Complicaciones de la Exodoncia

1.- Estudio Preoperatorio:

HISTORIA CLINICA: En busca de enfermedades que puedan interferir en el normal desarrollo de la tcnica (por ej.. Enfermedades de la hemostasia). EXPLORACION FISICA: General, bucal y del diente a tratar. EXAMEN RADIOLOGICO: Proporciona informacin sobre la morfologa del diente a tratar y de los tejidos y estructuras circundantes.

2.- PLAN DE TRATAMIENTO

En Funcin de los estudios anteriores, se debe desarrollar un plan adecuado a las caractersticas generales y locales del caso.

3.- Tcnica Correcta.

Aplicacin de los mnimos esenciales

COMPLICACIONES INMEDIATAS O INTRAOPERATORIAS.

Lesiones de tejidos Blandos: 1.- Lesin de las mucosas: La causa ms frecuente es la utilizacin descontrolada del instrumental (el elevador recto puede escaparse y lesionar las mucosas.

Lesiones y abrasiones de labios y comisuras: En general, por apoyo de separadores o elevadores en un tejido ya alterado. En cualquier caso ms frecuente con el uso de material rotatorio.

LESIONES DE ESTRUCTURAS OSEAS.

Fractura del proceso alveolar: Se debe a la aplicacin de una fuerza excesiva con el frceps. Es especialmente frecuente la lesin de la cortical vestibular del canino y el primer molar. El fragmento seo puede salir unido al diente o quedar libre en la cavidad, debiendo entonces retirarse . En caso de que el fragmento seo conserve la insercin al periostio, se debe intentar su reposicin.

FRACTURA DE LA TUBEROSIDAD.

Puede suceder durante la extraccin de un segundo o tercer molar superior. Debe intentar conservarse por todos los medios dada su importancia protsica posterior. En caso de que as suceda puede optarse por:

1.- Estabilizar el fragmento seo y el diente y proceder a la exodoncia al cabo de 6 a 8 semanas. 2.- Odontoseccin respetando las races y estabilizar. 3.- Continuar la exodoncia separando el fragmento seo del diente.

PERFORACION SINUSAL

Suele producirse en la extraccin de los dientes con races cercanas al seno, y sobre todo, si existe una infeccin periapical crnica. Los problemas principales derivados son la instauracin de una sinusitis o una comunicacin orosinusal crnica. Debe establecerse el diagnstico examinado el diente extrado y solicitando al paciente que realice una maniobra de Valsalva (empujar hacia abajo)

LESIONES DE DIENTES ADYACENTES.

Entre ellas destacan la luxacin, la avulsin y la fractura. En caso de luxacin y avulsin, debe reimplantarse el diente e inmovilizarlo. En caso de fractura, el tratamiento variar segn su extensin.

COMPLICACIONES DEL DIENTE AL EXTRAER.

1.- Fractura de la raz. 2.- Desplazamiento de la raz. a) Seno Maxilar. Es el desplazamiento ms frecuente. b) Fosa intratemporal. c) Nariz. d) Espacio submaxilar. En la extraccin de segundos y terceros molares mandibulares, por la rotura de la cortical lingual. Intentar recuperarla haciendo lesin externa por debajo de la mandbula para elevar la raz. Si fracasa, reflejar un colgajo lingual y disecar por debajo del periostio hasta encontrar la raz. e) Canal alveolar inferior. Son fragmentos de difcil recuperacin, generalmente se acompaan de hemorragia y lesin nerviosa.

LESIONES DE OTRAS ESTRUCTURAS VECINAS.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS.

Las complicaciones en ciruga oral puede ser graves y en, ocasiones, con riesgo vital, por lo que es importante reconocerlas a tiempo e instaurar un tratamiento adecuado.

HEMORRAGIA.
Las lesiones producidas por la exodoncia, complicada o no, tienen ciertas caractersticas especiales que facilitan la aparicin de hemorragia: 1.- Los enzimas salivales pueden disolver el cogulo. 2.- La lengua ejerce un efecto de succin negativa. 3.- Es una herida abierta con exposicin de mucosas y hueso.

Prevencin.

Historia clnica dirigida a trastornos personales o familiares de la coagulacin, medicaciones (AAS, anticoagulantes, quimioterpicos, antibiticos de amplio espectro) hepatopata o hipertensin, as como la aplicacin de una tcnica quirrgica lo menos traumtica posible y si existe sospecha de hemorragia se deben realizar pruebas posteriores de laboratorio.

HEMORRAGIA PRIMARIA.

CONCEPTO: hemorragia que aparece a las pocas horas de la exodoncia. ACTITUD TERAPEUTICA: Irrigar y limpiar la zona para visualizarla correctamente, en caso de la hemorragia difusa, se debe colocar una gasa y hacer compresin durante 5 minutos. Si no cede la hemorragia, hay que adoptar una conducta mas agresiva.

