PRESUS

HERNIA INGUINALIS DEXTRA

Pembimbing: dr. A. Hamid. Rochanan, SpB-KBD Oleh : Lady Keshia M 0920221132 FK UPN Veteran Jakarta

Tinjauan Pustaka
Hernia inguinalis merupakan kasus bedah digestif

terbanyak setelah appendisitis. Hernia inguinalis sejak tahun 1500 SM mengalami banyak perkembangan seiring bertambahnya pengetahuan struktur anatomi pada regio inguinal. Hampir 75 % dari hernia abdomen hernia ingunalis Perbandingan antara pria dan wanita 7 : 1
Townsend, Courtney M. 2004

Definisi
Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture.

Hernia suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal. (Townsend, Courtney M. 2004).
Hernia inguinalis hernia yang melalui anulus

inguinalis internus/lateralis menelusuri kanalis inguinalis dan keluar rongga abdomen melalui anulus inguinalis externa/medialis (Mansjoer A,dkk

Anatomi
Kanalis Inguinalis orang dewasa panjangnya 4 cm letak 2-4 cm kearah caudal ligamentum inguinal. Kanal melebar diantara cincin internal dan eksternal Kanalis inguinalis mengandung salah satu vas deferens atau ligamentum uterus. Funikulus spermatikus : serat-serat otot cremaster, pleksus pampiniformis, arteri testicularis n ramus genital nervus genitofemoralis, ductus deferens, arteri cremaster, limfatik, dan prosesus vaginalis.

 Kanalis inginalis berjalan dari lateral ke medial,

dalam ke luar dan cepal ke caudal Kanalis inguinalis dibangun oleh : Superficial/atap : aponeurosis obliqus ekternus Inferior : ligamentum inguinal dan ligamentum lacunar Posterior/dasar : fascia transversalis dan aponeurosis transverses abdominis

Trigonum Hesselbach
batas superolateral Pembuluh darah epigastric

inferior batas medial membrane rectus batas inferior ligamentum inguinal Hernia yang melewati trigonum Hesselbach disebut sebagai direct hernia, sedangkan hernia yang muncul lateral dari trigonum adalah hernia indirect.

Klasifikasi
Hernia inguinalis, terdiri dari 2 macam yaitu : 1. Hernia inguinalis indirect (hernia inguinalis lateralis ) hernia yang terjadi melalui cincin inguinal dan mengikuti saluran spermatik melalui kanalis inguinalis (Lewis,SM, 2003). 2. Hernia inguinalis direct (hernia inguinalis medialis) hernia yang menonjol melalui dinding inguinal posterior di area yang mengalami kelemahan otot melalui trigonum hesselbach bukan melalui kanalis, biasanya terjadi pada lanjut usia (Ignatavicus,dkk 2004).

Klasifikasi

Hernia Inguinalis Direct dan Indirect (sumber: http://herrysetyayudha.wordpress.com/ )

Perbedaannya ???
Indirek
1. Usia pasien 2. Penyebab 3. Bilateral 4. Penonjolan saat batuk 5. Muncul saat berdiri Usia berapapun, terutama muda Dapat kongenital 20 % Oblik Tidak segera mencapai ukuran terbesarnya Dapat tidak tereduksi segera Sering Terkontrol Sempit Tidak jarang Lateral

Direk
Lebih tua Didapat 50 % Lurus Mencapai ukuran terbesar dengan segera Tereduksi segera Jarang Tidak terkontrol Lebar Tidak biasa Medial

6. Reduksi saat berbaring 7. Penurunan ke skrotum 8. Oklusi cincin internus 9. Leher kantong 10.Strangulasi 11. Hubungan dengan pembuluh darah epigastric inferior

Etiologi
Kelemahan otot dinding abdomen. Peningkatan tekanan intra abdominal. Faktor resiko: kelainan kongenital

Patofisiologi
Kanalis inguinalis kanal yang normal pada fetus.

