Anda di halaman 1dari 31

DIABETES MELLITUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Robin

Umur
Alamat Jenis Kelamin Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Kedatangan yang ke Telah diobati sebelumnya

: 30 tahun
: Jl. Cipinang Bali !, Kelurahan : Laki-Laki : Kristen : Batak : S1 : Tidak bekerja : Belum menikah :5 : Sudah

ANAMNESIS DILAKUKAN SECARA AUTOANAMNESIS PADA TANGGAL 30 MEI 2012

A. Alasan Kedatangan/ Keluhan Utama :


Kesemutan di jari tangan B. Keluhan Lain/Tambahan

Lemas, makan berlebih, penurunan berat badan, sering buang air kecil, pengelihatan kabur, luka sulit sembuh

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien datang dengan keluhan kesemutan di jari-jari tangan kanan dan kiri. Keluhan tersebut dapat hilang dengan sendirinya, namun muncul lagi tanpa penyebab yang jelas, tidak menjalar, tidak nyeri, terkadang terasa baal. Pasien belum pernah mengkonsumsi obat untuk mengurangi keluhan kesemutan, Pasien juga mengeluh nafsu makannya berlebihan sejak 2 tahun yang lalu, namun berat badan justru berkurang sebanyak 26 kg dalam waktu 2 tahun. Selain itu berat badan pasien terus menurun walaupun makan banyak. Selain itu pasien mengeluh sering mengantuk dan badan terasa lemas, luka bekas gigitan nyamuk sukar sembuh. Keluhan lainnya pasien mengeluh sering buang air kecil terlebih pada malam hari dan lebih menjadi lebih sering haus daripada sebelumnya, keluhan ini timbul bersamaan dengan kesemutan. Pasien sudah pernah berobat ke dokter dan memeriksakan kadar gula darah, hasilnya pasien dipastikan menderita diabetes mellitus. Dan diberikan obat penurun gula darah, tetapi setelah diperiksa kembali, gula darah pasien tersebut justru meningkat.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Sebelumnya pasien sering mengalami keluhan seperti ini tetapi tidak pernah berobat ke dokter. Riwayat alergi obat dan makanan disangkal. Pasien mengaku pernah dirawat di rumah sakit karena penyakit hepatitis C dan belum pernah dioperasi. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Di dalam keluarga nenek dan ibu pasien juga menderita penyakit Diabetes Melitus

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI


Sejak kuliah, pasien memiliki kebiasaan makan di luar rumah, tidak teratur, senang makanan yang manis . Pasien mengaku pernah menggunakan obat terlarang dalam bentuk suntikan serta mengkonsumsi alkohol semasa kuliah. Pasien juga merokok dan jarang berolahraga.

RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOMI


Pasien tinggal di rumah pribadi bersama ibu, kakak, serta seorang keponakan. Kondisi rumah bersih dan teratur. Udara dapat keluar masuk dengan baik serta sinar matahari dapat masuk ke ruang tamu, kamar tidur dan dapur. Sehari-hari pasien tidak bekerja dan jarang keluar rumah. Pasien jarang berinteraksi dengan tetangga dan lingkungan sekitar. Hubungan dengan anggota keluarga baik.

DATA ANGGOTA KELUARGA


No 1 Nama A. R. Hutabarat Umur (tahun) 60 Status dalam keluarga Ibu Kandung Jenis Kelamin Pekerjaan

Perempuan Ibu Rumah Tangga Perempuan Pegawai Negeri Sipil

Dewi Natalia

34

Anak

3
4

Robin (pasien)
Grace

Hood 30
10

Anak
Cucu

Laki-laki

Tidak Bekerja

Perempuan Pelajar

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran Keadaan umum Status Gizi Tinggi badan Berat badan : 169 cm : 64 kg : compos mentis : baik

IMT
Kesan Gizi Tanda vital Tekanan darah Frekuensi Nadi Frekuensi napas Suhu

: 22,4 kg / m2
: Normal : 120/80 mm Hg : 84x/menit : 20 x/menit : 36,5 C

Kepala : Inspeksi bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata Palpasi tidak ada benjolan Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, arkus senilis -/-, reflex cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+, pupil isokor, diameter 3 mm/3mm Telinga : Normotia, liang telinga lapang/lapang, serumen +/+, membrana timpani pada intak/intak

Hidung : Bentuk hidung normal, tidak ada deformitas, deviasi septum (-), liang hidung lapang/lapang, sekret -/Mulut : Gigi lengkap, lidah kotor (-), Uvula ditengah, arkus faring simetris, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tidak hiperemis Leher : Massa (-), KGB tidak teraba membesar, trakea berada di tengah, kelenjar tiroid tidak membesar