1.- Anestesia la zona. 2.- Curetaje del alveolo para retirar los restos de cogulo inoperante. 3.- Buscar un punto concreto de sangrado (seo o musculoso) y tratarlo con el punto de sutura, cera de hueso, etc. 4.- Si existe hemorragia difusa, se debe decidir si colocar o no una gasa reabsorbible con agente hemosttico en el interior del alveolo. 5.- Suturar con punto en 8 o en U. 6.- Colocar gasa para compresin. 7.- Reexplorar el paciente a los 30 minutos para confirmar la resolucin del problema.

Hemorragia Secundaria.

Concepto: Hemorragia que aparece varios das despus extraccin. Mecanismo: En general, por infeccin de la herida operatoria. Tratamiento: El mismo que para la hemorragia primaria, pero prestando especial atencin a la presencia de cuerpos extraos en el alveolo, ya que es relativamente frecuente que stos sean la causa de infeccin.

Equimosis.

Concepto: Sufusin hemorrgicas que infiltra los tejidos blandos. Mecanismo: Especialmente frecuente en pacientes de edad avanzada y cuando la tcnica ha sido mas compleja de lo habitual. Tratamiento: No se requiere.

Infeccin

Suele manifestarse como un dolor intenso que persiste despus de las primeras 24 horas postoperatorias i se inicia al cabo de 2-3 das. Es la causa ms frecuente de retraso de la cicatrizacin. No es muy usual en las exodoncias simples, siendo mayor su incidencia en las exodoncias quirrgicas.

Alveolitis Seca.

Clnica: Se manifiesta como dolor de moderado a intenso, que aparece a las 23 das de la exodoncia. La exploracin revela la prdida parcial o total del cogulo sanguneo, con la exposicin directa del hueso a la cavidad Oral. Mecanismo: Parece relacionarse con una elevada actividad fibrinolitica y con una infeccin subclnica ( No existen los signos tpicos de infeccin).

Prevencin: Tcnica quirrgica atraumtica. Se han empleado diversos frmacos de aplicacin tpica o sistmica para prevenir dicha complicacin. Tratamiento: Irrigar profusamente el alveolo y colocar apsitos empapados con diferentes soluciones antibiticos.

OTRAS INFECCIONES.

Existen todo un complejo de infecciones odontgenas que pueden desarrollarse despus de una exodoncia.

EXODONCIA COMPLICADA.

Concepto:

Se considera exodoncia complicada aquella que no puede realizarse segn la tcnica clsica con frceps y que requiere de un abordaje quirrgico, con levantamiento de colgajo, osteoctoma y/o odontoseccin.

FASES DE LA EXODONCIA QUIRURGICA.

1.-

Anestesia. 2.- Incisin y elevacin del colgajo. 3.- Osteotoma.

ERRORES COMUNES EN LA EXTRACCIN CON FRCEPS.

Presa insuficientemente firme. Aplicacin de fuerza excesiva no controlada. Sujecin de la corona y no de la raz. Alineacin incorrecta del frceps en la relacin con el eje longitudinal del diente. Movimientos de rotacin en dientes multirradiculares.

Causas predisponentes a la fracturas radicular.

Anquilosis de la raz dentaria al hueso. Hipercementosis. Enfermedad Periodontal. Hueso denso o esclertico. Errores tcnicos. Races largas y delgadas.

INDICACIONES DE LA EXODONCIA QUIRURGICA.

No debe reservarse para casos extremos; una exodoncia quirrgica puede ser menos lesin que una exodoncia simple traumtica y no controlada. 1.- Intenso infructuoso de exodoncia simple. 2.- Caries dentaria, en especial caries cervical. 3.- Hipercementosis. 4.- Morfologa de las races, largas y finas, divergentes, dilaceradas.

5.- Esclerosis sea. 6.- Reabsorcin dentinaria. 7.- Proximidad de estructuras anatmicas importantes; canal dentinario, seno maxilar en especial las que se asocian con malformaciones de las races. 8.- Dientes endondociados.

TECNICA QUIRURGICA.
Colgajos. Concepto: Colgajo es la porcin de tejido, delimitada por una incisin quirrgica, que posee su propia vascularizacin, que permite un buen acceso quirrgico y puede reponerse en su situacin de origen.

PRINCIPIOS BASICOS DE LOS COLGAJOS.

1.- Mayos amplitud en la base para asegurar el aporte vascular. 2.- Suficiente envergadura. Para permitir un buen acceso y, que al reposicionar el colgajo, este descanse sobre hueso sano. 3.- De espesor completo (mucoperistico) ya que solo se pretende eliminar hueso y para su curacin se requiere la existencia de periostio. 4.- Evitar la lesin de estructuras anatomicas cercanas: nervio lingual, nervio mentoniano o arteria facial.

Tipos de Principales Colgajos.

Envolvente: Circula por el surco gingival, extendindose un diente detrs y dos por delante, del diente al exodonciar. Triangular: Colgajo semejante al anterior con una descarga anterior o posterior.

Colgajo Envolvente.

Colgajo Triangular.

Trapezoidal: Colgajo igual que el envolvente, pero con dos descargas, anterior y posterior. Semilunar: Incisin curva que se traza en mucosa libre (justo en el limite de la encia adherida), de concavidad superior en el maxilar y concavidad inferior en la mandbula.

Colgajo Trapezoidal.

