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Anemias Megaloblsticas
Haga clic para modificar el Paola de subttulo Torres Ramrez Venus estilo del patrn

Ramrez Miguel Lourdes

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Definicin

Trastorno causados por la sntesis alterada de ADN y caracterizadas por la presencia de clulas megaloblsticas ncleo-citoplsmica

Asincrona

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Etiologa y patognesis

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Aspectos clnicos

Aspectos de laboratorio Clulas sanguneas

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Hto

<20%,GR ncleos Meg=sangre macroctica=signo precoz

Anemia

Evita

macrocitosis, talasemia, dficit de hierro o inflamacin neutroflicos lbulos (6)- signo precoz de megaloblastosis-anemia megaloblstica nutricionales

Ncleos

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Mdula

Morfologa atpica en la anemia megaloblstica

Morfologa

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caracterstica no se expresa claramente

1. Anemia microctica coexistente. Aspectos AMeg enmascarados

Componente

microctico anemia por dficit de Fe o por enf crnica

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2. Ameg incompleta

3. Anemia megaloblstica mal dx como leucemia aguda

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Cambios megaloblsticos en otras cels.

>

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AMeg citolgicas en otras cel:

Alteraciones

Cambios qumicos en los lquidos corporales

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Deficiencia de acido flico

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Causas
1. 2. 3.

Deficiencia en la dieta Absorcin alterada Aumento de los requerimientos

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Deficiencia en la dieta
Reservas

de folato <

Desarrollo

> desnutricin, anciano, alcohlicos hemodilisis

Hiperalimentacin,

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En

nios prematuros, infeccin, diarrea, anemia hemoltica con dieta sinttica, leche de cabra

Nios

Alcohol

Aporte disminuido por absorcin alterada

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Espre no tropical

Ingestin gluten de trigo

Atrofia e inflamacin crnica en mucosa del intestino delgado, > gravedad nivel proximal

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Espre

tropical. Al Sur de India, Sudfrica, sureste asitico > frec en viajes y persiste durante aos

Adquirido

Tx

folato

>

gravedad en intestino delgado distal de cobalamina

Dficit

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Aumento de los requerimientos

a) Embarazo >5-10 veces necesidad de folato
Dieta

pobre, infeccin, anemia hemoltica coexistente > gravedad

Lactancia

Anemia fisiolgica durante el embarazo

Asociada

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a macrocitosis fisiolgica > VCM de 20fl srico y eritrocitario <

folato

Neutrfilos

hipersegmentados ausentes en AMeg precoz de la gestacin

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Aspectos clnicos
Incluye

todas las manifestaciones no especificas de la AMeg : Historia y estudios de lab que indican dficit de folato Ausencia de signos neurolgicos Respuesta completa a dosis fisiolgicas de folato

1.

2. 3.

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Aspectos de laboratorio

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Diagnostico diferencial

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Dx de Espre no tropical

80% dieta libre de gluten revierte trastorno fx

Efectos no hematolgicos de la deficiencia de folato

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Enfermedad vascular
Homocistena>

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fc riesgo ateroesclerosis y trombosis venosa < suplementos de folato, cobalamina y piridoxina

Homocistena

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Tratamiento curso y pronostico

Folato VO 1mg-5mg/da > frec 1mg Preparacin parenteral 5mg/ml de folato Espre tropical folato+ cobalamina por 2 aos Mujeres gestantes adm. 400 picogramos de folato al da Mujeres gestantes dficit cobalamina =1mg vit. B12 adm. parenteral cada 3 meses embarazo

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Deficiencia de cobalamina
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Etiologa
1.

Absorcin alterada

2. Causas gstricas:
a) b) c)

Anemia perniciosa Gastrectoma Sndrome de Zolliger- Ellison

3. Causas intestinales

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Alteracin de la absorcin
Anemia

perniciosa

Enf.