Toraks Inspeksi : Bentuk normochest, pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, spider nevi (-), bendungan vena (-), pulsasi iktus kordis terlihat Palpasi: Fremitus suara simetris pada thoraks kanan dan kiri. Pulsasi iktus kordis teraba Perkusi: Sonor pada lapangan paru kiri dan kanan Auskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-, bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), murmur (-)

Abdomen Inspeksi: Perut tampak mendatar Auskultasi : Bising usus (+) 3x/menit Perkusi : Timpani pada seluruh lapangan abdomen, nyeri ketok (-) Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba menbesar, nyeri tekan (-), massa (-) Ekstremitas Atas : Inspeksi : deformitas -/-, benjolan -/-, atrofi -/-, tremor +/+, edema -/Palpasi : nyeri -/-, krepitasi -/-, akral hangat, cap. Refill <2 detik

Ekstremitas Bawah: Inspeksi : deformitas -/-, benjolan -/-, atrofi -/-, tremor -/-, edema -/- Palpasi : nyeri -/-, krepitasi -/-, akral hangat, cap. Refill <2 detik

Status neurologis : Refleks Fisiologis : Biseps : +/+

Refleks Patologis Hoffman Tromer : -/Babinski : -/-

Trisep : +/+
KPR : +/+ APR : +/+ Raba : +/+ Nyeri : +/+ Suhu: +/+

Chaddock : -/Oppenheim :-/Gordon :-/Schaeffer : -/Klonus lutut : -/-

Sensorik

Klonus kaki : -/ Derajat Kekuatan Otot

5555
5555

5555
5555

DIAGNOSIS HOLISTIK
Aspek Personal : Pasien datang dengan keluhan

Apek Klinis
Aspek Risiko Internal : Pasien suka jajan-jajanan, sering bertukar makanan dan minuman dengan teman di sekolah. Pasien sering kontak dengan temannya yang kemungkinan mengidap riwayat batuk lama Malas berolahraga, keadaan gizi pasien yang kurang sehingga rentan terhadap penyakit.

DIAGNOSIS HOLISTIK
Aspek Psikososial Keluarga dan Lingkungan

Pasien tinggal dirumah dengan pencahayaan dan ventilasi udara yang kurang, lingkungan rumah yang padat dengan jumlah anggota keluarga yang banyak. Derajat Fungsional
1 (tetap dapat beraktivitas seperti biasa)

KEBUTUHAN KALORI PASIEN


655,10 + 9,56 w + 1,85 H - 4,68 A 655, 10 + 9,56 (42) + 1,85 ( 152) 4,68 (17) = 655,10 + 401,52 + 281, 2 - 17,56 = 1320,26 kkal Infeksi + 30 % = 1716.338 kkal

Karbohidrat = 60%-65% Protein = 15%-25% Lemak = 10%- 15 % Karbohidrat : 65% x 1716 = 1115,4 kkal Protein : 25 % x 1716 = 429 kkal Lemak : 15% x 1716 = 257,4 kkal

RENCANA PENATALAKSANAAN
No Kegiatan 1 Rencana intervensi Sasaran Waktu Pasien 1 jam dan keluarga Hasil yang diharapkan Keluhan dan kekawatiran pasien dapat berkurang Pasien mengerti penyakitnya dan faktor resikonya

Aspek Evaluasi : personal Keluhan, kekhawatiran dan harapan pasien Edukasi bahwa penyakit diabetes mellitus tidak menular, bisa terjadi karena keturunan, dan pola makan yang mengandung gula secara berlebihan.

Aspek klinik Diabetes Mellitus

Edukasi

Pasien 1 hari Pasien benar benar menjalankan dan terapinya dengan baik Menasehati agar minum keluarga obat dengan teratur Pola makan telah diatur sehingga tidak menjadi pemicu Menasehati agar mengurangi makanan Pasien rajin kontrol gula darah yang manis dan mengandung karbohidrat tinggi Menasehati agar kontrol gula darah puasa, gula darah sewaktu dan gula darah post prandial. Menasehati untuk olahraga teratur Menasehati agar menjaga pola hidup bersih dan sehat TERAPI MEDIKA MENTOSA: Metformin 2x1

Glibenclamide 2x1

3 Aspek risiko Edukasi Pasien internal Menasehati agar Pasien suka mengurangi keluar malam jajan diluar, Menasehati agar Olahraga merokok, yang teratur jarang olahraga, Makan pagi, siang minum dan malam masingalkohol, mantan masing sebanyak penyalahgu setengah porsi naan piring nasi dengan narkoba

1 jam

Pasien makan teratur Berat badan pasien bertambah Pasien punya waktu khusus untuk berolahraga Pasien mengurangi kebiasaan merokok dan minumminuman beralkohol

lauk ikan / daging dengan porsi sedikit buah dan sayur berserat tinggi
.