Colgajo Semilunar.

Osteotoma

Concepto
Divisin

Controlada del diente en 2 fragmentos o ms para facilitar la extraccin. Tcnica: Puede realizarse con el escoplo o con fresa, siendo mas aconsejable por su mayor rapidez y menor traumatismo.

ODONTOSECCION

Odontoseccin.
Concepto:

Division controlada del diente en dos fragmentos o mas para facilitar su extraccion.

Indicaciones

Se utiliza habitualmente en dientes multirradiculares o impactados. 1.- Races divergentes y curvas. 2.- Hueso interradicular atrapado. 3.- Dislaceraciones radiculares. 4.- Proximidad de estructuras anatmicas y peligro de lesin. 5.- Anquilosis.

 La

Odontoseccin y la osteotoma son dos tcnicas que se complementan, siendo imprescindicible llegar un correcto equilibrio entre ambas.

Tcnica Quirrgica Especifica

Tcnica abierta en dientes monorradiculares

Existen diferentes situaciones:

1.- Al levantar el colgajo el acceso mejora lo suficiente como para intentar la exodoncia con frceps.

2.- Ostectomia que comprende aproximadamente entre 1/3 y 2/3 de la longitud de la raz y la misma anchura que el dimetro mesiodistal. Luego se procede a la exodoncia con frceps o elevador recto.

Tcnica abierta

Los primeros pasos de la tcnica abierta son semejantes a los realizados en los dientes monorradiculares, pero en este caso se aade la odontoseccion para separar las races.

Molares inferiores: seccin del diente en direccin vestbulo lingual. Las races deben luxarse siguiendo el eje de su curvatura mayor.

Molares superiores: Corona Intacta. Puede optarse por seccionar el diente en tres fragmentos: corona ms raz palatina y dos races vestibulares. Se elimina suficiente hueso vestibular para ver la furca y se separan las dos races vestibulares por odontoseccion horizontal. Despus se retira la corona y la palatina y posteriormente las dos vestibulares primero la mesiovestibular y luego distovestibular.

Corona lesionada: Las races deben separarse en tres: palatina, mesiovestibular y distovestibular.

Tcnica para la extraccin de races

Cuando queda un pequeo fragmento de raz en el alveolo, se debe conseguir una irrigacin y una iluminacin adecuada.

Tcnica cerrada Sin levantar el colgajo, ni hacer ostectomia vestibular. Se realiza con la ayuda de diversos elevadores rectos o angulados, que se aplican por el espacio interradicular, previa eliminacin del tabique seo.

Tcnica abierta 1.- Levantamiento de colgajo y ostectomia vestibular e interradicular suficiente para hacer presa en la raz utilizando los elevadores. Nunca aplicar el elevador con excesiva fuerza hacia apical, que podra desplazar la raz hacia el interior del seno maxilar o conducto dentario.

2.- La tcnica de la ventana tiene la ventaja de conservarse la mayor parte de la cresta vestibular. Tras reflejar un colgajo se perfora la cortical con fresas quirrgicas hasta localizar el pice.

3.- Colgajo y eliminacin de hueso.

Desbridamiento y cierre de la herida

Asegurar que no quede ninguna espcula sea cortante, que pudiera lesionar las mucosas y causar molestias postoperatorias.

Proceder a una irrigacin profusa para eliminar todos los restos que contaminan la herida y que son la causa mas comn de infeccionen el postoperatorio. Suturar el colgajo en su posicin original, evitando lesiones.

Exodoncias Mltiples

Concepto Se considera una variedad de extracciones complicadas, ya que la exodoncia de dientes adyacentes obliga a la utilizacin de diversas tcnicas para el remodelado del entorno seo.

Principios Bsicos 1.- Se extraen primero los dientes del maxilar superior. La anestesia acta y se disipa antes. Se evita que restos desprendidos durante el procedimiento caigan en el alveolo vaco de un diente mandibular.

2.- Empezar por las piezas posteriores para evitar que la sangre dificulte la visibilidad.

3.- Se dejan en ultimo lugar el primero molar y el canino, pues son piezas de difcil extraccin y los alvolos vecinos facilitan su luxacin.

Tecnica La tcnica quirrgica comprende el levantamiento de un colgajo envolvente que abarque todos los dientes afectados y permita la ostectomia vestibular en caso de ser necesaria.

Alveoplastia

Concepto se denomina alveoplastia a la remodelacin del hueso alveolar para facilitar la curacin de la herida y la posterior adaptacin de la prtesis.

Tcnica La tcnica mas sencilla y conservadoras la simple compresin digital de las tablas bucal y lingual (o palatina) para su readaptacin despus de la luxacin dentaria.

Alveoplastia Simple

Se inicia con una incisin envolvente, con descargas o sin ellas, y se desperiostiza hasta 2/3 de la altura del alveolo.

Alvelopastia Interseptal
Consiste en la eliminacin de las tabiques interseptales y en la posterior luxacin de la tabla vestibular sobre el alveolo.

Alveloplastia Radical
Esta indicada slo en casa de deformidad importante de la tabla vestibular. Implica una ostectoma de casi todo el hueso vestibular.