Autoinmune

Fc

intrnseco no se produce por atrofia de mucosa gstrica gstricos >40 aos

Trastornos

Atrofia

gstrica por destruccin inmune de la

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Produccin Ac Ac Ac Ac

de Ac reconoce ATPasa H/K

tipo I o II > especficos px AP bloqueantes 70% unin 35%

anticel parietal responsable de AP no acceso ATPasa H/K en lado lulminal de la cel parietal

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Atrofia

gstrica por cel TCD4+ receptores reconocen ATPasa H/K hiperrespondedores Ag gstricos anticel parietal y AP no es perfecta > agammaglobulinemia

Linfocitos Ac AP

Predisposicin hereditaria a la anemia perniciosa

Grpo

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sanguneo A AP atrofia gstrica Ac anti cel parietal Ac anti fc intrnseco

Familiares 30% 65% 22%

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El estomago y el intestino en AP
Manifestaciones

gstricas: aclorhidria, dficit fc intrnseco, AP aos pentagastrina (6 picogramos/kg subcutneo) Ph gstrico > 3.5 no < 1u pH srica

Estimulacin

Cobalamina

Acido

metilmalnico

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Sndromes por gastrectoma

Anemia

dficit de hierro > frec Meg, dficit cobalamina

Anemia

Gastrectoma

total, dficit cobalamina desarrollo 5-6 aos

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Gastrectoma

parcial, 5% megaloblastosis intermedia, 25-50% < niveles cobalamina srica, < secrecin de fc intrnseco, aclorhidria postgastrectoma nivel srico de cobalamina y Fe <

Px

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Dficit

cobalamina por atrofia mucosa

Gastroyeyunostomia:

Sobrecrecimiento bacteriano asa aferente folato postgastrectoma mala absorcin o ingesta reducida en la dieta > casos Ameg dos deficiencias ocurren juntas

Dficit

Las

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Sndrome de Zolliger- Ellison

Tumor

productor de gastrina

Pncreas,

estimula mucosa gstrica para segregar > HCl ulcerosa grave

Ditesis

Mala

absorcin de cobalamina > HCl secretado

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Trastornos intestinales
Enf. 1. 2.

Intestinales dficit de cobalamina:

Reseccin extensa del leon Ileitis regional (enf afecta leon: linfoma, dao por Rdx) Mal absorcin de cobalamina Dficit de cobalamina Espre tropical, <frec no tropical

3. 4. 5.

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Sndrome del asa ciega

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Diphyllobothrium latum
Mar

Bltico y en Cnada y Alaska

La

deficiencia de cobalamina est causada por competicin entre el gusano y el husped por la cobalamina ingerida el 3% de personas que portan el parsito se vuelven anmicas.

Slo

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Enfermedad Pancretica

Tratamiento: Tripsina oral Presaturacin del enlace R con cobalamida

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Deficiencia de cobalamina en la Dieta

Efectos neurolgicos de la deficiencia de Cobalamina

La

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enfermedad del Sistema Combinado se ha dado en un paciente con deficiencia nutricional de folato y en otro con deficiencia de la N5N10-metilen FH4 reductasa

Efectos neurolgicos de la deficiencia de Cobalamina

Aspectos

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Clnicos

No especficos -Anemia -Prdida de peso Reservas Abundant es Alteraciones Neurolgicas Retardo de la aparicin de sntomas

Efectos neurolgicos de la deficiencia de Cobalamina

Sndrome Neurolgico Parestesia
-

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No desarrolla anemia megaloblsti ca

- En extremidades inferiores y dedos

No revertir con el Tx.

Efectos neurolgicos de la deficiencia de cobalamina

Alteraciones

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en el sentido vibratorio

Prdida de la frecuencia del sentido de vibracin para una frecuencia del diapasn de 256-Hz pero no para 128HZ

Propiocepcin

Prdida de las sensacin de la posicin en el segundo dedo del pie

Efectos neurolgicos de la deficiencia de cobalamina

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Ataxia espstica

Desmielinizacin de las columnas dorsal y lateral de la mdula espinal.

