y esttica de columna marcha Trendelenburg? -movilidad de columna -palpacin masas musculares paravertebrales y apfisis es pinosas. -sacroiliacas:Ericsen,Fabre -E. Neurolgica -movilidad y fuerza en EEII -sensibilidad -signos radiculopatia: Lassgue y Bragard -ROT -Claudicacin medular? -Estenosis canal? (radiculopatia que mejora sentado) -S. Cauda equina? (debilidad EEII uni/bilateral disautonomia vesical,intes- tinal o sexual y anestesia en silla de montar)
DATOS DE ALARMA -Edad >65 < 20 aos -Trauma o esfuerzo previo -Neoplasia conocida -S. Constitucional -Tto. Corticoides crnico u otros factores de riesgo osteoportico -Uso drogas ilcitas -Fiebre -Elevacin de TA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Rx lumbares urgente si: -L. No mecnica -Signos de alarma
Rx lumbares no urgente (derivar a A.P.) -1 episodio de L. Mecnica de >6 sem. -L. Mecnica que empeora con tto.correcto. -Mecnica recurrente (>2 / ao, los 2 ltimos aos, no estudiado)
Hacer siempre 3 proyecciones( AP, lat,oblicua)
105 DOLOR LUMBAR sin traumatismo previo
-Mecnico -No sntomas de alarma BOX RAPIDO
-No mecnico -Datos de alarma AMBULANTES
Inestable
-E.fisica completa -Rx lumbar si criterios -Valorar HG, BQ, PCR segn sospecha clnica. -Iniciar Tto analgsico. -Decisin final segn resultados.
C. SHOCK -Canalizar va perifrica -Control de constantes -Valoracin clnica detallada: Defensa abdominal? Pulsos perifricos? Focalidad NL? Palidez importante? Cortejo vegetativo? -Solicitar PPCC y ECG -Valorar prueba imagen segn sospecha clnica inicial. ( TAC/ ECO) TRIAGE: clasificar segn tipo dolor, estabilidad paciente, sntomas de alarma. estable Con radiculopatia -Analgesia en SU y ver evolucin Sin radiculopatia -EF completa TODOS -No pruebas complem. -Tto. conservador 6 sem -Alta domiciliaria. Mejora: -Alta domicilio. -Tto. Conservador 4 sem (valorar citar.en Ext. previa consulta a neuroCIR) No mejora o progresin de sntomas neurolgicos: VALORACION URGENTE NEUROCIRUGIA (TAC?, RMN?) S. Cauda equina
Estenosis del canal
Sospecha de? 106 TRATAMIENTO DE D.L. EN URGENCIAS. -E.V.A <6: AINE * /- tto. Adyuvante. -E.V.A.> = 6 / anterior que no cede: AINE + opioide menor +/- adyuvante.. -D.L. que no cede con tto. anteriores:: AINE + opiode mayor + adyuvante.. -Radiculopata: AINE + Adyuvante + corticoide im retard +/- opioide mayor. En TODOS los casos se recomienda reposo SOLO durante fase ms aguda de dolor ( mximo 2-3 das) con reincorporacin a actividad Fsica habitual lo ms precoz posible. AINES Cualquier AINE esta indicado: algunos de uso ms habitual disponibles en urgencias con perfil especifico de uso son: -Mayor efecto antiinflamatorio: Naproxeno 500 mg/ 6 h, vo ( naproxyn comp. 500mg) -Mayor efecto analgsico: Ketorolaco 10 mg/ 6h vo, 30 mg/6-8h i.e. ( Droal comp. 10mg, amp. 30mg) -Menos gastrolesivo: Ibuprofeno 600 mg/6h vo ( ibuprofeno comp. 400, 600 mg)/ diclofenaco No interfiere con dicumarinicos: diclofenaco 50 mg vo, 75 mg im/6-8 h ( voltaren comp. 50mg, amp.75 mg) OPIOIDE MENOR -Tramadol 50-100 mg / 6h vo, im (Adolonta comp. 50 mg amp. 100 mg) OPIOIDE MAYOR -Meperidina 100 mg /6-8 h im, i.e., sc (Dolantina amp. 100 mg) CORTICOIDES Betametasona 12 mg im / 72h ( celestone cronodose amp. 2 ml /12 mg) ADYUVANTES -Miorelajantes: benzodiacepinas; diacepam 5-10 mg /8h vo, im, i.e. ( valium comp. 5-10 mg, amp. 10 mg) -Antidepresivos triciclicos: Amitriptilina 25 mg / 8h vo (Tryptizol comp. 25 mg) -Gabapentina 100 mg/ 8h vo ( Neurontin 100, 300, 400 mg) -Baclofen 10-60 mg/ da vo ( lioresal comp. 10, 30 mg) 107 Disco Raz Reflejo abolido Dolor/explor. Sensibilidad L1L2 L2 Cremasterico Flex/abd cadera Lassgue - -- L2L3 L3 Rotuliano Nalga/ ant muslo y rodilla Lassgue- Cara ant de muslo y rodilla L3L4 L4 Rotuliano Nalga/post muslo rodilla y pantorrilla Lassgue+ Medial pierna y pie L4L5 L5 -- Post-ext muslo pierna dorso pie y 1 dedo Lassgue++ No marcha taln Lat. Pierna y dorso pie hasta 1 dedo L5S1 S1 aquileo Post nalga muslo pierna planta y ext 5 dedo Lassgue +++ No marcha puntillas Lat.pie taln y planta NIVELES SENSITIVO-MOTORES
Recordar: -L.A. Inespecifica suele corresponder a dolor miofascial. -Ciatalgia o dolor radicular correspode a irradiacin por debajo de la rodilla, breve, lancinante provocado al levantarse, sentarse o con valsalva. -Procesos espinales ( hernia de disco o estenosis del canal ) suelen cursar con radiculopatia y el manejo del dolor agudo asociado no difiere.
108 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD INDICE DE SEVERIDAD DE NEUMONIA (FINE) (ANEXO I) CLASES I Y II <70 CLASE III 71-90 CLASES IV Y V >91 MANEJO AMBULATORIO OBSERVACION 24 H HOSPITALIZACION A DOMICILIO INGRESO UCE IV (91-130) CLASE V (>130) HOSPITALIZACION CONVENCIONAL FACTORES DE RIESGO? ANCIANOS, ENF. CRONICAS DEBILITANTES, FALTA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO EMPIRICO CORRECTO, ASPIRACION SIN RIESGO DE ETIOLOGIA NO HABITUAL RIESGO DE ETIOLOGIA NO HABITUAL VO Y MONOTERAPIA CON: LEVOFLOXACINO O MOXIFLOXACINO O TERAPIA COMBINADA: CEFUROXIMA O AMOXI-CLAVU ALTAS DOSIS + MACROLIDO VO Y MONOTERAPIA CON: LEVOFLOXACINO O TELITROMICINA O AMOXICILINA-CLAVULANICO A DOSIS ALTAS + MACRLIDO COMO SEGUNDA LINEA CEFUROXIMA + MACRLIDO NO SI CRITERIOS UCI? (ver anexo IV) INGRESO EN PLANTA CEFTRIAXONA O AMOXICLAV IV + MACROLIDO VO/IV LEVOFLOXACINO VO/IV SI RIESGO DE PSEUDOMONAS CEFEPIME, CARBAPENEM O PIP-TAZO LEVOFLOXACINO SI SOSPECHA ANAEROBIOS (RX CON NECROSIS O CAVITACION): AMOXICLAV O AADIR CLINDAMICINA INGRESO EN UCI CEFTRIAXONA O CEFEPIME IV +LEVO SI PSEUDOMONAS CEFEPIME, CARBAPENEM O PIP-TAZO LEVO
Paso I: El paciente tiene una neumona? Clnica compatible + infiltrado en Rx Paso II: Dnde tratar? No S Paso III: Cmo tratar? (Ver anexos VI, VII) Valorar excepciones: Factores sociales Adherencia al tratamiento Hallazgos fsicos Hallazgos complementarios Antes de tratamiento valorar estudio microbiolgico (Anexos II y III )
*Neoplasia se define como cualquier cncer, excepto el basal o escamoso de piel, activo en el momento del diagnstico de la neumona o diagnosticado en el ao previo. $Enfermedad heptica se refiere a cirrosis u otras hepatopatas crnicas. Definida como disfuncin ventricular documentada por hallazgos clnicos, radiolgicos, ecocardiogrficos o ventriculografa. &Se define como desorientacin en el tiempo, personal o en el espacio que no sea crnica. EDAD > 50 AOS S NO ENFERMEDAD DE BASE ? Neoplasia Enfermedad hepatica Insuficiencia cardiaca Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal S EXAMEN FISICO Alteracin de la conciencia Frec. Respiratoria > 30 rpm TAS <90 mmHg Temperatura <35 o > 40 Pulso >120 lpm S NO NO CLASE I Posteriormente se asignan a las clases II a V segn la suma de Clculo del grado de riesgo de Fine La puntuacin de cada paciente es la suma total obtenida segn la escala. Clase I: grupo con mnimo riesgo de complicaciones, definido por: 1. Pacientes 50 aos, sin ninguna comorbilidad previa 2. Ausencia de los siguientes hallazgos fsicos: Estado mental alterado, Pulso 120 lpm, Frecuencia respiratoria 30 resp/min, PA sistlica < 90 mmHg, T < 35 C > 40 C. Clase II: puntuacin < 70. Clase III: puntuacin entre 71 y 90 Clase IV: puntuacin entre 91 y 130. Clase V: puntuacin > 130 Independientemente de esta clasificacin, se consideraran como predictores de mala evolucin o de necesidad de ingreso: Factores sociales Adherencia al tratamiento Taquipnea, Hipoxemia Acidosis, Hipotensin Descompensacin de enfermedad de base Derrame pleural, cavitacin o multilobar Leucopenia/leucocitosis Insuficiencia renal aguda INDICE DE SEVERIDAD DE NEUMONIA (FINE) ANEXO I 110 A la hora de plantearse la terapia antibitica inicial de la NAC se han de valorar tres aspectos: la gravedad del cuadro, la etiologa ms probable y la prevalencia de la resistencia antibitica local. En los ltimos 5 aos, la frecuencia de S.pneumoniae con sensibilidad disminuida a la Penicilina (CMI 0,1-1 mcg/ml) en nuestro hospital es del 30% aproximadamente y la resistencia de alto nivel (CMI > 2 mcg/ml) ha disminuido y est alrededor del 13%. La resistencia a macrlidos est alrededdor del 30%. La resistencia de alto nivel a cefotaxima (CMI > 2 mcg/ml) es menor al 1% y la sensibilidad disminuida (CMI = 1 mcg/ml) es de 11%.
La antibioterapia debe iniciarse precozmente (en las 4 primeras horas desde el diagnstico; 3 horas si criterios de sepsis). Una vez iniciado el tratamiento se debe realizar una evaluacin de la respuesta clnica a las 24-48 horas.
En nuestro medio todos los pacientes con NAC que ingresan en el hospital deben recibir una adecuada cobertura frente a S. pneumoniae y Legionella sp. Se debe considerar la posibilidad de mayor riesgo de resistencias y de otros microorganismos, como los bacilos gramnegativos entricos.
