COLECISTITIS AGUDA

Dr. Carlos Huayhualla Saue UNMSM 08 de Marzo del 2007.

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Generalidades

El 20% de la poblacin adulta es portadora de

colelitiasis Un tercio de la ciruga corresponde a ciruga biliar La incidencia aumenta con la edad; las mujeres mayores de 40 aos tienen prevalencia de 80% En el mundo se diagnostican 800 mil nuevos c/ao Es ms frecuente en el sexo femenino 2-3/1

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CLICO BILIAR COLECISTITIS AGUDA COLEDOCOLITIASIS COLANGITIS AGUDA

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CLICO BILIAR Constituye el sntoma principal de litiasis Aunque la mayora son asintomticos El CB aparece cuando un clculo obstruye alguno de los puntos crticos del sistema biliar

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CLICO BILIAR El dolor es tipo clico ubicado en HD y epigastrio, puede irradiarse al dorso o sub escapular, dura menos de 6 horas acompaado de nuseas y/o vmitos Al examen fsico hay dolor en el HD Causa: obstruccin transitoria del conducto cstico por un clculo

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CLICO BILIAR Sntomas acompaantes

Nuseas y/o vmitos

Intolerancia a alimentos grasos Dispepsia biliar

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CLICO BILIAR

Laboratorio normal
Si hay leucocitosis se debe plantear colecistitis aguda

Imgenes
Vescula biliar sin engrosamiento de pared

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CLICO BILIAR

Diagnstico diferencial Otros procesos del abdomen superior

Procesos torcicos Lesiones del raquis dorsal Dispepsia funcional

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CLICO BILIAR

Manejo Analgesia parenteral con AINES + antiespasmdico

No requiere hospitalizacin Iniciar estudio ambulatorio de patologa biliar (ECO)

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Definicin
Proceso inflamatorio que se desarrolla en la

pared de la vescula biliar, asociada a un intenso dolor abdominal. Es uno de los cuadros de urgencia de origen abdominal ms frecuentes 10 al 20% de personas con clculos en la vescula presentan manifestaciones clnicas. Diversos estudios han encontrado en ms del 90% de los casos a los clculos como causa responsable.

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Definicin
En la mayora de casos existe una obstruccin

del conducto por el cual se elimina la bilis de la vescula , ocasionando una alteracin en la pared vesicular predisponiendo a infeccin.
Se observa ms frecuentemente en mujeres, y

los clculos biliares son tambin ms frecuentes en ellas, y en las edades medias de la vida.
Aproximadamente un 30% de los pacientes que

han tenido un clico biliar desarrollarn una colecistitis aguda en 2 aos

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Fisiopatologa En el 95% obstruccin del conducto cstico por un

clculo
Se desarrolla isquemia, particularmente en el fondo vesicular La obstruccin causa edema de la pared como resultado

de la obstruccin del flujo venoso y linftico

El primer evento es de naturaleza bioqumica y las bacterias juegan un rol secundario Se han identificado un nmero importantes de

mediadores que inician el proceso: lisolecitina,

fosfolipasa-A, prostaglandinas, etc.

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Consideraciones Bacteriolgicas Sin clculos la incidencia de cultivos de bilis (+) es 0 En colelitiasis los cultivos (+) vara de 20-50% En colecistitis aguda la positividad va de 30-70% La incidencia de cultivos (+) aumenta con la edad El germen ms aislado es la Escherichia coli

Las complicaciones spticas son la fuente ms

importante de mortalidad en la Colecistectoma

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Diagnstico Historia y examen fsico Laboratorio; recuento de leucocitos, P. Hepticas . Ecografa abdominal: clculo, grosor de pared, edema, masas, colecciones perivesiculares, vb, pncreas Cintigrafa hepatobiliar (99mTecnesio); 98% de certeza

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Sntomas y Signos: .

Dolor tipo clico biliar que no cede, puede durar varios das Fiebre de bajo grado, 37,5-38,5 C (80%) Signo de rebote localizado (50%) Masa o vescula palpable (40%) Murphy positivo Ictericia (20%)

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Cuadro clnico Puede ser la primera manifestacin o aparecer en personas que ya tenan antecedentes, tales como molestias digestivas o dolores abdominales. Se inicia con dolor abdominal intenso en la parte derecha y alta del abdomen , puede desplazarse hacia la espalda o el hombro derecho como consecuencia de la distensin de la vescula. Es muy similar al clico biliar producido por la impactacin de un clculo en el conducto cstico. Aparecen fiebre, escalofros, nuseas y vmitos, detencin del trnsito intestinal en forma refleja y sensacin de malestar general.

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Cuadro clnico Puede ser la primera manifestacin o aparecer en personas que ya tenan antecedentes, tales como molestias digestivas o dolores abdominales. Se inicia con dolor abdominal intenso en la parte derecha y alta del abdomen , puede desplazarse hacia la espalda o el hombro derecho como consecuencia de la distensin de la vescula. Es muy similar al clico biliar producido por la impactacin de un clculo en el conducto cstico. Aparecen fiebre, escalofros, nuseas y vmitos, detencin del trnsito intestinal en forma refleja y sensacin de malestar general.

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Cuadro clnico En otras personas slo se manifiesta como una molestia abdominal y malestar general. En caso de progresar el proceso inflamatorio compromete el peritoneo (peritonitis) el dolor se hace ms intenso, contractura de los msculos del abdomen y grave compromiso del estado general. Al palpar el abdomen, el dolor se incrementa enormemente en la regin derecha y superior llegando a detener la respiracin.

