Trombofilia (TF) y Embarazo

Giganti, Pablo Demian Videla Vil, Pablo Javier Viale, Lucila

Definicin

Trombofilia: es la predisposicin hereditaria o adquirida a la aparicin de trombosis venosas recurrentes, en ocasiones en sitios inusuales, por una alteracin de los mecanismos que previenen el exceso de coagulacin.

Epidemiologa

Incidencia de enfermedad tromboemblica durante el embarazo es de 0.76 y 1.72 por 1.000 embarazos 4 veces superior al de la poblacin no gestante. El 20% de esos eventos ocurren en territorio arterial y el 80% en el venoso. El riesgo de TVP p TEP es mayor en el postparto. Durante las primeras 6 semanas postparto el riesgo aumento de 20 a 80 veces; y en la primer semana postparto esta cifra es cerca de 100 veces. La embolia pulmonar es la primera causa de mortalidad materna en el mundo desarrollado, va de 1.1 a 1.5 muertes por cada 100.000 partos en EEUU y Europa.

Marik PE, Plante LA. Venous thrombolic disease and pregnacy. N Engl J Med 2008; 359:2025-33 Andra H. James Pregnancy-associated thrombosis. Department of Obstetrics and Gynecology, Duke
University, Durham, NC

Fisiologa

El embarazo es un estado fisiolgico de hipercoagulabilidad:

Aumento de la generacin de fibrina Disminucin de la actividad fibrinoltica Factores II, VII, VIII y X aumentan Prot. S libre disminuye Aumentan: la resistencia a la Prot. C activada, TAFI, PAI-1, protrombina F1+2 y el dmero D. Mecnicos: reduccin de hasta el 50% del flujo sanguneo en las piernas alrededor de la semana 25-29, y que dura hasta la 6 semana posparto.

Marik PE, Plante LA. Venous thrombolic disease and pregnacy. N Engl J Med 2008; 359:2025-33

Fisiopatologa
Alteraciones en la pared vascular: lesin endotelial

TRIADA DE VIRCHOW
Composicin de la sangre: Estados de hipercoagulabilidad

Flujo sanguneo: circulacin enlentecida

Factores de Riesgo

Embarazo per se Antecedentes personales previos de tromboembolismo o antecedentes familiares. Diabetes Mellitus LES Embarazos mltiples Edad > de 35 aos Obesidad Enfermedades cardiacas Raza negra Cesreas (sobre todo las no electivas)

Marik PE, Plante LA. Venous thrombolic disease and pregnacy. N Engl J Med 2008; 359:2025-33 Andra H. James Pregnancy-associated thrombosis. Department of Obstetrics and Gynecology, Duke University, Durham, NC

Cundo sospechamos una TF?

Antecedentes de TEV-TEP durante el Embarazo:

50% de las embarazadas con tromboembolismo tiene una trombofilia, adquirida o hereditaria

Antecedentes de

Abruptio placentae Preeclamsia Eclampsia Perdida Fetal Restriccin del crecimiento intrauterino

TVP y TEP
La

incidencia de enfermedad tromboemblica en la gestacin se estima entre 0,76 y 1,72 por 1.000 embarazos

(Artculo de Revisin- Dr. Rafael Hurtado Monroy, Dr. L. Fernando Garca y Frade R -Alteraciones Hematolgicas Durante el Embarazo - Revista anestesia en Mexico Volumen 20 No. 2 (Mayo - Agosto 2008)

Riesgo de CVG* asociado a la presencia de trombofilia segn registro TREATS

Complicaciones vasculares gestacionales

OR (IC 95%)
3,26 (2,10-5,06) 1,91 (1,60-2,28) 2,22 (1,70-2,91) 2,31 (1,66-3,21) 2 (1,49-3,40)

Abruptio placentae Preeclampsia Prdida fetal antes de la semana 24 Prdida fetal tras la semana 24 Retraso de crecimiento intratero

*CVG: Complicaciones Vasculares Gestacionales

Clasificacin de Tromboflias

Tromboflias Adquiridas: Gran relacin con los factores de riesgo de trombosis Tromboflias Hereditarias

Trombofilias adquiridas

Alteraciones reolgicas Ciruga Sndrome de hiperviscosidad Drepanocitosis

Alteraciones vasculares Sndrome antifosfolpidos Hiperhomocisteinemia Vasculitis Diabetes Mellitus
:

Trombofilias adquiridas

Alteraciones plaquetarias Sndromes mieloproliferativos crnicos Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna Hiperlipemia Diabetes Mellitus : Alteraciones plasmticas Enfermedades Neoplsicas Embarazo Sndrome Nefrtico Otros

Anticonceptivos orales, antineoplsicos, hormonas Leucemia Promieloctica Aguda

Tromboflias Hereditarias

Dficit de AT-III Dficit de Protena-C Dficit de Protena-S Mutacin del factor V:Q506 o V Leiden Variante allica del gen de la Protrombina 20210A. Disfibrinogenemia Variante Homocigota de la MTHFRC677T (Hiperhomocisteinemia) Niveles elevados de factor VIII