El tratamiento emprico propuesto es vlido tambin en caso de sospecha de S. pneumoniae resistente a penicilina (SPRP), al menos mientras persistan los niveles de resistencia actuales
En caso de aspiracin documentada, ha de cubrirse la posibilidad de infeccin por patgenos anaerobios, por lo que se recomienda el uso de un betalactmico con inhibidor de betalactamasas
Si existe el riesgo de presencia de Pseudomonas aeruginosa (EPOC, SIDA, neutropenia, corticoides, antibitico IV ms de 7 dias en el mes previo), la pauta seleccionada ha de incluir un antimicrobiano con actividad frente a P.aeruginosa (cefepima o piperacilina-tazobactam), a la vez que cubre S.pneumoniae
Tratamiento antibitico secuencial: Tanto con la terapia secuencial (manteniendo con la formulacin oral del antibitico los mismos niveles plasmticos que con la endovenosa) como con la terapia de disminucin se han obtenido buenos resultados clnicos. Su uso ha de restringirse a los pacientes con : mejora o normalizacin de los sntomas y signos atribuibles a la NAC, estabilidad hemodinmica y neurolgica, y no presencia de metstasis spticas, comorbilidades inestables u otras infecciones activas. Tambin son precisas una tolerancia oral y una absorcin gastrointestinal adecuadas. En el caso de las quinolonas, la absorcin oral es excelente, por lo que en pacientes que precisen ingreso y tengan buena tolerancia oral, s se les pauta una quinolona se debe emplear la va oral preferentemente.
Duracin del tratamiento antibitico: La gravedad de las enfermedades de base y/o de la neumona, la presencia de bacteriemia y la evolucin del proceso son los parmetros que deben ayudar a decidir la duracin del tratamiento, pero, en general, se podrn seguir estas recomendaciones: En las NAC que no requieren ingreso la duracin , en general, debe ser de 7 a 10 das. Las NAC que ingresan deben ser tratadas al menos durante 14 das. Si se sospechan anaerobios el tratamiento puede durar varias semanas.
ANEXO V TRATAMIENTO ANTIBIOTICO DE LA NAC NORMAS GENERALES 111 ANEXO V 112 ANEXO V TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA SEGN GRUPOS DE RIESGO II (GRUPOS IV Y V)
Tratamiento antibitico de la NAC que ingresa en el hospital
Emprico
Ingreso en planta: Cefotaxima (2 g/8 h) o ceftriaxona (2 g/24 h) IV o Amoxicilina/ac. clavulnico (1-2 g/8 h) IV, asociado a azitromicina (500 mg/24 h) o claritromicina (500 mg/12 h) VO o IV. Tambin til Levofloxacino (500-1000 mg/da) en monoterapia VO o IV
Ingreso en UCI: Cefotaxima (2 g/6-8 h) o ceftriaxona (2 g/12-24 h), asociado a levofloxacino (500-1.000 mg/da) o azitromicina (500 mg/24 h)
Sospecha de aspiracin Sustituir en las pautas previas las cefoloporinas de tercera generacin por amoxicilina/ac.clavulnico (2 g/8 h) o piperacilina/tazobactam (4-0,5 g/6-8 h) 1. T Tambin til un Carbapenemico o aadir Clindamicina a la pauta convencional. Tambin se puede utilizar Moxifloxacino en monoterapia (NO EXISTE EN LA GUIA DEL HOSPITAL)
Alergia a betalactmicos: Levofloxacino (500-1.000 mg/da) en monoterapia o asociado a vancomicina (1 g/12 h) o linezolid (600 mg/12 h) 2
Riesgo de P. aeruginosa: Sustituir en las pautas habituales la cefalosporina de tercera generacin por cefepime (2 g/8-12 h) o piperacilina/tazobactam (4-0,5 g/6-8 h), Imipenem (0,5 g/6-8 h) o meropenem (1 g/8 h) y asociar aminoglucsido 3 en monodosis (gentamicina, tobramicina o amicacina). Asociar levofloxacino, si se sospecha tambin, microorganismo no habitual
Se realizar segn antibiograma, eligiendo el frmaco con menor espectro antimicrobiano para no inducir resistencias. S. pneumoniae
a) CMI a penicilina < 4 g/ml y a cefotaxima < 2 g/ml: penicilina G (100.000-300.000 U/kg/da) o ampicilina (100-300 mg/kg/da) o cefotaxima (100-300 mg/kg/da) o ceftriaxona (1 g/12 h) b) CMI a Penicilina 4 g/mL y a cefotaxima 2 g/ml: imipenem (1 g/6 h); cefotaxima (300 mg/kg/da) o ceftriaxona (1 g/12 h) asociado a vancomicina (1g/12 h) o levofloxacino (500-1.000 mg/da) 4 ; linezolid (600 mg/12 h)
Legionella spp. Levofloxacino (500-1.000 mg/da) o azitromicina (500 mg/24 h + rifampicina 600 mg vo) 5
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima o cefepime o piperacilina/tazobactam o carbapenem asociado a aminoglucsido (tobramicina o amicacina) o ciprofloxacino
1Preferible piperacilina/tazobactam cuando haya riesgo de resistencia a amoxicilina/ac. clavulnico (uso reciente, hospitalizacin previa, centro de crnicos). 2Preferible la asociacin en pacientes graves, o cuando haya habido uso reciente de fluoroquinolonas. 3El aminoglucsido (tobramicina o amicacina) podra suspenderse si, pasados 3-5 das, no se confirma la presencia de P. aeruginosa. Si se eligi ciprofloxacino no sera necesario completar la pauta emprica con otro frmaco anti-Legionella. 4Si la evolucin del paciente estaba siendo buena podra mantenerse la monoterapia con una cefalosporina de tercera generacin, siempre que la concentracin mnima inhibitoria (CMI) a cefotaxima fuera 1 g/ml, o con levofloxacino. La combinacin de cefalosporina de tercera generacin y vancomicina o ampicilina puede ser sinrgica frente a cepas con CMI a cefotaxima 2 g/ml. 5En pacientes trasplantados es preferible levofloxacino por interaccionar menos con los frmacos inmunosupresores. 113
Telitromicina, 400 mg, 2 comprimidos juntos cada 24 horas vo; o bien Quinolona de tercera-cuarta generacin (levofloxacino 500 mg/24 h, moxifloxacino 400 mg/24 h vo)(g); o bien Amoxicilina-Clavulnico a dosis medias (1000/125 mg/8 h vo) o + macrlido (azitromicina 500 mg/24 h, o claritromicina 500 mg/12 h vo) Cefuroxima Axetilo 1 g/12 h vo + (azitromicina 500 mg/24 h, o claritromicina 500 mg/12 h vo)
TRATAMIENTO EMPIRICO DE LA NEUMONIA SEGN GRUPOS DE RIESGO (GRUPOS I, II, Y III) (manejo ambulatorio) ANEXO V 114 Insuficiencia respiratoria grave, definida por la presencia de cualquiera de los siguientes datos: Frecuencia respiratoria 30 min Saturacin arterial de O2 90%, con FiO2 35%* Necesidad de soporte ventilatorio, por cualquier motivo PO2/FiO2 inferior a 250 (<200 si EPOC) Presencia de sepsis grave**, caracterizada por la identificacin de alguna de las siguientes circunstancias: Shock Hipotensin (TA sistlica 90 mmHg, o cada 40 mmHg de los valores basales previos) refractaria a sobrecarga de volumen Hipoperfusin tisular (acidosis lctica, oliguria, alteracin del estado mental) Necesidad de aminas vasopresoras durante 4 horas Fracaso renal agudo con diuresis 0,5 ml/kg/h o que requiere dilisis Disminucin del nivel de conciencia. Rx bilateral o multilobar extensa con progresin (aumento del 50% tras 24-48 horas de tratamiento) APACHE II > 24. CRITERIOS ORIENTATIVOS DE INGRESO EN UCI *FiO2: fraccin inspirada de oxgeno. **Sepsis: respuesta inflamatoria sistmica frente a una infeccin (se caracteriza por la identificacin de dos o ms de las siguientes alteraciones: temperatura > 38 C o < 36 C; frecuencia cardaca 90 lat/min; frecuencia respiratoria 20 resp/min, o pCO2 < 32 Torr; leucocitos > 12.000 cel/mm3 < 4.000 cel/mm3 > 10% de formas inmaduras).
ANEXO IV 115 NAC que no ingresa:
Ninguna tcnica diagnstica (slo RX de Trax)
NAC que ingresa en el hospital
Dos (o tres) hemocultivos (antes del inicio de antibitico), para aerobios y anaerobios. Valorar hemocultivo para Micobacterias, s existe sospecha clnica o radiolgica. Antgeno urinario de Legionella: No es necesario solicitarlo urgente, salvo que el resultado positivo condicione manejo especial. Lquido pleural (si 10 mm en decbito lateral): Gram, cultivo bacteriano (aerobios y anaerobios) y micobacterias, clulas, bioqumica y pH.
NAC que ingresa en UCI
Dos o tres hemocultivos (antes del inicio de antibitico), para aerobios y anaerobios. Valorar hemocultivo para Micobacterias, s existe sospecha clnica o radiolgica. Antgeno urinario de Legionella: Urgente. Lquido pleural (si 10 mm en decbito lateral): Gram, cultivo bacteriano (aerobios y anaerobios) y micobacterias, clulas, bioqumica y pH. Reservar suero para estudios que pudieran precisarse posteriormente: Enviar un suero a Microbiologa indicando suero de archivo. Posteriormente, a las 2-3 semanas, si se cree necesario se enviar otro suero indicando que es el segundo y con las peticiones oportunas. Gram y cultivo de esputo (antes del inicio de antibitico) o Aspirado traqueal cuantificado (en recin intubados) NAC: neumona adquirida en la comunidad; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; LBA: lavado broncoalveolar; IFD: inmunofluorescencia directa; CBCT: cepillado broncoscpico con catter telescopado.
TECNICAS DIAGNOSTICAS A REALIZAR EN UN NAC (PARTE I) ANEXO III 116 DIAGNSTICO MICROBIOLGICO
En todo paciente con NAC, QUE PRECISA INGRESO HOSPITALARIO, se ha de intentar conseguir el diagnstico etiolgico. Sin embargo, nunca deber retrasarse el inicio del tratamiento antibitico para obtener una muestra adecuada en caso de que sea difcil. El diagnstico de certeza requiere el aislamiento del microorganismo, la deteccin de sus antgenos o de su genoma en muestras no contaminadas como sangre, orina, lquido pleural o tejido pulmonar, o bien la deteccin de anticuerpos especficos en niveles significativos.
Tincin de Gram y cultivo de esputo (y de aspirado bronquial simple) : El Gram es til si se seleccionan muestras de calidad (menos de 10 clulas escamosas y ms de 25 leucocitos polimorfonucleares [PMN] por campo) y no hay uso previo de antibiticos. El cultivo tiene un valor absoluto cuando se aslan MICROORGANISMOS como M. tuberculosis o L. pneumophila, aunque stas requieren medios especiales. En aquellos pacientes que no pueden expectorar se puede intentar la prctica de un esputo inducido, cuya utilidad est mejor establecida en M. tuberculosis y P. jiroveci.