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Cuadro clnico

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Diagnstico diferencial:

Colangitis aguda Ulcera pptica con o sin perforacin Pancreatitis aguda Apendicitis aguda Vlvulo cecal Ca de colon derecho Neumona derecha IAM Congestin heptica por ICC Hepatitis aguda Pielonefritis aguda derecha.

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Formas clnicas Colecistitis leve: dolor espontneo en hipocondrio derecho, vmitos y/o fiebre, signo o maniobra de Murphy +, leucocitosis hasta 15.000. Colecistitis moderada: se agrega a lo anterior, vescula palpable y dolorosa o presencia de plastrn vesicular y leucocitosis hasta 20.000. Colecistitis grave: se agrega a lo anterior, signos de reaccin peritoneal, compromiso sptico del estado general y leucocitosis mayor de 20.000.

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Signo o sntoma Dolor Vescula Murphy Fiebre Ictericia Clico Biliar
< 6 horas No palpable Negativo Afebril Ausente

Colecistitis aguda
> 6 horas Puede estar Puede estar Generalmente Puede estar

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I Ectasia vesicular II Irritacin qumica II Isquemia de la pared vesicular - Obstruccin conducto cstico
- Atona prolongada - Cristales de colesterol - Sales biliares - Lisolecitinas - Trombosis venosa - Hipertensin en el lumen

COLECISTITIS AGUDA Necrosis + inflamacin

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Complicaciones de la colecistitis aguda Perforacin Con accin localizada Con peritonitis generalizada Absceso pericolecstico Empiema Ruptura Gangrena Fistulizacin Colecistoduodenal Colecistoyeyunal Colecistocolnica Colecistoduodenocolnica leo Biliar

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Clases raras de colecistitis aguda
Colecistitis Colecistitis Colecistitis Colecistitis Enfisematosa Tfica por Torsin por neoplasia

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Procedimientos de necesidad Colecistostomia Colecistostomas parciales

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Complicaciones Empiema vesicular (3%)
Colecistitis enfisematosa (ms frecuente en DM) Sndrome de Mirizzi (colecistitis con ictericia)

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Tratamiento

Hospitalizar (NPO, hidratacin parenteral, analgesia) Antibioticoterapia ( Ceftriaxona + Metronidazol) Colecistectoma precoz: a) Colecistectoma Laparoscpica: En casos agudos justifica costos, es segura y origina morbilidad menor que la abierta. b) Colecistectoma abierta: Idealmente se realiza cuando no fue posible un procedimiento laparoscpico. Todava es la primera alternativa en nuestros servicios de urgencia.

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Tratamiento Medida inicial: hospitalizacin, hidratacin y reposicin de solutos (sodio, potasio, etc.). suspensin va oral y administracin de analgsicos La administracin de antibiticos es de gran utilidad para prevenir las posibles complicaciones que pudieran parecer, como formacin de pus dentro de la vescula y peritonitis. Los ms usados son las cefalosporinas, pudiendo asociarse, en caso de perforacin de la vescula o si la persona es diabtica, un aminoglucsido o metronidazol.

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Tratamiento El tratamiento quirrgico deber ser realizado inmediatamente efectuado el diagnstico o varios das despus, dependiendo del estado general de la persona y si existen complicaciones que comprometan su vida.

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Los pacientes que no son generalmente candidatos a colecistectomia laparoscopica incluyen aquellos con : peritonitis generalizada, choque sptico de la colangitis, pancreatitis aguda severa, la cirrosis hepatica en etapa avanzada, la hipertensin portal, coagulopatia severa insensible al tratamiento, el cncer conocido de la vesicula biliar, y fstulas colecisto-entricas. Adems, las pacientes en el tercer trimestre del embarazo no deben experimentar generalmente colecistectomia laparoscopica, debido a el riesgo del dao al tero durante el procedimiento.

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Tratamiento Laparoscpico

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En los ltimos aos se han publicado otras formas . de abordar el tratamiento de pacientes en condiciones crticas: 1) Prtesis y drenaje del cstico por va endoscpica transpapilar, 2) Colecistostoma laparoscpica, 3) Minicolecistectoma, 4) Colecistectoma parcial. Las experiencias publicadas con estas tcnicas son muy reducidas para poder hacer recomendaciones concretas.

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TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES . Nios : En ms del 30% de los casos son alitisicas y es raro que se compliquen con gangrena. Ancianos: En ellos, las colecistitis agudas tienen mayor riesgo debido a las enfermedades asociadas y la tendencia a las complicaciones (empiema, gangrena, perforacin) y al retraso en el diagnstico. Colecistitis alitisicas. La mortalidad asociada a esta forma de colecistitis oscila entre el 30 y el 70%, debido a la edad de los pacientes, las enfermedades asociadas, las complicaciones que origina y al retraso en el diagnstico

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TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES Empiema. Es una indicacin de colecistectoma de . urgencia, pero se han comunicado buenos resultados con la colecistostoma percutnea y con la colocacin de prtesis en el cstico por va endoscpica transpapilar. Gangrena. La nica opcin teraputica es la colecistectoma total o parcial de urgencia. Colecistitis enfisematosa. Requiere la resucitacin enrgica mediante sueros hidrosalinos intravenosos y la colecistectoma de urgencia.

Perforacin. Esta indicada la laparotoma urgente con colecistectoma y limpieza peritoneal, previa resucitacin enrgica.

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ERCP
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Tantas cosas he aprendido de Uds los hombres...... He aprendido que todo el mundo quiere vivir en la cima de la montaa, Sin saber que la verdadera felicidad est en la forma de subir la escarpada... GGM
7/5/2012 carlos huayhualla / unmsm 53