INSUFICIENTA RESPIRATORIE
Respiratia este un proces celular fundamental
Definitie incapacitatea organismului de a mentine schimbul normal de gaze la nivel celular si in consecinta de a mentine metabolismul aerob.
2
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
Mecanismele insuficientei respiratorii:
s
incapacitatea sistemului toraco-pulmonar de a realiza un schimb gazos normal la nivel pulmonar (insuficienta respiratorie pulmonara); incapacitatea sistemului cardiovascular de a mentine o presiune de perfuzie optima (ex. In starile de soc); incapacitatea tesuturilor de a utiliza oxigenul transportat de sangele arterial la nivel arterial 3 (ex. soc septic, intoxicatie cu cianuri)
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
respiratia este o functie a sistemului respirator
Definitie incapacitatea plamanului de mentine valorile normale ale oxigenului si a dioxidului de carbon in sangele arterial.
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
s
PaO2< 60 mmHg
hipoxemia este o consecinta obligatorie a insuficientei respiratorii
s
PaCO2> 44 mmHg
5 insuficienta respiratorie determina totdeauna scaderea PaO2
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
PaO2
s
valoarea de 60 mmHg ca prag al hipoxemiei este relativ valoarea PaO2 care defineste insuficienta respiratorie este specifica pentru fiecare pacient depinde de: fractia inspiratorie de O2 varsta pacientului 6 nivelul cronic al gazelor sangvine
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
PaO2 Fractia inspiratorie de oxigen: FiO2 = 0,21 - PaO2 = 100 mmHg s FiO2 = 0,40 - PaO2 = 200 mmHg s FiO2 = 0,60 - PaO2 = 300 mmHg s FiO2 = 1,00 - PaO2 = 500 mmHg
s
IR hipoxemica
PaO2< 55-60 mmHg PaCO2</=40 mmHg
Sinonime: IR tip I IR partiala IR nonventilatorie
IR hipoxemica -hipercapnica
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
Caracteristicile IR acute:
s
IR apare in minute, ore sau zile; se asociaza cu hipoxemia si dezechilibre acido-bazice (acidemie sau alcalemie)
10 este o patologie amenintatoare de viata
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
Caracteristicile IR cronice: s IR apare dupa luni/ani de evolutie s se asociaza cu hipoxemie si hipercapnie s este o patologie potential amenintatoare de viata s este rezultatul unei boli cronice sau a unei sechele a unui proces acut sau cronic 11
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
Mecanisme fiziopatologice ale IR:
s s s s s
scaderea FiO2 hipoventilatia alveolara tulburari de ventilatie-perfuzie alterarea difuziunii sunt intrapulmonar
In practica clinica IR apare cel mai frecvent prin asocierea mai multor mecanisme. 12
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
Scaderea concentratiei inspiratorii de oxigen:
s s s
sistem pulmonar normal IR este rezultatul unor factori externi tratament - inlaturarea factorilor de mediu
13
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
Hipoventilatia alveolara
Schimburile gazoase pulmonare necesita o compozitie constanta, normala a gazului alveolar. Scopul ventilatiei externe este de a mentine compozitia normala a gazului alveolar.