Antgenos en muestras respiratorias La inmunofluorescencia directa de esputo o de otras muestras respiratorias frente a Legionella es muy especfica, pero su sensibilidad es muy variable (alrdedor del 50%). Actualmente existe la deteccin de antigeno en orina cuya sensibilidad y especificidad es mejor.
Hemocultivos: Extraer a todos los pacientes al menos dos hemocultivos. En caso de ser positivos, nos permitirn identificar la etiologa y la existencia de bacteriemia. A diferencia del esputo, va a ser til tanto para microorganismos aerobios como anaerobios, aunque no lo es para otras bacterias como Legionella, M. pneumoniae o Chlamydia. El 50%, aproximadamente, de las bacteriemias secundarias a NAC lo son por S.pneumoniae.
Lquido pleural: En aquellos pacientes con NAC en los que exista un derrame pleural significativo (> 10 mm de espesor en la RxT en decbito lateral) o una coleccin loculada en la pleura de suficiente tamao, es preciso intentar puncionarlos, preferentemente antes de iniciar el tratamiento antibitico. En la muestra obtenida, adems de investigar si se trata de un empiema o un derrame complicado, practicaremos una tincin de Gram y un cultivo para bacterias aerobias, anaerobias y M.tuberculosis. Aunque estas tcnicas son altamente especficas, tienen poca sensibilidad.
Deteccin de antgenos urinarios:
Antgeno de neumococo: Es una tcnica sencilla y rpida (15 minutos) que se basa en una inmunocromatografa de membrana (ICT) que es capaz de detectar el antgeno polisacrido C del S.pneumoniae, comn a todos los serotipos, desde el primer da de la infeccin. Su especificidad es muy elevada (97%-100%) y su sensibilidad alta (80%) Antgeno de Legionella: Es, en la actualidad, la tcnica ms utilizada para el diagnstico de neumona por este microorganismo. Se emplea un ELISA o una ICT. Tiene muy buena especificidad (100%) y una sensibilidad tambin muy alta (80%)
Serologas: La deteccin de anticuerpos especficos en suero tiene una utilidad prcticamente nula en el diagnstico precoz de la neumona.
Deteccin de cidos nucleicos. Reaccin en cadena de la polimerasa: con excepcin de la PCR de M. tuberculosis, an son mtodos poco estandarizados, en fase de desarrollo, y con poca utilidad prctica.
ANEXO II 117 ANEXO II: FRECUENCIA DE LOS MICROOGANISMOS CAUSANTES DE NAC HOSPITALIZADA Y DE NAC QUE INGRESA EN LA UCI El diagnstico etiolgico de las NAC se alcanza hasta en el 40-60% de los casos. La etiologa ms frecuente de las NAC tratadas de forma ambulatoria es S. pneumoniae, seguida de M. pneumoniae (tabla I). En el grupo de NAC hospitalizadas el microorganismo predominante es S. pneumoniae, aunque tambin son frecuentes M. pneumoniae, H. influenzae, bacilos gramnegativos enterobacterias y Legionella spp . En las NAC que ingresan en la UCI , S. pneumoniae y Legionella spp. son causantes de la mayora de los casos. Los bacilos gramnegativos son tambin frecuentes. El S. pneumoniae es el agente causante ms importante de las NAC en mayores de 65 aos en nuestro pas, seguido a gran distancia por H. influenzae y L. pneumophila. En las NAC de los pacientes con EPOC los principales agentes aislados son S. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y H. influenzae. En EPOC graves con bronquiectasias asociadas se debe considerar P. aeruginosa. Los fumadores tienen un riesgo 4 veces superior de padecer una enfermedad neumoccica invasiva que los no. 118 Factor Microorganismo
Exposicin aire acondicionado, estancias hotel u hospital Legionella pneumophila
Procedencia de residencia S. pneumoniae, enterobacterias, H. influenzae, S. aureus (SARM), anaerobios, C.pneumoniae, M. tuberculosis, P.aeruginosa
Epidemia de gripe en la comunidad Virus influenza, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae
Residentes en prisiones S. pneumoniae, M. tuberculosis, L.pneumophila
Exposicin a drogas va parenteral S. aureus, anaerobios, M. tuberculosis, Pneumocystis jiroveci (SI VIH)
Viajes a sudeste asitico Burkholderia pseudomallei, coronavirus (causante del SRAG)
Viajes al sudoeste de EE.UU. Coccidioides immitis
NAC:neumona adquirida en la comunidad; SRAG: sndrome respiratorio agudo grave. ANEXO II: ETIOLOGA DE LA NAC SEGN LOS FACTORES AMBIENTALES 119 Factor Microorganismo
Anciano S. pneumoniae, H. influenzae, enterobacterias Asilo/residencia de 3 edad S. aureus (SARM), enterobacterias, S. pneumoniae, P. aeruginosa Adictos a drogas por va parenteral S. aureus, anaerobios, M. tuberculosis, P. jiroveci (si VIH) Diabetes mellitus S. pneumoniae, S. aureus, Legionella Alcoholismo S. pneumoniae, anaerobios, enterobacterias, M. tuberculosis EPOC/fumadores S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarralis, Legionella sp, Chlamydia pneumoniae, P.aeruginosa Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasias, fibrosis qustica) P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus Obstruccin endobronquial (por ejemplo neoplasia) Anaerobios Enfermedad de clulas falciformes, esplenectoma S. pneumoniae, H. influenzae Enfermedad periodontal Polimicrobiana (aerobios y anaerobios) Alteracin del nivel de conciencia Polimicrobiana (aerobios y anaerobios) Aspiracin de gran volumen Anaerobios, neumonitis qumica Tratamiento antibitico previo S. pneumoniae resistente, enterobacterias, P. aeruginosa Malnutricin P. aeruginosa Tratamiento prolongado con esteroides Legionella, Nocardia spp., Aspergillus, M. tuberculosis, P.aeruginosa
NAC: neumona adquirida en la comunidad; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica. ANEXO II: ETIOLOGA DE LA NAC SEGN LOS FACTORES DE RIESGO DEL HUSPED 120 Ocupacin Enfermedad/microorganismo Exposicin
Caza Peste Roedores infectados Tularemia Animales salvajes, garrapatas, moscas de los ciervos
Ejrcito Varicela, Adenovirus Compaeros infectados Mycoplasma Compaeros infectados Tuberculosis Compaeros infectados Tularemia Animales salvajes, garrapatas, moscas de los ciervos
Tiendas animales Psitacosis Loros, periquitos
Veterinaria Brucelosis Animales domsticos Pasteurelosis Gatos colonizados Peste Animales infectados Psitacosis Pjaros infectados Fiebre Q Animales domsticos Tuberculosis Terneros infectados por M. bovis, Primates infectados por M. Tuberculosis
Industria textil Carbunco Lana importada infectada con esporas Fiebre Q Lana, pieles infectadas con Coxiella burnetii ANEXO II: ETIOLOGA DE LA NAC SEGN LA EXPOSICIN LABORAL 121 DATOS RADIOLGICOS VALOR DIAGNSTICO Localizacin de los infiltrados Aspiracin: segmentos posteriores de lbulos superiores, y superiores de lbulos inferiores. En lbulos superiores: ms frecuente Klebsiella (suele ser ms de segmento posterior) y tuberculosis Presencia de cavitacin Sin niveles: tuberculosis, hongos. Con niveles: abscesos, anaerobios, gramnegativos Derrame pleural Bacterias: S pneumoniae, S aureus, bacilos gramnegativos, anaerobios Ms raro por: M pneumoniae (20%, de escasa cantidad), Legionella (s existe es un criterio de gravedad), o virus Tuberculosis: derrame con y sin infiltrado Hacer toracocentesis diagnstica si es de suficiente cuanta, o si la evolucin tras tratamiento no es favorable (descartar empiema o derrame complicado que precise evacuacin) Adenopatas mediastnicas Mycobacterias, hongos, neoplasia subyacente Radiografa de control Resolucin radiolgica variable (15-30 das) Mejora clnica, persistencia infiltrado: considerar patologa subyacente (neoplasia pulmonar, bronquiectasias) Prdida de volumen tras desaparicin del infiltrado: fibrosis o atalectasia residual (valorar patologa obstructiva subyacente) ANEXO VI: DATOS RADIOLOGICOS UTILES EN LA VALORACION DE UNA NAC La radiografa simple de trax (RxT) es la exploracin de imagen inicial obligada ante la sospecha de NAC. La presencia de un nuevo infiltrado es el hallazgo radiolgico caracterstico de neumona. La tomografa axial computarizada (TAC) torcica tiene una sensibilidad mayor que la RxT para el diagnstico de NAC. Pero, no obstante, su uso ha de reservarse a aquellas situaciones en las que interesa un diagnstico diferencial preciso, o ante un fracaso en la respuesta teraputica.
122 Antecedentes Personales Antecedentes mdicos Medicacin Hbitos txicos Episodios similares Antecedentes TCE Trastornos neurolgicos previos Exposicin a txicos ambientales Sntomas Previos Presentacin (sbito o gradual) Duracin Sntomas acompaantes Neurolgicos Cardiolgicos Digestivos Respiratorios Intensidad Exploracin general FC y A. Cardiaca FR y A. Pulmonar Presin arterial Temperatura Signos TCE Signos menngeos Aspecto piel y mucosas Signos etilismo Signos deshidratacin Olor aliento Signos IR, cardiopata... Fondo de ojo Abdomen Movimientos anormales
Exploracin neurolgica Nivel de conciencia Respuesta pupilar Movimientos oculares Respuestas motoras Patrn respiratorio Signos de alerta PCR Shock HTA Arritmias Hipoxia Hipoglucemia Convulsiones Alteraciones SNC Hipo o hipertermia Estados relacionados (diagnstico diferencial) Mutismo acintico Locked-in syndrome Estado vegetativo persistente Catatonia Histeria / simulacin Estado postcrtico Sncope Demencia Historia y exploracin orientan hacia Coma estructural Lesin supratentorial Lesin infratentorial Coma metablico La alteracin del nivel de conciencia debe ser considerada siempre como un proceso grave. No existe correlacin entre el grado de disminucin del nivel de conciencia y la gravedad del proceso, por lo que se proceder siempre de igual manera, pues muchas de las causas que lo provocan originarn una lesin cerebral progresiva si no se corrigen precozmente. Todos los pacientes son subsidiarios de permanecer en observacin hasta que se resuelva el cuadro y se llegue a un diagnstico. Asimismo, necesitarn realizacin de pruebas complementarias y muchos de ellos valoracin por otros Especialistas ( Neurologa, UVI, Neurociruga, etc. ). Criterio de entrada: Estado de inconsciencia, definido como aquella situacin clnica que lleva al paciente a una disminucin del estado de alerta normal, que puede presentarse en diferentes grados (somnolencia, obnubilacin, estupor, coma). Valoracin inicial: Se realizar conjuntamente con las primeras medidas teraputicas para mantener las funciones vitales e ir dirigida a determinar el origen metablico o estructural del proceso, as como a detectar aquellas situaciones que requieran un tratamiento inmediato (hipoglucemia, hipoxia..). El nivel de conciencia, la exploracin general y la neurolgica sern fundamentales para la clasificacin y el diagnstico diferencial con otros procesos. Registrar su incorporacin a la va clnica.
