ALUMNA: Diana Portocarrero Flores

Neoplasia

Maligna que se origina en el epitelio gstrico (Mucosa); que progresivamente invade o compromete las diferentes capas de la pared gstrica El trmino Cncer Gstrico se refiere a los Adenocarcinomas, 95%.

 Generalmente

es diagnosticado en estados evolutivos tardos con infiltracin ms all de la submucosa e invasin a la pared gstrica Neoplasia maligna ms frecuente para el sexo masculino y la tercera para el sexo femenino siendo una enfermedad predominantemente de la sexta y sptima dcada de la vida

 En

el Per: causa nmero uno de mortalidad Ocupa el 2 lugar en frecuencia despus del Ca. Cervix INCIDENCIA
PER: 12-10 x C/100,000 hab

 Es

la neoplasia gastrointestinal ms frecuente en el mundo. La supervivencia de los pacientes con cncer gstrico es muy baja, tanto en los pases industrializados como en los que estn en vas de desarrollo: dx en etapas avanzadas

 Edad Sexo Clase

Social socioeconmico Raza

50 a 70 aos M/F 2:1 Bajo nivel Africanos, asiticos e

hispanoamericanos Localizacin en 1/3 proximal

El estmago consta de: 2 caras:

Anterior Posterior
2 2

porciones:
Vertical Horizontal

orificios extremos:
Proximal o cardias Distal o piloro

bordes o curvaturas: prominencias o tuberosidades:

Derecha o menor Izquierda o mayor

2

Proximal o mayor Distal o menor

 CARDIAS Es

el orificio que comunica la luz esofgica con la gstrica. Presenta una orientacin derecha, superior y anterior No constituye un verdadero esfnter

CARDIAS Elementos que lo rodean, contribuyen a evitar el reflujo gastroesofgico:

Fibras musculares de disposicin elptica Angulo de His Vlvula de Gubaroff

PLORO Es un engrosamiento de la capa muscular circular con algunas fibras longitudinales entrelazadas, constituyendo un verdadero esfnter. Presenta una orientacin derecha, superior y posterior. Se halla en un estado de contraccin tnica, zona de alta presin que regula el vaciado gstrico hacia el duodeno

PLORO Suele visualizarse en la superficie del estmago debido a un surco determinado por dicho esfnter y que habitualmente esta recorrido por la vena prepilrica (Mayo)

 Adenocarcinomas Linfomas Estromales Carcinoides Metastsicos Adenoescamosos Otros

escamosos

90 % 5% 2% <1 % <1 % <1 %

(leiomioblastoma, tumor glmico) <1 %

 Antes

el ms frecuente actualmente segundo despus de cncer de pulmn como primera causa de muerte por cancer Incidencia vara segn la regin: Japn, Sudamrica Dcimo cncer ms frecuente en EEUU

 Incidencia

ha ido disminuyendo en los ltimos 70 aos 22000 sufrirn la enfermedad 11500 morirn M/F: 2/1 Afroamericanos 7ma dcada

 Desplazamiento

de la localizacin del cncer gstrico cada vez ms proximal. Incidencia en cardias ha aumentado Aumento en varones (cigarrillo o consumo de alcohol)

NUTRICIONALES Dieta de Alto Riesgo:

Escasa cantidad de grasa y protenas animales. Alta cantidad de carbohidratos complejos,

cereales, granos y abuntante sal. Carnes o pescados salados

Incremento

del poder mutagnico de los

nitritos

AMBIENTALES
Escasa preparacin de los alimentos Falta de refrigeracin Malas condiciones del agua potable

Tabaquismo

SOCIALES
Reflejo del estrato socioeconmico zonas de alta incidencia

MDICOS La ciruga gstrica por procedimientos benignos a largo plazo ( ms de 15 aos)

Gastrectoma ( Bordes residuales) Vagotoma con piloroplasta
Sexo

masculino

 Relacin

entre lesiones precursoras:

Gastritis atrfica Metaplasia intestinal Displasia con cambios qumicos gstricos

Infeccin

por H pylori

 Bacteria

Gramnegativa Distribucin mundial En EUA se ha encontrado aumento de la incidencia de H. pylori en pacientes con Cncer gstrico. Aumento de la incidencia de H. pylori en China

 El

Helicobacter pylori est fuertemente implicado en la etiologa del cncer gstrico. El riesgo de infeccin a lo largo de toda la vida en pases desarrollados es del 40 a 60%, Pases en desarrollo puede alcanzar hasta el 90%. Se han descrito asociado a un mayor riesgo del cncer gstrico distal de tipo diferenciado (intestinal).

 Pacientes

que presenten anemia perniciosa: gastritis autoinmunitaria de la mucosa oxntica, aumenta riesgo de Ca gstrico (2.1-5.6 riesgo) Estado inflamatorio crnico

 Presencia

de plipos gstricos aumenta el riesgo de cancer

Plipos hiperplsicos: benignos Plipos adenomatosos: alto riesgo de malignidad

Atipia

de la mucosa, progresin de la displasia a carcinoma in situ

 ALTERACIONES

GENTICAS Activacin de Oncogenes Inactivacin de genes supresores de tumores (p53 y p16) Reduccin de la adhesin celular

Los adenocarcinomas gstricos se pueden subdividir en dos tipos: 1. Intestinal:

Caracterizado por clulas que forman estructuras

glanduliformes (carcinoma de colon) Tumor diferenciado, su origen se asocia a la metaplasia intestinal. Las lesiones del tipo intestinal se lceran y localizan con ms frecuencia en la parte distal

2.

Difuso:
Sin cohesin entre sus clulas Inltra y engrosa la pared gstrica en cualquier

localizacin No forma una masa Reduce la distensibilidad gstrica, linitis plstica.

INTESTINAL Ambiental Atrofia gstrica, metaplasia intestinal varones > mujeres

DIFUSO Familiar Tipo sanguneo A Mujeres > varones

Aumento de la incidencia con la edad

Formacin glandular Propagacin hematgena Inestabilidad de los microsatlites Inactivacin de p53, p16

Grupo de edad ms joven

Clulas en anillo de sello, poco diferenciadas Propagacin transmural/ linftica Disminucin de cadherina E Inactivacin de p53, p16

es supercial y curable con ciruga, es habitualmente asintomtico. Cuando da sntomas, generalmente se trata ya de una enfermedad avanzada e incurable. Los sntomas de presentacin ms frecuentes son dolor epigstrico y prdida de peso. En Los distales, son frecuentes los vmitos por afectacin del ploro, y en los proximales, la disfagia.
Cuando

 No

es frecuente la hemorragia gastrointestinal aguda. La enfermedad se disemina por extensin directa a rganos perigstricos, especialmente hgado y cola de pncreas. Tambin se disemina por va linftica a ganglios intraabdominales y supraclaviculares (ganglio de Virchow)

 Si

se disemina por la supercie peritoneal, puede dar

Adenopatas periumbilicales Afectacin ovrica Masa en el fondo de saco (escudo de Blumer), Carcinomatosis peritoneal con ascitis maligna.

 El

hgado es el sitio ms frecuente de diseminacin hematgena, aunque tambin puede afectar al pulmn En cuanto a los datos de laboratorio:
Anemia en 42% Sangre oculta en heces 40% Anormalidades hepticas e hipoproteinemia en

26% Raramente puede debutar como un cuadro paraneoplsico

 Es

de gran importacia la asociacin con otras pruebas diagnsticas

Imagen Radiolgica de ulcera maligna en curvatura mayor de estmag

 El

mtodo diagnstico de eleccin es la endoscopia con toma de mltiples biopsias. Para el estudio de extensin, la TC del abdomen es el mejor mtodo En los casos dudosos, se utiliza la laparoscopia para evaluar la profundidad en la pared y la presencia de adenopatas metastsicas

MARCADORES TUMORALES. Ninguno es claramente ecaz. El CEA est elevado en 40-50% de los casos con metstasis, no teniendo utilidad en el diagnstico, aunque puede ser til en el seguimiento postoperatorio.