Aspek psikososial Pasien memiliki masalah dengan pekerjaan (dalam hal mencari kerja) Pasien khawatir akan penyakitnya

Edukasi Pasien lebih banyak bersosialisasi dengan lingkungan sekitar Pendekatan spritual (pasien menjaga keimanan pada Tuhan)

Pasien

1 pasien dapat memahami resiko jam penyakit diabetes mellitus dan mampu menerapkan anjuran dari dokter.

Pasien memiliki masalah dengan hubungan pribadi

IKK 1. corak keluarga Pasien merupakan anak ke empat dari empat bersaudara. Pasien dibesarkan dalam lingkungan keluarga yang taat beribadah. Ayah pasien sudah meninggal saat pasien berumur 15 tahun. Ibu pasien bekerja sebagai ibu Rumah Tangga. Dalam keluarga pasien semua masalah dapat dibicarakan secara terbuka, orang tua pasien merupakan sosok orang tua yang menyayangi anaknya. Kakak laki-laki dan perempuan pasien sudah meninggal karena sakit.

Yang perlu diperhatikan adalah :

2. Kebutuhan

- fisikal (sandang, pangan ,papan)


Pasien tinggal bersama ibu beserta kakak dan 1 keponakan. Pasien adalah anak keempat dari empat bersaudara. Pasien tinggal di lingkungan yang padat, jarak dari satu rumah kerumah yang lain saling berdekatan Pasien tinggal dirumah ukuran 25 x 10 m bersekat plavon pada bagian atas beratap genteng.. Kamar tidur berjumlah 3 kamar. Pasien tidur sendirian. Pencahayaan lampu, sinar matahari cukup maupun ventilasi udara cukup, terdapat beberapa jendela di ruang tamu depan dan kamar tidur berukuran 80 x 100 cm meja makan terletak bersebelahan dengan dapur. Perabotan tidak tertata dengan baik. Di depan rumah terdapat banyak tanaman hidup dalam pot dan taman bunga. Kamar mandi berjumlah dua buah Ukuran kamar mandi 2 x 3 m dengan toilet jongkok dan ember dan bak mandi untuk menampung air. Pasien menggunakan air tanah. Pakaian sehari-hari yang digunakan pasien beserta keluarga merupakan pakaian yang cukup baik, untuk mencukupi kebutuhan makan sehari-hari, kakak perempuan pasien bekerja setiap hari, untuk mencukupi kebutuhan membeli bahan makanan pokok. Makanan yang dikonsumsi keluarga pasien memenuhi kebutuhan gizi seimbang, makanan yang dikonsumsi adalah makanan yang cukup kebutuhan gizinya, hal ini dilatar belakangi sumber penghasilan kakak pasien cukup.

- spiritual need

Pemenuhan kebutuhan spiritual diperlukan oleh pasien dan keluarga dalam mencari arti dari peristiwa kehidupan yang dihadapi termasuk penderitaan karena sakit dan merasa tetap dicintai oleh sesama manusia dan Tuhan Dalam keluarga pasien, ibu pasien menekankan kepada nak-anaknya untuk selalu beribadah dan rajin gereja Selain itu orang tua pasien mengajarkan bahwa setiap kali ada permasalahan yang dialami harus selalu membawanya dalam doa.
- emotional needs Segala perilaku masing-masing anggota keluarga didasarkan pada emosi yang dimiliknya. Termasuk dalam perilaku kesehatan, dimana untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan sekitar rumah serta pola makan dan gaya hidup menjadi tanggung jawab diri sendiri. Kurangnya kesadaran keluarga dalam menjaga kebersihan rumah, pola makan dan olahraga teratur berdampak pada buruknya kesehatan.

- intelektual needs
Kurangnya pengetahuan masing-masing anggota keluaga dalam menjaga kesehatan menjadi salah satu faktor penyebab timbulnya penyakit. - social needs

3. Sumber
4. Aktivitas - waktu - uang dan barang

- tenaga dan kemampuan


- hubungan pribadi keluarga itu sendiri 1. hubungan antar dan intern dalam keluarga Hubungan pasien dengan keluarga satu sama lain baik. Pasien terbuka terhadap orang tua maupun saudara-saudara kandung pasien dlam kesehariannya.

2. child care

3. makanan
dikonsumsi dalam keluarga pasien cukup untuk gizi seimbang. Keluarga pasien dapat menkonsumsi makanan secukupnya. Kandungan gizi yang dibutuhkan dari masing-masing anggota keluarga dapat terpenuhi. Sehingga pasien memiliki gizi yang cukup..