PACIENTE INCONSCIENTE 123 Paciente inconsciente Cuarto de Shock Historia clnica Exploracin fsica Exploracin neurolgica Avisar a Ciruga / COT Si traumatismo Valorar va area P.A.; Monitorizacin Glucemia capilar Administrar antdotos Extraccin de muestras Psicgeno Psiquiatra Signos de alarma: PCR Shock Emergencia HTA Arritmias Hipoxia Hipoglucemia Convulsiones Sobredosis opiceos Herniacin enceflica Hipo-hipertermia extremas Tratamiento inmediato Signos focales TAC Va ACVA Signos menngeos Va sndrome menngeo No signos focales ni menngeos TAC craneal, si paciente estable Observacin y estudio, confirmar H clnica, anlisis, puncin lumbar, EEG Avisar UVI, Neurologa 124 ANEXO 1. GRADOS DE ALTERACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA.
Confusin: El paciente es incapaz de pensar con la claridad y rapidez habituales, con pensamiento incoherente y puede presentar perodos alternantes de irritabilidad con otros de ligera somnolencia.
Somnolencia: El paciente se halla semidormido, pero con respuesta adecuada a rdenes verbales y estmulos dolorosos.
Obnubilacin: El paciente responde a rdenes verbales simples y a estmulos dolorosos, sin respuesta adecuada a rdenes verbales complejas.
Estupor: El paciente slo se despierta ante estmulos muy vigorosos con respuestas lentas e incoherentes.
Coma: El paciente no responde a rdenes verbales ni a estmulos dolorosos de forma correcta. 125 ANEXO 2: EXPLORACIN FSICA I Apertura ocular
Nula 1
Al dolor 2
Al habla 3
Espontnea 4
Respuesta verbal
Nula 1
Incomprensible 2
Inapropiada 3
Confusa 4
Orientada 5 Respuesta motora
Nula 1
Extensin 2
Flexin anmala 3
Flexin 4
Localiza el dolor 5
Obedece rdenes 6 A.NIVEL DE CONCIENCIA.
Parmetro definitorio del proceso. Las afecciones hemisfricas difusas y las alteraciones dienceflicas originan cambios que van de la somnolencia al estupor, mientras que las lesiones de tronco suelen originar coma profundo. Escala de coma de Glasgow: Valora la respuesta ocular, verbal y motora a diferentes estmulos y permite valorar la profundidad del coma. Punta desde 3 (coma profundo) hasta 15 (sujeto normal). Por debajo de 7-8 debera valorarse intubacin. Se utiliza fundamentalmente en los TCE, donde tiene un valor pronstico, aunque tambin puede utilizarse en procesos mdicos, pero sin valor pronstico.
126 ANEXO 2: EXPLORACIN FSICA II B-TAMAO Y REACTIVIDAD PUPILAR.
Fundamental para la valoracin inicial y seguimiento evolutivo. Hay que asegurarse de que el paciente no haya recibido previamente colirios y conocer que existen frmacos y txicos que pueden alterar el tamao pupilar (barbitricos, atropina, cocana, monxido de carbono, opiceos, insecticidas organofosforados, antihistamnicos, cafena). En general, los procesos metablicos no originan alteraciones pupilares.
Pupilas simtricas de tamao normal que reaccionan a la luz: indican tronco del encfalo indemne.
Pupilas isocricas, miticas e hiporreactivas: Lesin en diencfalo.
Pupilas isocricas, miticas y normorreactivas: Encefalopata metablica, intoxicacin por opiceos, intoxicacin por organofosforados, lesiones dienceflicas.
Pupila mitica unilateral: Signo de alerta de herniacin transtentorial.
Pupilas arreactivas en posicin intermedia: Indican lesin mesenceflica, protuberancial, encefalopata anxica o intoxicacin por glutetimida o escopolamina.
Pupilas midriticas arreactivas: Lesin bulbar, intoxicacin por glutetimida o atropina.
Pupila midritica arreactiva unilateral: En ausencia de enfermedad ocular o neurolgica previa, sugiere herniacin del uncus temporal con afectacin del III par, y es un signo inequvoco de coma estructural.
Reflejo cilio espinal: Aparece midriasis cuando se aplica un estmulo doloroso al paciente. Indica tronco del encfalo indemne.
127 ANEXO 2: EXPLORACIN FSICA III
C- POSICIN EN REPOSO Y MOVIMIENTOS OCULARES ESPONTNEOS.
Mirada desconjugada: Lesin III par craneal: Desviacin del ojo hacia fuera y abajo. Lesin VI par craneal: Desviacin del ojo hacia adentro.
Mirada conjugada lateral: Mira al lado no partico, indica destruccin hemisfrica ipsilateral al de la mirada. Mira al lado partico, indica irritacin hemisfrica o lesin protuberancial ipsilateral al de la mirada.
Mirada hacia abajo y adentro: Lesin talmica o mesenceflica a nivel del techo del tercer ventrculo (Sndrome de Parinaud).
Mirada fija hacia delante: Indica lesin mesenceflica.
Movimientos errticos oculares: Movimientos horizontales, lentos y conjugados, aparecen en cualquier tipo de coma. Reflejan integridad del tronco del encfalo. Descartan coma psicgeno pues son imposibles de imitar de forma voluntaria.
Nistagmus convergentes y de retraccin: Sugieren lesin mesenceflica.
Movimientos conjugados bruscos hacia abajo con regreso lento a la posicin inicial (bobbling ocular): Sugieren lesin protuberancial.
D-REFLEJOS OCULOCEFLICOS (ROC) Y OCULOVESTIBULARES (ROV).
ROC: Se realizan con movimientos laterales de la cabeza, asegurndose previamente de que no existe traumatismo cervical. Si el tronco est indemne los ojos irn en sentido contrario. Cuadros metablicos graves y ciertos agentes pueden abolirlos (gentamicina, barbitricos, fenitona y bloqueantes neuromusculares).
ROV: Son menos utilizados. No realizar si existe perforacin timpnica.
Reflejo corneal: Oclusin palpebral al estimular la crnea. Indica tronco enceflico indemne. 128 ANEXO 2: EXPLORACIN FSICA IV E-PATRN RESPIRATORIO.
Respiracin de Cheyne Stokes: Perodos de hiperventilacin seguidos de perodos de apnea. Lesin supratentorial extensa e intoxicaciones.
Respiracin de Kussmaul: Hiperventilacin neurgena central. Lesin de tronco alto y comas metablicos.
Respiracin apnustica: Pausas en inspiracin. Lesin de tronco bajo y comas metablicos.
Respuesta motora apropiada: Alejamiento del estmulo doloroso e intento de eliminacin del mismo. Implica integridad del haz corticoespinal y un cierto grado de integracin cortical.
Falta de respuesta unilateral: Indica coma estructural con muy pocas excepciones (hiperglucemia, hipoglucemia, parlisis postconvulsiva).
Respuesta de decorticacin: Extensin de miembros inferiores y flexin y aduccin de miembros superiores. Indica lesin hemisfrica difusa y/o lesin dienceflica.
Respuesta de descerebracin: Extensin de miembros inferiores y extensin, adduccin y pronacin miembros superiores. Indica lesin mesenceflica o protuberancial. Ocasionalmente los comas metablicos y los que derivan de una situacin de hipoxia pueden producir respuestas similares. 129 ANEXO 3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. PRIMER NIVEL: Pruebas de sangre para hemograma, glucosa, creatinina, iones, perfil heptico, coagulacin, gasometra arterial, anin GAP, GAP osmolal, orina y sedimento urinario. Estudio toxicolgico en sangre y orina. Radiografa de trax y ECG. Hemocultivos y urocultivo si fiebre.
SEGUNDO NIVEL: TAC craneal. Puncin lumbar y anlisis del LCR: Realizar estudios rutinarios (clulas, protenas, glucosa), estudios microbiolgicos, espectrofotometra del centrifugado del LCR, examen citolgico. Electroencefalograma (EEG): Sobre todo til cuando la TAC no es diagnstica. Encefalitis herptica, encefalopatas difusas, crisis comiciales no reconocidas clnicamente, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
TERCER NIVEL: Arteriografa, estudios de funcin tiroidea y adrenal, RMN, serologas virales.