Hipoventilatia alveolara (HA) este rezultatul alterarii ventilatiei externe (compozitie anormala sau volum anormal de aer la nivel alveolar) HA apare la nivelul tuturor spatiilor alveolare IR tip II (hipoxemica si hipercapnica)
14
HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
Mecanismele HA: s restrictia miscarilor sistemului toracopulmonar (amplitudine si/sau frecventa); s obstructia cailor aeriene; s coexistenta mecanismelor restrictive si obstructive
15
s s s s s
supradozaj medicamentos (opioide, droguri anestezice, CO, barbiturice, benzodiazepine, antidepresive triciclice, etc.) come endogene sau exogene; infectii (meningite, encefalite) tumori; traumatisme craniene si HTIC AVC
boli medulare (traumatisme, poliomielita bulbara) leziuni ale nervilor intercostal sau frenic alterarea jonctiunii neuromusculare (miastenia gravis, relaxante neuro-musculare)
alterarea transmiterii stimulului nervos la musculatura respiratorie
18
oboseala musculaturii respiratorii (scaderea fortei de contractie datorata cresterii travaliului respirator)
forma finala a oricarui tip de IR
19
HIPOVENTILATIA ALVEOLARA RESTRICTIVA 4.Alterarea cutiei toracice s traumatism toracic (volet costal) s deformarea cutiei toracice (scolioza, cifoza)
20
TRAUMATISM TORACIC
21
TRAUMATISM TORACIC
22
s s
interpozitie pleurala (pneumotorax, pleurezie masiva, tumori) tumori intratoracice ascensionarea diafragmului (ascita masiva, ocluzie intestinala, tumori abdominale voluminoase)
23
PNEUMOTORAX IN TENSIUNE
24
PNEUMOTORAX DREPT
25
HEMOTORAX STANG
26
HIPOVENTILATIA ALVEOLARA RESTRICTIVA 6. Alterarea extinsa a parenchimului pulmonar cu alterarea schimbului de gaze:
s s s
caderea limbii (coma, anestezie, TCC) corpi straini solizi sau lichizi (sange, aspirare suc gastric, inec) traumatism fata/ gat tumori laringeale sau traheale infectii (laringita, epiglotita) aspirare suc gastric, inec
28
obstructie bronsica
Obstructia cailor aeriene distale nu produce hipoventilatie alveolara ci alterarea raportului ventilatie perfuzie datorita obstructiei unui numar mare de cai aeriene de mici dimensiuni.
29
HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
Principii de tratament a insuficientei ventilatorii:
s
oxigenoterapia in lipsa eliberarii cailor aeriene sau a suportului ventilator este cel mai des ineficienta (O2 nu poate ajunge la nivel alveolar) eliberarea cailor aeriene este obligatorie in insuficienta ventilatorie obstructiva ventilatia mecanica/ terapia de suport ventilator este utila pana la restabilirea ventilatiei alveolare 30 normale
hipoxemie + normocapnie (CO2 are o difuzibilitate mai mare; ariile cu ventilatie normala compenseaza eliminarea CO2 din zonele hipoventilate) hipoxemie + hipocapnie (hipoxemia determina hiperventilatie cu cresterea eliminarilor de CO2) hipoxemie + hipercapnie (alterarea severa a raportului ventilatie perfuzie; se poate insoti de hipoventilatie alveolara) 32
boli pulmonare ce afecteaza caile aeriene cu producerea unei distributii inegale a aerului inspirator ex. Bronsita cronica boli pulmonare cu afectarea functionala sau organica a vascularizatiei pulmonare (vasospasm, tromboza vasculara, distructia patului capilar pulmonar) ex. Embolie pulmonara, emfizem
In BPOC coexista afectarea bronsica si vasculara
33
EMBOLIE PULMONARA
34
In IR cronica O2terapia poate anula stimulul hipoxic al ventilatiei si poate agrava hipoxemia si hipercapnia.