RIESGO DE TROMBOSIS EN EMBARAZO Y PUERPERIO EN TROMBOFILIAS HEREDITARIAS

Trombofilia

Riesgo de trombosis (%) Embarazo Puerperio

Antitrombina III Proteina C Proteina S Resistencia Prot C Activada

MANEJO

12 60 3 - 10 0-6 10 - 14

11 - 33 7 - 19 7 - 22 19

DE LA EMBARAZADA CON TROMBOFILIA HEREDITARIA. (Drs. Jorge Hasbn H., Guillermo Conte L. Revista chilena de obstetricia y ginecologa v.68 n.6 Santiago 2003)

Prevalencia de trombofilia y riesgo asociado de trombosis durante el embarazo

Trombofilia

Prevalencia (%)

OR

Factor V Leiden Heterocigosis Homocigosis Mutacin de la PT20210A Heterocigosis Homocigosis Dficit de antitrombina 2,0 Baja < 0,1-0,6 7 26 5 2,0-7,0 0,2-0,5 9 34

Dficit de protena C
Dficit de protena S

0,2-0,3
< 0,1-0,2

5
3

Asociacin trombofilias y prdida recurrente del embarazo (PRE)

Parmetro

Poblacin PRE
N: 115 (%)

Poblacin control
N:100

Dficit protena C Dficit protena S Dficit antitrombina III

6/115 (5,2%) 5/115 (4,35%) 0/115

1/100 1/100 0/100 7/100 7/100

NS NS

ACA o AL* +, o ambos 46/115 (40%) Lipoprotena a > 300 mg/l 36/115 (31%)

p<0,0001
OR = 8,85 IC95% 3,8-20,8

p<0,0001
OR = 6,05 IC95% 2,5-14,30

Hiperhomocisteinemia 11/115 (9,56%) basal > 15 umol/l

5/100

p<0,3

Trombofilia y prdida recurrente de embarazo - Dres. Ana Mara Otero*, Ricardo Pou Ferrari,- Rev Med Uruguay 2004; 20: 106-113

Qu mujeres deben hacerse el examen de trombofilias?

Toda mujer con: -Antecedente de trombosis que se encuentre cursando un embarazo o planificando una gestacin prxima. -Historia obsttrica de muerte fetal, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, preeclampsia severa, restriccin severa del crecimiento fetal y aborto recurrente

Como estudiamos las trombofilias?

Estudios de situaciones clinicas adquiridas que determinen un estado protrombtico:

Anamnesis y examen fisico:

determinar factores de riesgo, antecedentes, T.A., etc Laboratoriales: Glucemia, homocisteinemia, perfil lipidico, anticuerpos,anticardiolipinas

Como estudiamos las trombofilias?

Trombofilias especificas o primarias:

Historia familiar y antecedentes personales

El estudio plasmtico: la antitrombina funcional, la protena C, la protena S libre, funcional y antignica, anticoagulante lpico, los antifosfolpidos como los anticuerpos anticardiolipinas IgG e IgM y el fibringeno funcional. El estudio gentico: la mutacin factor V Leiden y la mutacin de la protrombina PT20210A.

Manejo de la paciente tromboflica

Diagnstico de episodio de TVE y TEP
Herramientas Diagnsticas: Doppler: buena para las femorales, no tanto para visualizar iliacas y cava. RMN: No utiliza radiacin, precisa, especifica, costo elevado. Diagnostico difcil: sus sntomas suelen RMI pero TAC: Utiliza radiacin, menos sensible y especifica que estar enmas una embarazada normal para Disnea, TP, edema barata. Puede hacerse una de torax (TC,evaluacion pulmonar. DD: necesita ser evaluado con otros estudios. Su negatividad no significa de MMII) ausencia de enfermedad. Su positividad no la confirma. Diagnostico no confirmado? Rx de Torax Estudio de Ventilacin/Perfusion (+ riesgo de Ca en bebe pero en Ca de mama) Angiografa pulmonar con TAC (- riesgo en Ca de bebe pero + en Ca de mama)

Profilaxis y Tratamiento
Enfermedad Trombo-Emblica (TEP y TVP) durante la gestacin.

La heparina y los compuestos afines (HNF y HBPM) son de eleccin durante el embarazo como profilaxis o como tratamiento a corto y a largo plazo. En lugar de los cumarnicos, excepto para las pacientes con reemplazos valvulares.

HBPM en dosis teraputica (Dalteparin 200U/kg / d o %2 c/12hs) 1-2/d Antifactor Xa a las 4-6 hs. Manejar valores de 0,4-1 UI/ml Por lo menos 6m y 6-12 sem post parto.