130 ANEXO 4. ETIOLOGA. COMA ESTRUCTURAL LESIONES SUPRATENTORIALES Vasculares: Hemorragia cerebral, infarto cerebral, trombosis venosa. Neoplasias: Primitivas o secundarias. Infecciones: Abscesos, empiema subdural, granulomas. Traumatismos: Contusin cerebral, hematoma subdural, hematoma extracerebral. LESIONES INFRATENTORIALES Vasculares: Hemorragia, infarto. Neoplasias: Primitivas, secundarias. Infecciones: Abscesos, granulomas. Traumatismos: Hematoma subdural, hematoma extradural. Otras: Migraa basilar, mielinolisis central pontina. COMA METABLICO Dficit sustancias energticas: Hipoxia, hipoglucemia, dficit B1. Alteraciones hidroelectrolticas: Hipo e hipernatremia, hipo e hiperpotasemia, hipo e hipercalcemia. Alteraciones equilibrio cido-base: Acidosis, alcalosis. Alteraciones endocrinas: Tiroides, Insuficiencia suprarrenal, hipopituitarismo, diabetes, paratiroides. Acmulo toxinas endgenas: Alcohol, opiceos, barbitricos, hipnticos, sedantes, gases txicos. Alteracin temperatura corporal: Hipo e hipertermia. Inflamacin SNC: Meningitis, encefalitis, HSA, vasculitis. Enfermedades diversas: LMP, Creutzfeldt-Jakob, Marchiafava-Bignani, leucodistrofias. Otras: Crisis comiciales, sepsis, enfermos terminales. 131 PERICARDITIS AGUDA Va clnica resumida. HGU Gregorio Maran. Urgencias Criterio de entrada: Paciente que acude a urgencias con dolor torcico sugestivo de pericarditis aguda alteraciones en el ECG (descenso PR; elevacin del ST cncavo) roce pericrdico en la auscultacin. Al menos 2 de stos 3 criterios debern estar presentes para el diagnstico. Valoracin inicial: En todo paciente con sospecha de pericarditis se debe valorar el estado hemodinmico, realizar ECG, historia clnica y exploracin fsica. La presencia de derrame pericrdico en ECO no es indispensable; su presencia en cantidad leve no confirma el diagnstico. Es un dato ms en el diagnstico clnico. Son preocupantes las que se dan en el seno de enfermedades sistmicas y las que cursan con importante cantidad de derrame, por la posibilidad de evolucionar al taponamiento cardaco. Antecedentes personales Edad y sexo Hbitos txicos FRCV Enferm. Previas Cirugas previas Tto habitual Antec. TBC Anamnesis Caract. dolor Fiebre Disnea Palpitaciones Exploracin fsica Tensin arterial Temperatura Pulso paradjico ACP Pulsos Soplos Pruebas complementarias obligadas ECG Hemograma Bioqumica(GOT, LDH,CPK,PCR) Troponina T Rx trax Opcionales Ecocardio (si sospecha derrame importante o si duda diagnstica con un sndrome coronario) Datos clnicos de alerta Fiebre Comienzo subagudo Estado de inmunosupresin Pericarditis asociado a traumatismo previo Ciruga cardaca previa Anticoagulacin Nueva cardiomegalia en Rx de trax 132 ALGORITMO DE ACTUACION CLINICA EN LA PERICARDITIS AGUDA 133 CAUSAS Y PRUEBAS DIAGNOSTICAS EN PERICARDITIS AGUDA Etiologa
Incidencia
Hallazgos clnicos, Laboratorio y Pruebas Diagnsticas
Tratamiento
Idioptica
85 90%
AAS, aines
Infecciosa
Viral
1-2%
Serologa, cultivos virales, serologa VIH
AAS, aines
Bacteriana
1-2%
Fiebre, leucocitosis, cultivo lquido
Antibiticos Drenaje del lquido
Tuberculosa
4%
Rx trax, mantoux, cultivos, ADA en lquido
Tuberculostticos Pregnisona
IAM
- (5-10% de los IAM)
ECG, ecocardio, tropo, CK-MB
AAS (no aines)
Diseccin de aorta
<1%
TC, ecocardio transesofgico, RMM
Ciruga
Traumatismo
-
Historia clnica
Aines (no AAS)
Neoplasia
7%
Sndrome constitucional, adenopatas, Rx trax, caractersticas del lquido
Aines, corticoides
Radioterapia
<1%
Historia clnica
Aines
Uremia
-(5% de IRC)
Creatinina y urea
Dilisis
Ciruga torcica
<1%
Historia clnica, poliserositis, Rx trax, VSG
AAS, aines
Enfermedad autoinmune
3-5%
FR, ANAS, complemento
AAS, aines, corticoides
Medicamentosa
<1%
Historia clnica, eosinofilia
Interrumpir droga AAS, aines
134 Features That Differentiate Pericarditis from Myocardial Ischemia or Infarction and Pulmonary Embolism 135 CRITERIOS DE ENTRADA: Paciente adulto que acude a Urgencias con sntomas PSICTICOS: ideas delirantes y /o alucinaciones. Ideas delirantes o delirio: Son alteraciones del contenido del pensamiento, una falsa creencia basada en una inferencia incorrecta relativa a la realidad externa, que es firmemente sostenida. Son ideas que implican una mala interpretacin de las percepciones o las experiencias. Su contenido puede incluir diversos temas ( persecucin, autorreferenciales, grandiosas, religiosas, somticas) Alucinaciones: Son percepciones en ausencia de un objeto o estmulo externo. El individuo est totalmente convencido de la realidad de dicha percepcin. EVALUACION INICIAL. Determinar si el paciente acude por iniciativa propia, familiares o acompaantes, personal de seguridad, otros. Observacin de los sntomas claves conductuales: agitacin. Valoracin inicial de riesgos: hetero / autoagresividad . Precisar si necesita de forma inmediata contencin farmacolgica o mecnica. Evitar su fuga; BUSCA urgente a Psiquiatra. Valorar nivel de conciencia y constantes vitales. Evaluar riesgo de organicidad / toxicidad. ANTECEDENTES PERSONALES Edad, sexo, alergias Enfermedades mdico/quirrgicas de inters Enfermedades psiquitricas. Antecedentes familiares Hbitos txicos Consumo de frmacos. H de abuso de ellos Deterioro cognitivo previo ( sobre todo en ancianos) Situacin socio-laboral ANAMNESIS Presencia de alucinaciones y/o delirios Agitacin psicomotriz Conducta violenta Sntomas depresivos Crisis de ansiedad Tiempo de evolucin del cuadro Forma de comienzo Posibles desencadenantes ( estrs, deprivacin sensorial, del sueo) Sntomas de deprivacin (drogas o alcohol) Dolor torcico, disnea, palpitaciones Dolor abdominal, vmitos, diarrea Fiebre Sntomas neurolgicos EXPLORACION FISICA Constantes vitales Saturacin O2 Aspecto general/ higiene Auscultacin cardiaca y pulmonar. Abdomen Exploracin neurolgica: menngeos, nivel de consciencia, focalidad, pupilas, fondo de ojo. Aspecto de la piel, seales de venopuncin, heridas, hematomas PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma, funcin renal, heptica, GAB. Iones, glucemia. Vitamina B12 y flico EKG. RX trax Sedimento y txicos en orina. Niveles de etanol. Niveles de frmacos ( ADT, antiepilpticos, digoxina) H. tiroideas TAC craneal. Puncin lumbar DATOS CLINICOS DE ALERTA Auto o heteroagresividad Disminucin del nivel de conciencia Disnea, cianosis Dolor torcico, arritmias HTA Sntomas neurolgicos Fiebre 136 TRIAGE Paciente con delirios y/o alucinaciones Agitado / Txicos o heteroagresividad/ autoagresividad Contencin mecnica y farmacolgica si precisa OBSERVACION MEDICINA Evaluar constantes: PA, temperatura, BM Test.. Antecedentes: Si cuadros previos, PSIQUIATRA Anamnesis: diferenciar de un delirium / demencia Exploracin fsica. Importante el SNC Pruebas complementarias: hemograma, bioqumica, gasometra, coagulacin. + -EKG -Txicos en orina y sedimento urinario -Niveles de frmacos y etanol -Rx trax
-Si se sospecha intoxicacin, valorar SNG y lavado gstrico, antdotos, monitorizar y pulsioximetra
Tratamiento de los sntomas psicticos Tratamiento de la causa (infecciosa, intoxicacin, metablica) Estable, nivel de conciencia normal, no agitado y niega txicos Taquicardia, desaturacin, inestable, bajo nivel de conciencia CUARTO DE SHOCK -Monitor. Constantes - Sat O2 -Oxigeno, valorar IOT -Va venosa -EKG -Niveles de etanol y frmacos -Txicos en orina -Si bajo nivel de conciencia: glucemia / flumazenil / naloxona -Si arritmias / HTA , tratamiento especfico -Si focalidad SNC: TAC craneal - Si inestable o I. respiratoria: UCI Si fiebre sin foco: TAC y PUNCION LUMBAR Si no hay fiebre o focalidad neurolgica y pruebas normales: VALORACION PSIQUIATRICA PSIQUIATRA IC a Medicina, si procediera 137 Antecedentes Personales Episodios previos similares Hbitos txicos Historia infectolgica Antecedentes mdicos Antecedentes quirrgicos Predisposicin individual Sntomas en familiares Adquisicin nosocomial Uso previo de antibiticos Otros
Sntomas Caractersticas de la fiebre Tolerancia a la fiebre Anamnesis por aparatos Respiratorios Digestivos Urolgicos Ginecolgicos Neurolgicos Cardiolgico Osteomusculares Dermatolgicos ORL Exploracin general Nivel de conciencia Estado general PA; temperatura FR y AP; FC y AC Hidratacin Exploracin por aparatos Prpura, petequias Criterios de gravedad Hipotensin Disminucin del nivel de conciencia Signos de hipoperfusin y shock Insuficiencia respiratoria, cardiaca o heptica Convulsiones Deterioro del estado general Abdomen agudo Granulocitopenia < 1000/mm3 Cayados > 30% Criterios de CID Acidosis metablica Criterio de entrada: Paciente con sepsis, entendida como tal la sospecha o confirmacin de proceso infeccioso actual junto a criterios de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) y disfuncin de al menos un rgano (sepsis grave) o con disfuncin cardiovascular refractaria a sobrecarga con cristaloides, en presencia de hipoperfusin tisular (estupor, oliguria, acidosis, hiperlactacidemia) y de disfuncin de otros rganos (shock sptico). En estadios avanzados tiene una alta mortalidad. Valoracin inicial: En todo paciente con fiebre es imprescindible valorar inicialmente la presencia de alteraciones de la respiracin, hipotensin, alteraciones del sensorio o signos de mala perfusin perifrica. Registrar su incorporacin a la va clnica
Si el enfermo no tiene criterios de sepsis grave o shock sptico valorar su inclusin en va clnica de fiebre. Todo paciente con criterios de sepsis grave o shock sptico sin criterios iniciales de UVI deben ser observados en cama al menos 6 horas antes de decidir su manejo definitivo. Anotad si el paciente sale de la va clnica: ingresa en UVI, diagnstico alternativo, etc. SEPSIS 138 Paciente con sepsis grave que presenta en cualquier momento: Shock necesidad de aminas- o Fallo respiratorio o Nmero rganos disfuncionantes > 2 APACHE II > 24 CGS < 9 Sospecha meningitis bacteriana
IC a UVI NO: Observacin OBJETIVOS ADICIONALES: Diuresis y constantes horarias al inicio Valorar medir presin venosa central si previsible mala tolerancia a volumen (MC dilatada, etc.) Hidrocortisona 50 mg iv/6h + fludrocortisona oral si shock Control de glucosa estricto Profilaxis enfermedad tromboemblica Prevencin gastropata con ranitidina No usar dopamina < 5
OBJETIVOS PRIORITARIOS: Observacin Administracin precoz de antibitico adecuado segn foco de sospecha, nosocomial, resistencias (<1h) Resucitacin hemodinmica agresiva (cristaloides: 500cc cada 30 minutos) si hipotensin o lactato > 4mmol/L Abordaje invasivo de foco etiolgico
Diagnstico etiolgico: Historia clnica Hemocultivos; muestras biolgicas segn foco de sospecha Hemograma, bioqumica, coagulacin. Protena C reactiva; LACTATO. Gasometra arterial Sedimento e iones en orina Pruebas de imagen segn foco de sospecha; si no foco, TC abdomen, craneal y P. Lumbar En shock descartar insuficiencia suprarrenal funcional con test de estmulo con ACTH Suero para archivo a Laboratorio Micro (serologas) Reevaluar: Anlisis peridicos ( cada 4 h) Criterios de UVI (en todo momento)
Mantener mnimo de 6 h en Observacin antes de ingresar para comprobar estabilidad Evaluacin ampliada (< 24 horas)
INGRESO Valorar golpe de calor, neurolptico maligno, Si acude as, ubicar en CUARTO DE SHOCK desde la atencin inicial SI 139 Anexo 1: Definiciones
Confirmacin de infeccin: positividad del cultivo de muestras biolgicas. Sospecha de infeccin: presencia de leucocitos en algn lquido estril, demostracin de una perforacin de vscera hueca, infiltrado radiolgico en presencia de esputo purulento o por el debut de sndromes clnicos muy sugestivos de infeccin, del tipo de colangitis ascendente, celulitis o prpura fulminante.
Criterios clsicos de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) (1991) *Temperatura central >38 C o <36 C *Frecuencia cardiaca >90 lpm. *Frecuencia respiratoria >20 rpm PaCO2<32 mmHg, o bien precisa ventilacin mecnica. *Leucocitos en sangre >12000/mm3 <4000/mm3, o porcentaje de cayados >10%. 140 Anexo 2: Definicin ampliada de sepsis
Tabla I: Criterios diagnsticos de sepsis. Conferencia de consenso 2001
Infeccin, sospechada o documentada, y "algunos" de los siguientes:
Parmetros generales: fiebre, hipotermia, taquicardia, taquipnea, alteracin del estado mental, aparicin de edemas o balance hdrico positivo, hiperglucemia.