Bulan ke 8 kehamilan desensus vestikulorum mell

kanal tsbt. Penurunan testis akan menarik peritoneum ke dae scrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum prosesus vaginalis peritonea bayi lahir obliterasiisi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tsb. Belum menutup, karena testis yang kiri turun terlebih dahulu dari yang kanan, maka kanalis inguinalis yang kanan lebih sering terbuka. Normalkanal menutup pada usia 2 bln.

 Hernia dewasa usia lanjut otot dinding rongga perut melemah. organ dan jaringan tubuh mengalami proses

degenerasi. Pada Ortu kanalis telah menutup locus minoris resistancetekanan intraabdominal meningkat (batuk- batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang -barang berat, mengejan)kanal terbuka kembali ,timbul HIL.

Manifestasi Klinik
1. 2. 3. Penonjolan di daerah inguinal Nyeri pada benjolan/bila terjadi strangulasi. Obstruksi usus yang ditandai dengan muntah, nyeri abdomen seperti kram dan distensi abdomen. 4. Terdengar bising usus pada benjolan 5. Kembung 6. Perubahan pola eliminasi BAB 7. Gelisah 8. Dehidrasi 9. Hernia biasanya terjadi/tampak di atas area yang terkena pada saat pasien berdiri atau mendorong.

Pemeriksaan Penunjang
1.

Laboratorium Dilakukan dalam mempersiapkan pasien untuk tindakan operasi.

2. Radiologis Pemeriksaan USG ini tidak dilakukan secara rutin.

Komplikasi
1. Terjadi perlekatan antara isi hernia dengan kantong hernia, sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali (HIL ireponibilis)(HIL akreta) 2. Terjadi penekanan pada cincin hernia makin banyak usus yang masuk (HIL inkarserata) 3. Bila incarcerata dibiarkan, maka timbul edema penekanan pembuluh darahnekrosis (HIL strangulata) 4. Timbul edema obstruksi usus yang menekan pembuluh darah dan timbul nekrosis.

5. Bila tjd penyumbatan dan perdarahan perut kembung, muntah dan obstipasi. 6. Kerusakan pada pasokan darah, testis atau saraf jika pasien laki-laki. 7. Pendarahan yang berlebihan/infeksi luka bedah. 8. Komplikasi lamaatropi testis krn lesi. 9. Bila isi perut terjepit shock, demam, asidosis metabolik, abses.

Penatalaksanaan
Konservatif Bila tidak memungkinkan untuk tindakan operasi, pasien dapat menggunakan celana penyangga.

Operatif A. Herniotomi pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya. Kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi, kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong.
B. Hernioplasty tindakan memperkecil anulus

inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi.

Teknik Operasi
Open Anterior Repair (Teknik Bassini, McVay &

Shouldice) Teknik operasi tersebut sudah mulai ditinggalkan.

Open Posterior Repair (Iliopubic tract repair &

teknik Nyhus) membelah lap. dinding abdomen superior hingga ke cincin luar dan masuk ke properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam kesemua bagian kanalis inguinalis. Posterior repair sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya.

 Tension-Free Repair With Mesh (Teknik Lichtenstein

& Rutkow) tidak menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek , ttp menempatkan sebuah prostesis, mesh yang tidak diserap. Mesh dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan disekitar fascia.
Laparoscopic (TEP dan TAPP)

TEP (totally extraperitoneal) prosedur laparokopik langsung yg mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk diseksi. Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cedera selama operasi. TAPP (transabdominal preperitoneal) meletakkan trokar laparoskopik dalam cavum abdomen dan memperbaiki regio inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh diletakkan dan kemudian ditutupi dengan peritoneum.