4. pakaian Pakaian pasien dan keluarga pakaian sederhana nyaman. Penampilan dalam berpakaian ditunjukkan dengan kerapihan saja.

5. housing

Keluarga pasien tinggal dalam suatu lingkungan padat yang kumuh.


6.kesehatan (adakah asuransi kesehatan ?) Keluarga pasien tidak memiliki asuaransi kesehatan, namun keluarga pasien sedang mengurus askes untuk biaya kesehatan pasien. Selama ini keluarga pasien tidak memiliki tabungan untuk kesehatan hala ini dilatar belakangi kuranganya penghasilan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari. 7. family income Pendapatan orang tua pasien yang serab pas-pasan memang menjadi maslah utama dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari dan pendidikan. Ayah pasien yang bekerja sebagai buruh bangunan memiliki penghasilan yang tidak menentu. sedangkam ibu pasien yang bekerja sebagai buruh cuci baju hanya dapat menghasilakn 500 ribu per bulannya. 8. home management Dalam keluarga pasien ibu pasien adalah sosok yang mengatur kaedaan rumah tangga, ibu pasien sangat memperhatikan bagaimana mengatur keuangan keluarga dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari. tidak hanya sebatas itu saja. 9. keamanan lahir batin hidupnya aman selama bersama dengan keluarganya. walaupun kehidupan keluarga pasien serba kekurangan namun pasien merasakan aman dalam keluarga, dimana tempat berbagi suka maupun duka.

TINDAK LANJUT DAN INTERVENSI


Tanggal 28 Mei 2012 Intervensi yang dilakukan, diagnostik holistik dan rencana selanjutnya Saat kedatangan pertama dilakukan beberapa hal:
-Memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang baik dengan pasien -Melakukan anamnesis mengenai keluhan serta kehidupan sehari-hari pasien

-Memberi informed consent pada pasien agar dapat mengerti yang akan dilakukan
-Melakukan pemeriksaan fisik secara lengkap -Mebuat diagnosis holistik pada pasien

-Memberi dan menyusun penatalksanaan serta medikamentosa dan non medikamentosa serta terapi lanjutan
Intervensi yang diberikan : -Edukasi mengenai diabetes mellitus (penyebab, gejala klinis, penatalaksanaan, komplikasi dan prognosis) -Edukasi mengenai pola makan pasien agar daya tahan tubuh pasien meningkat -Melakukan pengaturan waktu kunjungan berikutnya untuk melakukan evaluasi

29 Mei 2012

Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik


Keluhan pasien agak berkurang Menyarankan pasien untuk mengatur makannya dengan baik, membatasi konsumsi makanan yang manis Menyarankan untuk mengurangi jajanan yang kebersihannya kurang terjamin Menyarankan pasien untuk menjaga gaya hidup supaya megurangi merokok dan konsumsi alkohol Menyarankan untuk mengurangi jajanan yang kebersihannya kurang terjamin Menyarankan agar obat diminum secara teratur dan harus diawasi ibunya Menyarankan kepada keluarga agar mengingatkan untuk kontrol gula darah rutin

KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA


Diagnostik holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama - Aspek Personal

Pasien datang dengan keluhan jari tangan kesemutan selama satu bulan. Pasien khawatir akan penyakit yang dideritanya. Harapannya dapat segera sembuh dari penyakitnya.
Apek Klinis Diabetes mellitus

Aspek Risiko Internal


Pasien suka jajan-jajanan, merokok, minum minuman beralkohol, mengkonsumsi makanan yang manis berlebihan

Apek Psikososial Keluarga dan Lingkungan

Pasien memiliki masalah dalam pekerjaan dan hubungan pribadi


Derajat Fungsional 1 (tetap dapat beraktivitas seperti biasa)

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien Pasien mau mengkonsumsi obat-obatan secara teratur Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk mengatur pola makannya dan mengurangi jajanan Ibu pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk memeriksakan gula darah Pengawasan yang ketat dari keluarga pasien agar minum obat secara teratur

Faktor pengahambat terselesaikannya masalah pasien


Pasien tidak memiliki motivasi untuk sembuh

Pasien tidak mau minum obat seperti saran dokter

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya Meminta pasien tetap rutin mengambil obat ke puskesmas dan meminumnya teratur Pemantauan kemajuan hasil pengobatan pada pasien dilakukan dengan pemeriksaan ulang dahak secara mikroskopik. Tetap memberikan dukungna kepada pasien agar tetap menjalankan pengobatan dengan teratur Jika terjadi komplikasi segera rujuk ke rumah sakit