Parmetros inflamatorios: leucocitosis, leucopenia, desviacin izquierda, elevacin de protena C activada, elevacin de procalcitonina.
Parmetros hemodinmicos: hipotensin arterial, desaturacin venosa mixta de oxgeno, ndice cardiaco elevado, parmetros de disfuncin de rganos, hipoxemia arterial, oliguria aguda, aumento de creatinina srica, prolongacin de tiempos de coagulacin (INR, TPT), trombopenia, leo, hiperbilirrubinemia.
Parmetros de perfusin tisular: hiperlactacidemia, relleno capilar lento, livideces.
141 Anexo 3: Criterios de disfuncin orgnica para el diagnstico de sepsis grave
Tabla II. Disfuncin orgnica en la sepsis a.Disfuncin cardiovascular PAs 90 mmHg PA media ( [2xPAD + PAS] / 3) 70 mmHg durante una hora, a pesar de volemia correcta entendiendo como tal la reposicin de volumen con 500 ml SSF o 200 ml coloides en 30 minutos; o bien una PCP 12 mmHg o una PVC 8 mmHg). Necesidad de vasopresores para mantener esas cifras de presin, excluyendo dopamina a dosis < 5 dobutamina. b.Disfuncin respiratoria Ventilacin mecnica por insuficiencia respiratoria. PaO2 / FiO2 < 250; o < 200 si el foco de sepsis es el pulmn. c.Disfuncin renal Diuresis < 0,5 ml/kg/hora, pese a reposicin de volumen. Duplicacin de los niveles de creatinina basal (salvo basal 2,5 mg/dl). d.Disfuncin hematolgica Plaquetas < 100.000. Reduccin del nmero de plaquetas a la mitad. e.Disfuncin metablica Acidosis metablica con pH < 7,30. Lactato > valor normal del laboratorio. 142 Anexo 4 Sistema de clasificacin de gravedad de enfermedad APACHE II (segn el original de Knaus WA et al. Crit Care Med 1985;13:820).
143 Criterio de entrada: prdida de consciencia transitoria, con prdida de tono postural y recuperacin espontnea. Es un sntoma, no una enfermedad, debido a mltiples causa, en la mayora de los casos banales. Valoracin inicial: una exhaustiva anamnesis, tanto al paciente como a testigos (cuando sea posible), junto a una exploracin sistemtica (que puede requerir realizar segn la historia alguna maniobra de reproductibilidad) y un ECG de 12 derivaciones, nos ayudarn a orientar la mayor parte de los sncopes y a detectar aquellos o ponernos alerta ante la posibilidad, de mayor riesgo (cardiovasculares y algn neurolgico). Registrar incorporacin en va clnica Es importante reconocer el verdadero sncope, es habitual considerar como tal una serie de entidades que no lo son como el coma, drop-attacks, mareos, vrtigos, presncopes, caidas casuales; otros procesos que asemejan el sncope: crisis epilpticas, alteraciones metablicas (anemia grave, sepsis, hipoxia, hiperventilacin, hipoglucemia, intoxicacin por alcohol/drogas) e incluso psiquitricas (ansiedad e histeria). Posteriormente intentaremos identificar la causa del sncope, no siendo preciso el empleo de pruebas complementarias de forma indiscriminada (siempre dirigidas), en la mayora el diagnstico viene dado por la anamnesis y la exploracin. El ECG es obligatorio, ya que detecta los potencialmente ms graves, as como datos de alarma, pero tan solo es diagnstico en el 5% de los casos. Antecedentes personales Episodios previos similares Hbitos txicos FRCV Riesgo hipercoagulabilidad Frmacos (dosificacin) Cardiolgicos Neurolgicos Psiquitricos En das previos: proceso febril, deshidratacin, sangrado o encajamiento Antecedentes Familiares Muertes sbitas familiares Cardiolgicos/neurolgicos con componente hereditario
Exploracin TA, FC, FR, T Estado hidratacin/nutricin Neurolgico (sensorio y dficits) AC (ritmo, soplos) AP Reproductibilidad (ortostatismo, masaje seno carotdeo, hiperventilacin) Signos sangrado: coloracin, tacto rectal Abdomen; Extremidades: edema, pulsos
Criterios de Ingreso -Causa cardiovascular (arrtmica / estructural) -Causa neurolgica (salvo migraa vertebrobasilar, robos...) -Hipotensin ortosttica muy severa -Sncopes de repeticin con repercusin importante -Sncopes con traumatismo severo -Sncopes en muy ancianos y pluripatologa severa Datos de Alarma (sin diagnstico claro) -Sncopes relacionados con el esfuerzo fsico -Sncopes con dolor torcico poco aclarado o disnea -BRDHH con elevacin ST atpica V1-V3 -BRHH con BAV de 1er grado -QTlargo SNCOPE 144 SNCOPE BEG y < 45 aos FC >50 y < 110 TA >100 y < 150 No FRCV (salvo fumador) No AP cardiolgicos No AF muerte sbita No trauma importante
SI NO AMBULANTES OBSERVACIN HISTORIA exhaustiva EXPLORACIN sistemtica ECG de 12 derivaciones DIAGNSTICO DIFERENCIAL NO SINCOPE: COMA, DROP-ATTACK, CAIDA CASUAL, MAREO, VRTIGO, PRESNCOPE, CRISIS EPILPTICA ALT.METABLICAS (hipoglucemia, hipoxemia, Hipocapnia, anemia severa, intoxicacin alcohol y Otrras drogas, estados spticos) PSICGENO (Ansiedad/hiperventilacin, Histeria) DIAGNSTICO TRASTORNO TONO VASCULAR/VOLEMIA VASOVAGAL REFLEJO FRMACOS (HTA, vasodilatadores) Buscar sangrado ext. / interno Neuropata perifrica (DM, etlica...) Desacondicionamiento fsico Hipotensin postural idioptica Disautonoma Hacer hemograma y bioqumica
ORTOSTATISMO HS SENO CAROTDEO CONTROL TA (reposicin hidroelectroltica) MICCIONAL TUSGENO DEFECATORIO DEGLUCIN VALSALVA ALTA (MAP) CARDIOVASCULAR ARRITMIA ESTRUCTURAL IC CARDIOLOGA INGRESO NEUROLGICO I.VERTEBROBASILAR MIGRAA, ROBOS... HSA IC NEUROLOGA NEUROCIRUGA TAC / PL NO DIAGNSTICO Hemograma Bioqumica DIAGNSTICO ORIGEN INCIERTO OBSERVACIN 12-24 h Monitor ECG Pruebas dirigidas (txicos, GAB, trop, Dmero D, Rx Trax, TAC, ECOCARDIO) NO DIAGNSTICO DATOS ALARMA SI NO INGRESO CONSULTA BEG: buen estado general HSA: hemorragia subaracnoidea HTA: hipertensin arterial PL: puncin lumbar FRCV: factores riesgo CV IC CARDIO (ECO) si datos de alarma (clase I) u origen incierto (clase IIb) 145 SNDROME CONFUSIONAL AGUDO 1 INTRODUCCIN
A. IMPORTANCIA El sndrome confusional agudo es una de las alteraciones mentales ms frecuentes en pacientes enfermos, sobre todo en ancianos. La epidemiologa del sndrome confusional agudo no se conoce bien pero se calcula una prevalencia del 0,4% en poblacin de 1864 aos que aumenta hasta en 1,1% en mayores de 55 aos, y en pacientes hospitalizados varia entre 5- 35%) o ms en mayores de 65 aos.
B. PROBLEMAS ACTUALES El problema en el sndrome confusional agudo estriba en que puede ser originado tanto por enfermedades como por el uso de frmacos o sustancias txicas (anexo 1). Adems existen factores que lo pueden predisponer (anexo2). Por estos hechos es una entidad de difcil diagnstico que requiere seguir un orden sistemtico a la hora de valorar a estos enfermos para poder tratar de forma adecuada tanto el cuadro confusional como la causa que lo ha producido.