 El

grado de invasin tumoral es el determinante ms importante del pronstico. Independientemente del estadio de la enfermedad, el tipo intestinal tiene una mejor supervivencia a los 5 aos que el tipo difuso (26 y 16% respectivamente).

 Otros

factores de mal pronstico son: tumor pobremente diferenciado, contenido anormal de ADN (aneuploidia), o tumores con alteraciones genticas de los protooncogenes o de los genes supresores de tumores. Los tumores difusos y los localizados en estmago proximal tienen peor pronstico

 El

nico tratamiento curativo del cncer gstrico es la reseccin quirrgica la cual se acompaa de la extirpacin de los ganglios de los niveles correspondiente Esta ha determinado los niveles de reseccin gstrica as como la extensin de la diseccin ganglionar

 Recientemente

han presentado la modificacin de la terminologa de la diseccin ganglionar de la siguiente forma:

Nivel 0; sin reseccin ganglionar. Nivel D1: Grupos Ganglionares 1, 2, 3, 4, 5 y 6

(perigstricos) PRIMERA ESTACION. Nivel D2: Grupos Ganglionares 7, 8a, 9, 10 y 11 (ganglios perivasculares) SEGUNDA ESTACION. Nivel D3: Grupos Ganglionares 12, 13, 14v. Nivel D4: Grupos Ganglionares 16a 2 b1 (para articos)

CIRUGA. La reseccin quirrgica es la nica posibilidad de prolongar la supervivencia e incluso de curacin. Se habla de ciruga curativa en relacin con el cncer gstrico precoz cuya supervivencia a los 5 aos es del 95%.

 La

reseccin curativa debe incluir el tumor, los ganglios linfticos, el epipln y, ocasionalmente, bazo y cola de pncreas Diagnstico tardo, supervivencia a 5 aos es inferior al 15%.

 Si

la intencin es curativa, la reseccin depende de la localizacin del tumor:

Tumores antrales y de cuerpo bajo, gastrectoma

subtotal y gastroenteroanastomosis, preferiblemente en Y-Roux. Tumores de la mitad proximal del estmago, gastrectoma total y esofagoyeyunostoma, junto con esplenectoma (a veces, tambin pancreatectoma distal).

 Tumores del cardias, gastrectoma total con

esofaguectoma que depende de la afectacin del esfago y reconstruccin en Y-Roux. Si es necesaria la esofaguectoma, se puede asociar una coloplastia.

 Si

la intencin es paliativa, la gastrectoma parcial y la gastroyeyunostoma se realizan para evitar la obstruccin

RADIOTERAPIA El carcinoma gstrico es un tumor bsicamente resistente a radioterapia No muestran claros benecios

QUIMIOTERAPIA En cncer gstrico avanzado se puede utilizar quimioterapia preoperatoria Tambin puede darse como tratamiento paliativo.

Sabiston TRATADO DE PATOLOGIA QUIRURGICA. Fundamentos Biolgicos de la prctica moderna. Townsend C, et al, 17a Ed. Editorial ELSEVIER. Espaa. 2005 Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGA. Ch. Brunicardi. 8va ed. Editorial McGraw-Hill. 2006. Manual CTO sobre Digestivo & Ciruga General. En Castellano. Arana J. Corona A, Cncer Gstrico, monografa, Mxico 2010, [artculo en internet], disponible en: http://www.ejournal.unam.mx/rfm/no47-5/RFM47506.pdf MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Cncer Gstrico. SERIE GUAS CLNICAS MINSAL N35. Santiago: Minsal, 2006.