KASUS

Identitas
Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Pekerjaan : Tn.AP : 54 Tahun : Laki-laki : Islam : Cibosdasari, Jatiuwung : PNS : 12-10-2011 : 02-11-2011 : 07-11-2011

Tanggal Masuk Poli Tanggal Masuk Perawatan Tanggal Keluar

Anamnesis
KU: Terdapat benjolan di kantong buah zakar kanan. KT: Nyeri di kantong buah zakar kanan dan terdapat benjolan di perut kanan

bawah. RPS: Pasien laki-laki usia 54 tahun datang ke poli Bedah RSPAD dengan keluhan terdapat benjolan di kantung buah zakar sebelah kanan sejak 10 tahun yang lalu. Benjolan akan terlihat pada saat pasien berdiri, batuk, mengedan, saat sedang bekerja. Benjolan dapat masuk apabila didorong dengan tangan dan saat pasien berbaring. Benjolan tidak merah, dan tidak terasa tegang. Pada pagi hari pasien mengeluh rasa nyeri pada lipat paha

kanannya, nyeri hilang timbul. Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan

yang menetap di perut kanan bawah, benjolan ini sudah ada sejak 10 tahun yang lalu, membesar seiring benjolan yang ada di kantong buah zakar, teraba kenyal, warna kulit sama dengan warna kulit sekitarnya, tidak merah,

Pasien tidak mengeluhkan adanya perubahan dalam BAB, BAB tidak berdarah dan tidak pernah keluar benjolan dari dubur. Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan BAK, pada saat BAK pasien selalu merasa tuntas dan tidak merasa nyeri. Pasien juga tidak mengeluhkan adanya mual dan muntah.
RPD:

Riwayat penyakit Jantung Riwayat penyakit Diabetes Riwayat penyakit Paru Riwayat Alergi Riwayat Pembedahan serupa.

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

RPK: Di anggota keluarga tidak ada yang mengalami hal

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis:

- Keadaan umum - Kesadaran - Gizi - Tanda Vital TD Nadi RR Suhu

: Tampak sakit sedang : Compos mentis : Cukup

: 160/70mmhg : 80 x/ menit : 24 x / menit : 36,5 0C

- Kepala: Mata, Telinga,Hidung,Mulut - Leher - Thorak: Paru, Jantung - Abdomen - Kulit - Ekstremitas Tidak ditemukan kelainan

Status Lokalis
Regio Inguinalis Dextra I/ Tampak massa yang memanjang ke arah medial kanan bawah, menetap, berukuran 10x8x4 cm, warna kulit sama dengan warna kulit sekitarnya. Tidak terdapat fistel. P/ Berbatas tegas, konsistensi kenyal, NT (-), mobile (+ ) A/ Bising usus (- ).

Regio Scrotalis Dextra I/ Tampak asimetris,tampak benjolan pada scrotalis dextra, warna kulit sama dengan warna kulit sekitarnya, tidak terdapat fistel. P/Teraba benjolan, bentuk lonjong, sebesar telur puyuh, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-). Benjolan dapat didorong masuk dengan jari kelingking dalam posisi pasien berbaring

Tes valsava (pasien mengejan) Finger Test teraba di ujung jari

POSISI PASIEN BERDIRI

POSISI PASIEN BERBARING

 Colok Dubur (Rectal Touche)

Tonus spincter ani: baik Ampula rectal: tidak kolaps Mukosa: licin, nodul (-), massa (-) Nyeri tekan (-)

Prostat : pool atas teraba, permukaan rata, teraba

kenyal Sarung tangan: feses (+), darah (-), lendir (-)

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium

Darah Rutin Hb 14,9 g/dL Ht 46 % Eritrosit 5,4 juta/uL Leukosit 6800 u/uL Trombosit 228000 /uL Kimia GDS 154 mg/dL Bleeding time 2 Clotting Time 500

 Thorax Foto

Kesan : cor dan pulmo dalam batas normal

USG Inguinal Dextra

Kesan : Lipoma (+)/ 12 cm x 6 cm x 5 cm Hernia Inguinalis Lateralis Kanan (+)

DIAGNOSA Hernia Inguinalis Lateralis Dextra Reponibel + Lipoma Regio Inguinal Dextra PENATALAKSANAAN Operasi Hernioraphy dan Ektirpasi massa di inguinal.

 Instruksi post Operasi :

- Tidak puasa - Terapi: - IVFD RL 0,5% 20 tetes/menit - Ceftriaxone 2 x 1 gram - Ranitidin 3 x 1 amp - Tramadol 3x1 amp - Rawat inap
Prognosis

Baik

Terima kasih.