C. CONCEPTO (anexo1) El sndrome confusional es una alteracin del estado mental caracterizado por: Alteracin del nivel de conciencia y de la atencin, asociado a alteracin de funciones cognitivas (memoria, orientacin, pensamiento, lenguaje y percepcin) y de otras funciones (conducta psicomotriz, afectividad, ciclo sueo-vigilia, sistema vegetativo). Inicio agudo-subagudo y curso fluctuante. Etiologa orgnica: enfermedades y/o uso de drogas o txicos. 2 PUERTA DE ENTRADA A LA VA CLNICA Paciente con signos y sntomas que sugieren que presenta un cuadro confusional agudo. 3 OBJETIVOS DE LA VA CLNICA Reconocimiento rpido de los signos y sntomas asociados a un cuadro confusional agudo. Conocimiento de las pruebas necesarias para el estudio de un paciente con posible sndrome confusional agudo en el servicio de urgencias. Aplicar el algoritmo para el manejo del sndrome confusional y de las causas que lo han producido: permite una evaluacin y tratamiento rpido y organizado en el servicio de urgencias. Conocer los signos de alarma y las complicaciones ms probables en un paciente con cuadro confusional agudo. 146 Antecedentes personales: Sexo, edad, hbitos txicos Antecedentes mdicos: Cronopatas (EPOC, insuficiencia cardiaca, hepatopata crnica, insuficiencia renal crnica, diabetes mellitus, malnutricin, alcoholismo, enfermedades neuromusculares, esclerosis mltiple, inmunosupresin por uso de esteroides de forma crnica, esplenectoma previa, VIH o quimioterapia ) Deterioro cognitivo previo por demencia senil, vascular o enfermedad de Alzheimer Tratamientos: valorando uso de ansiolticos, analgsicos sedantes, neurolpticos... de uso reciente o crnico. Factores epidemiolgicos: Contacto con animales Brotes familiares de infecciones diarreas, cuadros respiratorios... Estancia en residencia Indigencia Falta de soporte familiar Sntomas Fiebre Sntomas respiratorios: tos con expectoracin, cianosis labial, disnea. Sntomas gastrointestinales: dolor abdominal, vmitos, diarrea Sndrome miccional: disuria, tenesmo o polaquiuria Sntomas neurolgicos: fluctuacin nivel de conciencia, crisis comiciales, notar prdida de fuerza A recordar que en el paciente anciano o diabtico con frecuencia apenas existen sntomas previos al cuadro. Exploracin inicial Breve y dirigida: A, B, C va area, ventilacin, circulacin Signos vitales y exploracin general Auscultacin pulmonar (frecuencia respiratoria, crepitantes, soplo tubrico, disminucin del murmullo vesicular, roncus, sibilancias, roce pleural) Auscultacin cardiaca (frecuencia cardiaca, soplos, galope, arritmia) Exploracin abdominal (timpanismo aumentado, defensa, Murphy positivo, Blumberg localizado, RHA ausentes). Pruebas complementarias Rx de trax y abdomen Laboratorio: Hemograma, bioqumica, iones, orina con iones y gasometra arterial o venosa, txicos, estudios microbiolgicos si fiebre Diagnstico diferencial (anexo 3) Demencia, Mana, Esquizofrenia Amnesia retrograda Encefalopata de Wernicke La evaluacin inicial debe encaminarse: 1) Intentar conocer la etiologa del cuadro confusional lo antes posible 2) Evaluar la gravedad del cuadro desde el primer momento 3) Definir si el paciente tiene factores de riesgo que compliquen el cuadro y lo favorezcan. Lo habitual es que permanezcan en observacin hasta que el cuadro se diagnostique y se resuelva o mejore necesitando con frecuencia valoracin por otras especialidades como neurologa, intensivos, neurociruga y psiquiatra. Signos de alarma: Disnea, sat. 0 2 <90%, hipoperfusin Hipotensin Hipoglucemia Convulsiones Alteraciones neurolgicas (focalidad, signos menngeos o rigidez de nuca) Hipo/Hipertermia Exploracin neurolgica Escala de Glasgow: abre ojos, dirige la mirada, moviliza extremidades, focalidad, Babinski uni- bilateral, anisocoria, reflejo nauseoso o corneal Presencia de rigidez de nuca o signos menngeos. Criterio de entrada: Paciente que es trado a urgencias con cuadro compatible con sndrome confusional agudo (anexo 3) Valoracin inicial: Breve y dirigida en el triage, valorando signos de inestabilidad hemodinmica para un pase posterior directamente a cuarto de shock si inestable o a observacin para iniciar estudio. 147 SOSPECHA CLNICA DE SNDROME CONFUSIONAL AGUDO OBSERVACIN Considerar otras pruebas complementarias: T 4 y TSH / Cortisol y ACTH / Vitamina B 12 y cido flico EEG, RNM Diagnostico diferencial: Demencia, trastorno psiquitrico TC craneal Tratamiento sintomtico Uso de neurolpticos y/o BZD accin corta-intermedia (anexo 5) Signos menngeos/ rigidez de nuca Avisar a Neurologa/ Neurociruga Traumatismo/ Focalidad neurolgica Posibilidad intoxicacin/ deprivacin por drogas? Usar antdotos Pedir txicos en sangre y orina No Si fiebre Bsqueda foco infeccioso Pedir serologas, hemocultivos/urocultivo Iniciar tratamiento antibitico No S Examenes complementarios iniciales: Analtica: glucemia capilar, hemograma, bioqumica (glucosa, urea, creatinina, iones, GOT, GPT, LDH, amilasa), GAB arterial, coagulacin, orina con iones Rx de trax (y abdomen si procede) ECG Historia clnica (revisar medicacin, fiebre, trauma) Exploracin fsica (sat.0 2 , TA, T, hidratacin, piel, heridas, venopuncin) Exploracin neurolgica: conciencia, atencin, funciones cognitivas (memoria, lenguaje, percepcin y orientacin) y no cognitivas (conducta, afectividad, ciclo vigilia-sueo, neurovegetativo) No C SHOCK Signos de inestabilidad? TA<90/50 Emergencia HTA Hipoglucemia Convulsiones Sat. 0 2 <90% Disnea intensa S Diagnostico clnico (cumple criterios DSM-IV, anexo3) No etiologa obvia? Realizar TAC craneal y posterior puncin lumbar TC craneal, puncin lumbar Tras evaluacin inicial etiologa no obvia?
148
Sndrome febril del adulto Sin criterios sepsis grave / shock Observacin / UVI BOX RPIDO, si <40 aos, con fiebre de menos de 48 h de evolucin, con PAs>100 mmHg y frec. cardaca < 120 lpm sin foco inicial (posible viriasis) o con foco ORL o respiratorio, o cuadro de fiebre y exantema no petequial
Tratamiento sintomtico (o especfico si foco) Control por MAP en <48h Ambulantes REGULAR estado general, pero con autonoma preservada Autonoma no preservada o MAL estado general, incluyendo: Estimacin subjetiva de gravedad, pero sin criterios de cuarto de shock Comorbilidad incapacitante
Observacin Si acude en shock, coma, convulsiones, alteracin del nivel de conciencia, disnea grave Cuarto de shock H clnica/epidemiolgica minuciosa IC Dermatologa si exantema Valorar sedimento orina, si posibilidad ITU Si sntomas torcicos, RX trax En poca de influenza, no expl. complementarias con cuadro tpico Otras opciones: test rpido strepto-; M o n o t e s t ; R o s a B e n g a l a . Anlisis de sangre y orina; PCR. RX trax Hemocultivos Urocultivo Va venosa SSF 500cc en 2 h Paracetamol 1g iv No foco (ver algoritmo 2) Foco: tratamiento e indicaciones de observacin / ingreso segn vas especficas Vigilar el posible desarrollo sepsis grave / shock SI NO Buen estado general? Sepsis grave o shock sptico Va de sepsis grave y shock sptico SNDROME FEBRIL 149 Algoritmo 2: Sndrome febril sin focalidad Especial trascendencia de la H epidemiolgica
Infeccin por VIH u otra inmunosupresin? Adquisicin nosocomial? Cumple criterios de FOD? Rosa de Bengala positivo?
SI Ingreso o consulta diagnstico rpido (aconsejable doxiciclina+ceftriaxona, salvo en procesos especficos, como brucelosis: doxi+EM) Evolucin< 48 h, visto en Box Rpido; tras H meticulosa, sin datos significativos MAP NO Fiebre de duracin intermedia (7-21 das) Fiebre de corta evolucin (2-7 das), con buen estado general, pruebas complementarias normales y PCR baja. Si citolisis heptica, valorar doxiciclina Ingreso Criterios de ingreso? (anexo 1) Sospecha bacteriemia? (anexo 2) SI NO Alta; seguimiento por MAP, aconsejando: Tratamiento con doxiciclina (vibracina, 100 mg/12h,po. Serologas: brucella, rickettsia, coxiella, E-B, CMV, toxoplasma, parvovirus B19, VIH, leptospira ECO abdominal BAAR esputo y orina Empeoramiento, conversin en FOD, focalizacin, claudicacin, etc Ingreso 150 Antecedentes Personales Patologa previa (inmunosupresin, neoplasias, DM, esplenectoma, neurociruga reciente) Edad Tiempo de evolucin del cuadro Hbitos txicos (alcoholismo, ADVP) Tratamiento habitual (corticoides...) Sntomas Cefalea (intensa y holocraneal) Vmitos (en escopetazo, sin relacin con la ingesta) Fiebre (si origen infecciosa) Hipersensibilidad a estmulo (foto y fotofobia) Alteracin del nivel de conciencia Crisis convulsivas Sntomas focales Exploracin general Nivel de conciencia. Escala de Glasgow FR y A/P. FC y A/C Rigidez de nuca. Signos de Kerning y Brudzinski Saturacin Tensin arterial Temperatura Inspeccin Lesiones cutneas (prpura cutnea) Signos de focalidad neurolgica Edema de papila Signos y sntomas de alerta Presencia de shock Edades extremas de la vida Presencias de prpura cutnea Inicio del cuadro < 24 horas SINDROME MENINGEO: Conjunto de signos y sntomas que traducen la existencia de un proceso irritativo, generalmente inflamatorio a nivel de leptomeninges. Puede aparecer en procesos infecciosos y no infecciosos. Criterio de entrada: Todo paciente que acude a urgencias con sndrome menngeo. Valoracin inicial: En todo paciente con sndrome menngeo es imprescindible valorar inicialmente si existe o no etiologa infecciosa (en este caso la causa mas frecuente es la hemorragia subaracnoidea). Estimaremos la gravedad subjetiva. Observar la respiracin, alteraciones del nivel de conciencia, focalidad neurolgica o signos de mala perfusin perifrica. Registrar su incorporacin a la va clnica. Criterios de ingreso en UCI? 151 Sndrome menngeo Bajo nivel de conciencia? HipoTA / Shock? Taquipnea o hipoventilacin? Lesiones cutneas?