s
eliberarea cailor aeriene poate ameliora distributia fluxului inspirator (aerosoli, nebulizari, bronhodilatatoare, etc) ameliorarea distributiei fluxului sangvin este dificil de realizat; trat hipertensiunii pulmonare, embolie pulmonara suportul ventilator poate fi aplicat in IR tip II 35
ALTERAREA DIFUZIBILITATII
Mecanism:
s
cresterea gradientului alveolo-arterial de O2 alterarea structurii/grosimii membranei alveolo-capilare (edem interstitial, EPA, fibroza pulmonara) reducerea timpului de contact al sangelui arterial cu aerul alveolar (pneumectomie)
36
Cauze:
s
ALTERAREA DIFUZIBILITATII
Consecinte:
s
hipoxemie + hipo/normocapnie (CO2 are o difuzibilitate de 20 ori mai mare fata de O2 si are o eliminare normala chiar in conditiile unei alterari severe ale difuziunii O2) Principii de tratament: s oxigenoterapia poate ameliora hipoxemia s important - tratament cauzal (ex. Trat EPA)
37
SUNT INTRAPULMONAR
In mod normal o cantitate mica de sange venos contamineaza sangele arterial pe cai extrapulmonare (vene Thebesius) sau intrapulmonare (anastomoze intre circulatia bronsica si pulmonara) - 1% din DC
cresterea fractiei de sunt se datoreaza ariilor alveolare nonventilate dar perfuzate. Fractia de sunt se masoara ca procent din debitul cardiac sunt> 15% semnifica hipoxemie severa chiar daca schimburile gazoase sunt normale
38
SUNT INTRAPULMONAR
Acute respiratory distress syndrome (ARDS) acute lung injury (ALI) severitatea suntului intrapulmonar: PaO2/ FiO2: 500 normal < 300 ALI < 200 ARDS
ARDS
39
SUNT INTRAPULMONAR
Acute respiratory distress syndrome (ARDS)
s
Cauze pulmonare:
aspirare continut gastric inhalare fum/gaze toxice contuzie pulmonara atelectazie pneumonie virala sau bacteriana
Cauze sistemice:
toate cauzele de soc transfuzie masiva TRALI pancreatita acuta politraumatism circulatie extracorporeala
40
s s s s
cresterea permeabilitatii membranei alveolo-capilare (pulmonary capillary leak syndrome) cresterea apei pulmonare (interstitial, alveolar) (wet lung) scaderea volumului alveolar - colaps alveolar (alveole perfuzate dar nonventilate) - cresterea suntului intrapulmonar scaderea volumelor pulmonare (baby lung) scaderea compliantei pulmonare cresterea presiunii vasculare pulmonare hipoxemie + hipocapnie (IR tip I) - alveolele ventilate 41 compenseaza eliminarea CO2
debut acut patologie pulmonara sau sistemica PaO2/FiO2<200 indiferent de valoarea PEEP infiltrate pulmonare bilaterale pe Rx toracic PCWP<18mmHg sau absenta semnelor clinice/radiologice de crestere a presiunii in atriul 42 stang
suport ventilator
s
terapie nonventilatorie
Acute respiratory distress syndrome (ARDS) PEEP (positive end expiratory pressure)
Avantaje
s s
Dezavantaje
s s
previne colapsul alveolar la sfarsitul expirului deschide caile aeriene distale creste volumele pulmonare (in special CRF) reduce suntul intrapulmonar permite scaderea FiO2
risc de barotrauma instabilitate hemodinamica cresterea presiunii intratoracice scade returul venos - scade debitul cardiac) creste spatiul mort prin distensia alveolelor normale
44
ventilatie in volum sau presiune volum tidal 5-6 ml/kgc peak airway pressure <30-35 cmH2O frecventa respiratoire 20-22/min hipercapnie permisiva PEEP pentru corectia hipoxemiei (10-15 cmH2O) FiO2 scazut (preferabil <0.6) cu mentinerea 45 SpO2>90%
46
47
48
PNEUMONIE - aspect
fibrobronhoscopic
49
50
Semne respiratorii:
hiperventilatie cu tahipnee (poate produce hipocapnie) raspuns adrenergic: HTA, tahicardie, cresterea debitului cardiac, extremitati reci, transpiratii profuze cianoza depresie cardiocirculatorie: bradicardie, scaderea debitului cardiac, hTA, oprire cardiaca oboseala si alterarea capacitatii mentale initial agitatie ulterior stupor si coma
semne cardio-circulatorii:
semne SNC:
51
Semne respiratorii:
hipoventilatie - volum/frecventa reduse raspuns adrenergic: tahicardie, cresterea contractilitatii vasodilatatie periferica vasoconstrictie pulmonara acidoza determina scaderea contractilitatii miocardice
semne cardiocirculatorii:
semne SNC:
agitat, stupor, coma istoric dificil in prezenta dispneei examinare dificila datorita monitorizarii, etc se poate realiza la primul contact cu pacientul poate stabili diagnosticul prezumptiv inaintea lab. Evalueaza alte organe si sisteme 53 permite instituirea tratamentului de urgenta
extrem de important
Dovedeste existenta hipoxemiei stabileste tipul de IR evalueaza gradul de severitate al hipoxemiei stabileste prezenta compensarii metabolice - diferenta IRA/IRC permite evaluarea evolutiei IR inainte ca semnele clinice sa 54 devina diagnostice
examenul radiologic ofera date de morfologice si nu functionale; util in stabilirea diagnosticului etiologic dar irelevant in diagnosticul IR datele de laborator sunt orientative pentru diagnosticul etiologic si pentru evaluarea interesarii organice sau functionale a altor organe 55
OXIGENOTERAPIA
mecanism: cresterea FiO2, PAO2, PaO2 s se poate realiza in ventilatie spontana sau controlata s dispozitive:
s
57
OXIGENOTERAPIA
s
iritarea si uscaciunea mucoasei cailor aeriene superioare (traheobronsita, disfunctie mucociliara) efecte toxice pulmonare prin producerea de radicali liberi de oxigen atelectazie de resorbtie (dezazotizare) apare din prima ora de administrare O2 100%
58
SUPORTUL VENTILATOR
Clasificare: s invaziv (ventilatie pe sonda de IOT) s noninvaziv (ventilatie pe masca faciala) controlat s asistat s asistat - controlat
s
60
SUPORTUL VENTILATOR
Indicatiile IOT:
s
s s
eliberarea cailor aeriene superioare in caz de obstructie prevenirea aspiratiei continutului gastric (pacientii comatosi, intoxicatii medicamentoase) toaleta bronsica (secretii bronsice abundente) facilitarea ventilatiei mecanice
61
SUPORTUL VENTILATOR
Indicatiile ventilatiei mecanice:
s
hipoxemie severa PaO2<60mmHg in ciuda oxigenoterapiei hipercapnie severa cu acidemie volet costal - stabilizare
s s
anestezie generala tratamentul edemului cerebral prin hiperventilatie (hipocapnia -PaCO2 30mmHg- induce vasoconstrictie cerebrala) insuficienta circulatorie acuta (toate formele de 62 soc)
SUPORTUL VENTILATOR
Ventilatia noninvaziva
SUPORTUL VENTILATOR
Ventilatia noninvaziva:
s s
s s s s
pacient treaz si cooperant capabil sa sustina pe perioade scurte ventilatia spontana functii CAS intacte stabil hemodinamic absenta leziunilor traumatice faciale absenta secretiilor bronsice abundente
64
SUPORTUL VENTILATOR
Ventilatia cu volum prestabilit - IPPV/CPPV, SIMV
s s s s s
fixarea volumului curent Vt=8-10ml/kgc mod controlat/asistat-controlat fixare frecventa respiratorie Fr=12/min fixare raport inspir/expir I:E=1:2(33%) presiune variabila (complianta toraco-pulmonara, rezistenta) - limita de alarma PEEP 5 cmH20 65
SUPORTUL VENTILATOR
Ventilatia cu presiune prestabilita -PCV, BIPAP, PS
s s s s s
fixarea presiunii de insuflare mod controlat/asistat-controlat/asistat fixare frecventa respiratorie Fr=12/min fixare raport inspir/expir I:E=1:2(33%) volum curent variabil (complianta toracopulmonara, rezistenta in caile respiratorii) - limita de alarma 66 PEEP 5 cmH20 (PEEP fiziologic)