Profilaxis y TVP) durante la gestacin. Tratamiento Enfermedad Trombo-Emblica (TEP y

Parto: en anestesia espinal suprimir la HBPM terapeutica 24 hs antes (o 12 si dosis profilctica) y reiniciar en el pos parto a dosis profilcticas (Dalteparin 5000U/d SC) 6-12 hs dps hasta 1-2 dias sin sangrado. Luego pasar a dosis teraputica o cambiar a ACO (Manteniendo un RIN de 2-3). Algunos frente a la impredectibilidad del TdP prefieren usar las ltimas semanas HNF. Algunos utilizaron terapia tromboltica hasta 1hs despus de parto vaginal y hasta 12hs despus de cesarea en TEP masivo con inestabilidad hemodinmica exitosamente. TEP en embarazo tardo y Tdp: O2, Heparina EV y traslado a hospital de alta complejidad. En Tdp la Heparina debe ser frenada.

Profilaxis y Tratamiento
Prevencin 1) Pacientes SIN TF con antecedentes de trombosis ETEV espontnea sin relacin con gestaciones y ETEV relacionada con gestaciones previas

observacin o HBPM en anteparto y puerperio + medidas fsicas.

Profilaxis y Tratamiento
Prevencin 2) Gestacin en pacientes con antecedentes de TF hereditaria o adquirida. Sin antecedentes de ETEV

observacin en anteparto y HBPM en el posparto En la prctica asistencial generalmente se aconsejan medidas farmacolgicas profilcticas en funcin de la tromboflia. Heterozigotas para el factor V Leiden o mutacin de la protrombina PT20210 A, homozigotas T/T del FXII: anticoagulacin profilctica con HBPM en anteparto, y en el puerperio con HBPM. Dficit congnito de protena C y protena S, homocigosis para la mutacin factor V Leiden y PT20210A, dobles heterocigotas o dficits combinados: profilaxis durante todo el embarazo con HBPM a dosis intermedias

Profilaxis y Tratamiento
2) Gestacin en pacientes con antecedentes de TF hereditaria o adquirida. CON antecedentes de ETEV Dficits congnitos de protena S, protena C, mutacin factor V Leiden y de la protrombina PT20210A o sndrome antifosfolpido, dobles heterocigotos, homozigotos T/T (46 C/T) del FXII: anticoagulacin a niveles teraputicos durante todo el embarazo y puerperio con HBPM. Sndrome antifosfolpido con antecedentes de prdidas fetales: anticoagulacin a dosis teraputicas de HBPM y AAS 100 mg durante el embarazo y 3 meses tras puerperio. Dficit de antitrombina independientemente de antecedentes de ETEV: anticoagulacin durante todo el embarazo. Con la precaucin de estudiar inicialmente una resistencia a la heparina, y durante el parto y el posparto administrar concentrados de antitrombina.

Profilaxis y Tratamiento
Pacientes con solo un episodio de Trombo embolismo con o sin un bajo riesgo de TF la profilaxis anteparto es opcional (NEJM 2008 359;19)

Pacientes con complicaciones durante el embarazo (PE grave o recurrente, prdidas fetales 2do trim. abortos a repeticin, muertes intrauterinas): realizar tratamiento (no hay protocolos de actuacin basados en la evidencia). Recomienda una actitud activa teraputica, ( aspirina a dosis bajas (100-125 mg/d) y/o con HBPM a dosis profilcticas o teraputicas).Faltan estudios bien aleatorizados.

Profilaxis y Tratamiento
Profilaxis desepues de una Cesarea.

Profilaxis yAnti Fosfolipidico Tratamiento Sindrome

Criterios clnicos mayores Aborto recurrente Muerte fetal 2 - 3er trimestre Trombosis venosa (trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, etc.) Trombosis arterial (TIA, amaurosis fugax, AVE, etc.) Trombocitopenia Criterios clnicos menores VDRL falso (+). Test de Coombs (+). Anormalidades de vlvulas cardacas. Livedo reticularis. Migraa. Ulceras de piernas. Mielopata. Corea. Hipertensin pulmonar. Necrosis avascular.

Diagnstico Un criterio clnico mayor + alteracin reproductiva o vascular + una prueba serolgica positiva ACL positivo y/o ACP IgG o IgM en ttulos moderados o altos.(> 15 - 20 unidades GLP). Debe repetirse 6 semanas despus para obtener confirmacin

Profilaxis y Tratamiento
Trombofilia conocida, AAF (+) y antecedentes de prdidas fetales recurrentes. Profilaxis con HBPM a dosis profilcticas + AAS 100 mg/da durante la gestacin y puerperio. Trombofilia conocida + antecedentes de retardo RCIU, PE grave o recurrente o abruptio: Prevencin con HBPM a dosis profilcticas durante la gestacin y el puerperio. Mujeres SIN trombofilia conocida + antecedentes de complicaciones obsttricas. Valorar la profilaxis con HBPM a dosis de alto riesgo +/- AAS durante la gestacin (si prdidas fetales)