Cuarto de shock
Resucitacin (va venosa y oxigenoterapia) Glucemia capilar y analtica Monitorizacin y pulsioxmetro Temperatura (si fiebre hemocultivos y antibioterapia) Ingreso en UCI? Observacin : Aislamiento respiratorio ANAMNESIS Y EXPLORACIN Bioqumica, hemograma, coagulacin y gases venosos Va venosa Si fiebre: hemocultivos y antibioterapia Vigilar nivel de conciencia INDICADA TC? - Focalidad neurolgica - Deterioro del nivel de conciencia - Crisis convulsivas - Sospecha origen no infeccioso - Cuadro crnico o subagudo Puncin lumbar. La puncin lumbar debe realizarse de inmediato: una vez hecha la TC craneal o tras el diagnstico clnico si la TC no es necesaria. ES PRIORITARIO EVITAR DEMORAS Extraer 3 tubos: Tinciones directas y cultivo (avisar Microbilogo de guardia) Glucosa, proteinas, recuento celular (Lab. Urgencias) Aislamiento de virus, inmuno., ADA. Tubo en nevera (Micro)
LOE o diagnstico alternativo que justifique clnica No LOE o No diagnstico LCR normal: -Si persistencia de sospecha clnica, valorar nueva PL en 12-24 h LCR: PMN , con protenas elevadas y glucosa baja: - Meningitis bacteriana Tratamiento antibioterpico segn GRAM o emprico -TBC? LCR con linfocitosis: a) Glucosa normal: Meningitis viral b) Glucosa disminuida: TBC? LCR mixto: PMN, mononucleares a) Glucosa |y prots +: Decapitada? Meningitis linfocitaria? b) Glucosa y prots normales: Repetir PL en 12 horas
Si sospecha de meningitis bacteriana, administrar antibiticos PRECOZMENTE TC NO indicada 152 Tromboembolismo Pulmonar Va Clnica resumida. Servicio de Urgencias HGU Gregorio Maran Criterio de entrada: Todo paciente con sospecha de TEP. Sospecharemos la presencia de TEP en un paciente con algn sntoma, sin otra causa que lo justifique,sobre todo si adems asocia algn factor de riesgo. Valoracin inicial: En todo paciente con sospecha de TEP se debe valorar inicialmente el estado hemodinmico del paciente (TA, Fc, signos de mala perfusin perifrica, alteracin del sensorio), alteraciones de la respiracin. Registrar su incorporacin a la va clnica
Antecedentes personales Antecedentes mdicos Antecedentes quirrgicos Medicacin Hbitos txicos Factores de riesgo Historia previa de TEP-TVP Ciruga Mayor (4 w) Traumatismo (<60 d) Inmovilizacin (4 w) Viaje (>7 h) Neoplasia ICC IAM ACV. Parlisis Historia familiar Hipercoagulabilidad congnita Embarazo Tratamiento hormonal, ACO Hiperviscosidad Obesidad Edad avanzada Insuficiencia venosa Hospitalizacin ( 4 meses)
Sntomas Disnea Dolor torcico pleurtico Dolor torcico opresivo Tos Hemoptisis Sncope Palpitaciones Inquietud, ansiedad Dolor en miembro inferior Tumefaccin de miembro inferior
Exploracin Estado general Nivel de conciencia Perfusin perifrica Dificultad respiratoria TA, T Saturacin de O2 Fc (taquicardia > 100 lpm?) Fr (taquipnea > 20 rpm ?) Exploracin por aparatos Signos de TVP
Indice predictivo de TEP. Wells et al. Signos y sntomas de TVP 3 ptos No diagnstico alternativo 3 ptos Frecuencia cardaca > 100 lpm 1,5 ptos Inmovilizacin o ciruga en las ltimas 4 semanas 1,5 ptos TVP o TEP previos 1,5 ptos Hemoptisis 1 pto Neoplasia 1 pto Sospecha Baja < 2 ptos. Media 2-6 ptos. Alta > 6 ptos. Todo paciente con sospecha de TEP debe estar en el rea de Observacin. Debe estar monitorizado, con oxigenoterapia y va perifrica. Registrar si el paciente sale de la va clnica el motivo (va de IAM, neumona, ...) 153 Sospecha de TEP Inestabilidad hemodinmica Dificultad o insuficiencia respiratoria severa Cuarto de Shock Estabilizar. Drogas inotrpicas? IOT? Llamar UVI Obtener analtica Valorar fibrinolisis Ecocardiograma Monitorizar ECG y Sat O2 Oxigenoterapia. Via perifrica Hemograma, Bioquimica, Coagulacin, GAB Rx Trax. ECG Iniciar heparina Alta Media, tras descartar diagnstico alternativo Baja D-Dimero < 350 Descartado TEP Investigar otro diagnstico Positivo Negativo D-Dmero 350 Ingreso + Tratamiento con Heparina NO SI Sospecha clnica TC multidetector Positivo Negativo Gammagrafa pulmonar V/Q + ECO-Doppler MMII Angiografa pulmonar DSA TC Multidetector No concluyente por motivos tcnicos Investigar diagnsticos alternativos. Se descarta TEP. Ingreso / alta segn situacin clnica y otros diagnsticos de sospecha. rea de Observacin Ingreso Iniciar tratamiento Negativo 154 Sospecha de TEP Realizar hemograma con recuento y coagulacin Descartar contraindicaciones para tratamiento anticoagulante Si alta sospecha clnica administrar un bolo iv de 5000 UI de HNF iv o HBPM subcutnea Poner en marcha mtodos de diagnstico adecuado en cada caso TEP confirmad o En pacientes con TEP no masivo o submasivo iniciar tratamiento con HBPM, manteniendo el mismo un mnimo de 7 das En pacientes TEP masivo o submasivo administrar HNF durante 7-10 das comenzando con un bolo de 80 UI/kg y continuando con perfusin endovenosa de 18 UI/kg/h. Hacer control de APTT a las 6 horas y ajustar la dosis para mantener APTT entre 1,5-2,5 En pacientes con Insuficiencia Renal ajustar la dosis de HBPM segn el aclaramiento de creatinina (ver anexo) o pautar HNF Iniciar la administracin anticoagulantes orales a las 48-72 horas, ajustando la dosis para mantener INR entre 2 y 3 Suspender la administracin de HNF o HBPM cuando el INR est en rango teraputico (INR >2) durante al menos dos das consecutivos Realizar recuento de plaquetas los das 3 y 5 del tratamiento Mantener el tratamiento con anticoagulantes orales , con niveles de INR entre 2-3 durante al menos 3 meses, segn el tiempo indicado en cada caso CONDUCTA PARA EL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE EN PACIENTES CON TEP 155 Contraindicaciones de la anticoagulacin CONTRAINDICACIONES DE HEPARINA.
Alergia a heparina. Hemorragia activa, incluyendo hemorragia intracraneal Antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina. Contraindicaciones relativas (valorar el riesgo/necesidad de anticoagulacin): Endocarditis bacteriana. ACV hemorrgico HTA maligna con TAd >120 mmHg no controlada Coagulopata grave 156 Contraindicaciones de la anticoagulacin CONTRAINDICACIONES ANTICOAGULANTES ORALES.
Ditesis hemorrgicas graves. Procesos hemorrgicos activos: ulcus gastroduodenal sangrante, neoplasia ulcerada ... Hipertensin arterial grave no controlada Hemorragia intracraneal reciente Ciruga neurolgica y algunos tipos de ciruga oftlmica reciente (contraindicados transitoriamente los dicumarnicos). Si la evolucin es correcta, los dicumarnicos pueden iniciarse a partir de una o dos semanas Aneurisma intracraneal, etc. Contraindicaciones relativas (valorar el riesgo/necesidad de anticoagulacin): Retinopata hemorrgica, dependiendo de su gravedad Ulcus gastroduodenal activo Mala absorcin intestinal Alcoholismo activo Disminuidos psquicos Alteraciones psiquitricas, especialmente con tendencia al suicidio Ciruga o traumatismo reciente. Segn el riesgo hemorrgico estn contraindicados transitoriamente los dicumarnicos Epilepsia Pericarditis con derrame Endocarditis bacteriana Pacientes con pronstico vital infausto a muy corto plazo Otras situaciones individuales que pueden dificultar el correcto control del tratamiento anticoagulante Gestacin: contraindicados los anticoagulantes orales el primer trimestre y ultimo mes. 157 Dosificacion de HNF en funcin del peso del paciente APTT Cambio de dosis UI/kg/h Otras medidas Nuevo control APTT (horas) < 35 (<1.2 control) +4 Nuevo bolo 80 UI/kg 6 35-45 (1.2-1.5 control) +2 Nuevo bolo 40 UI/kg 6 46-70 (1.5-2.3 control) 0 0 6* 71-90 (2.3-3.0 control) -2 0 6 >90 (>3 control) -3 Suspender durante 30-60 minutos 6 *Hacer cada 6 horas durante las primeras 24 horas de tratamiento, y despus una determinacin diaria 158 Modificacin de la dosis de HBPM en Insuficiencia Renal Filtrado glomerular Dosis > 60 ml/min Estndar 60 30 ml/min Reducir un 20% la dosis 30 10 ml/min Reducir un 40% la dosis < 10 ml/min Reducir un 50% la dosis 159 Tabla de inicio del tratamiento anticoagulante SINTRON, comprimidos de 4 mg Peso Da 1 Da 2 Da 3 Da 4
< 75 aos 40-50 kg Control INR 50-60 kg Control INR 60-70 kg Control INR 70-80 kg Control INR > 80 kg 1 Control INR
75-80 aos 40-50 kg Control INR 50-60 kg Control INR 60-70 kg Control INR 70-80 kg Control INR > 80 kg Control INR
> 80 aos 40-50 kg Control INR 50-60 kg Control INR 60-70 kg Control INR 70-80 kg Control INR > 80 kg Control INR 160 DURACION DE LA ANTICOAGULACION Primer episodio de TEP secundario a un factor de riesgo transitorio reversible 3 meses como mnimo Primer episodio de TEP idioptico 6 a 12 meses, al menos Pacientes con TEP y cncer HBPM en los 3 a 6 primeros meses. Tratamiento a largo plazo indefinido o hasta resolucin del cncer Primer episodio de TEP idioptico con anticuerpos antifosfolipido o dos o ms condiciones tromboflicas 12 meses o indefinido Primer episodio de TEP con dficit de antitrombina, dficit de protena C o S, o factor V Leiden o mutacin del gen de a protrombina 20210, homocisteinemia o altos niveles de factor VIII 6 a 12 meses.Valorar indefinido segn tipo de dficit e historia familiar de enfermedad tromboemblica 2 o ms episodios de TEP Indefinido 161 FILTRO DE VENA CAVA. Indicaciones. Contraindicacin absoluta de anticoagulacin. Hemorragia grave secundaria a anticoagulacin TEP recurrente a pesar de correcta anticoagulacin. No hay contraindicacin absoluta para su colocacin. Si no est contraindicado, mantener tratamiento anticoagulante. 162 Criterio de entrada: Todo paciente con sospecha de TVP. Sospecharemos la presencia de TVP en un paciente con algn sntoma, sin otra causa que lo justifique,sobre todo si adems asocia algn factor de riesgo. Valoracin inicial: En todo paciente con sospecha de TVP se debe valorar inicialmente la TA, Fc, signos de mala perfusin perifrica, alteracin del sensorio, alteraciones de la respiracin. Registrar su incorporacin a la va clnica
Antecedentes personales Antecedentes mdicos Antecedentes quirrgicos Medicacin Hbitos txicos Factores de riesgo Historia previa de TEP-TVP Ciruga Mayor (4 s) Traumatismo (<60 d) Inmovilizacin (4 w) Viaje (>7 h) Neoplasia ICC IAM ACV. Parlisis Historia familiar Factores congnitos Embarazo Tratamiento hormonal, ACO Hiperviscosidad Obesidad Edad avanzada Insuficiencia venosa Hospitalizacin ( 4 meses)
Sntomas Tumefaccin de toda la extremidad Tumefaccin de la pantorrilla Dolor sobre la extremidad Calor y/o enrojecimiento Sntomas de TEP ?
Exploracin general Estado general Nivel de conciencia Perfusin perifrica TA, T
Indice predictivo de TVP. Wells et al. Cncer activo (recibiendo tratamiento en los 6 meses previos o tratamiento paliativo) 1 pto Parlisis, paresia o inmovilizacin con yeso del miembro sospechoso 1 pto Ciruga mayor (12 semanas previas, requiriendo anestesia general o regional) o encamamiento reciente de ms de 3 das 1 pto Dolor sobre el trayecto venoso profundo 1 pto Hinchazn de todo un miembro 1 pto Hinchazn unilateral con dimetro en pantorrilla > 3 cm respecto al otro miembro (medido 10 cm por debajo de tuberosidad tibial) 1 pto Edema con fovea 1 pto Venas superficiales colaterales no varicosas 1 pto TVP previa documentada 1 pto Presencia de un diagnstico alternativo tan probable como el de TVP -2 pto Sospecha Baja < 2 puntos.. Alta 2 ptos. Todo paciente con sospecha de TVP estable se valora en el rea de Box de consulta (Box rpido), salvo ausencia de autonoma (Observacin). Debe quedarse en reposo, en silla de ruedas, con la pierna elevada. Registrar, si el paciente sale de la va clnica, el motivo. Exploracin de la extremidad Piel plida o eritematosa, brillante, tensa y caliente Edema Aparicin de nuevas venas superficiales Venas superficiales turgentes y dilatadas Palpacin profunda dolorosa de las masa musculares Dolor sobre trayectos vasculares Signo de Hommans Trombosis venosa profunda 163 ALGORITMO DIAGNOSTICO DE TVP Probabilidad clnica de TVP ALTA BAJA D-Dmero 350 ng/ml Descarta TVP Diagnstico alternativo Eco-Doppler TVP Negativo Tratamiento HBPM Flebografa con contraste D-Dimero 350 ng/ml < 350 ng/ml Negativa Ingreso en Hospitalizacin Domicilio / Alta Eco-Doppler < 350 ng/ml Negativo Positivo TVP Tratamiento HBPM Iniciar tratamiento