Enfermedad del Sistema Combinado

Efectos neurolgicos de la deficiencia de cobalamina

A

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nivel cerebral

Somnolencia del sabor y olor con atrofia ptica lentas en el electroencefalograma

Perversin Visin Ondas

Demencia que semeja a la enfermedad de Alzheimer

Efectos neurolgicos de la deficiencia de cobalamina

Los

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desarreglos psicolgicos
-Esquizofrenia paranoide

-Depresin psictica

Detectarse por RM
Desmieliniza cin Hiperinten sidad de la materia blanca

Psicosis
Locura megalobls tica

Def. en cobalami na

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Deficiencia leve de cobalamina

Datos Clnicos Hallazgos neuropsiquitricos Trastorno de la marcha Prdida de memoria Cobalamina srica -Normal (en el lmite) -Baja

Cobalamina tisular cido etilmalnico

LCR y/o homocistena

Prueba alterada de supresin del dU

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Niveles de cobalamina srica

cobalamina srica es baja en la mayora de los casos Niveles de Niveles de cobalamina cobalamina srica normales bajos vs cobalamina tisular normal N2O Megadosis de cido ascrbico Deficiencia TC-II Embarazo Errores congnitos Deficiencia de TC-I del metabolismo de la cobalamina El folato srico puede ser mayor al esperado. AM. Debida
La

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Aciduria metilmalnica
Es

un indicador fiable de la deficiencia de cobalamina. personas normales excretan slo trazas de metilmalonato (0mg a 3.4mg/da)

Las

Excepto error congnito del metabolismo

Acido metilmalnico Homocistena sricos

Son

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indicadores de la deficiencia tisular de cobalamina. altos 90%. Antes que la hemoglobina srica disminuya. niveles de cido metilmalnico en el lquido espinal estn elevados

Niveles

Los

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Prueba de Schilling
Evala

la absorcin de cobalamina mediante la reactividad urinaria tras una dosis VO. De cobalamina radioactiva prueba puede realizarse incluso despus de haber tratado la deficiencia de cobalamina.

La

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Prueba de Schilling

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Prueba de Schilling

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Prueba de Schilling
La

principal causa de error en la prueba de Schilling es una recoleccin incompleta de orina. la creatinina en la muestra 15mg/kg por da

Medir

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Diagnstico Diferencial
La

anemia perniciosa combina los aspectos generales de la anemia megaloblstica Comienzo insidioso Tendencia a enmascararse por la utilizacin de preparados multivitamnicas que contienen cido flico Enfermedad neurolgica sin hallazgos hematolgicos

1. 2.

3.

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Diagnstico Diferencial
Los

anticuerpos anticlula parietal y antifactor intrnseco no se suelen medir. antifactor intrnseco es altamente especfico de AP y su presencia en una anemia megaloblstica hace casi cierto el diagnstico de AO

El

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Tratamiento, Curso y Pronstico

Cianocobalamina

parenteral (vitamina B12) o Hidroxicobalamina de almacenamiento 2mg a 5mg de coabalmina saturan las transcobalaminas va urinaria

Depstiso

100g

Eliminacin

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Esquema de Tratamiento

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Esquema de Tratamiento

En px con deficiencia de Cobalamina en la Dieta y a px que no puedan recibir va IM

Transfusin -cuando el Hto es menor de 15% -Px dbil, fallo cardaco o infectado.

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Respuesta al Tratamiento

2-3 das

4a 10 das

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Circunstancias Especiales
Gusano Marino Sndrome del asa ciega - Cobalamina Parenteral - Una semana o ms de Antibiticos de amplio espectro (Cefalexina monohidrato 250mg 4 veces al da ms metronidazol 250mg 3 veces al da durante 10 das) - nica dosis de 2g de Niclosamida

Despus de GASTRECTOMA - Siempre administrar Cobalamina - En Gastrectoma parcial No necesaria la adm

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Cobamalamina va oral
Px.

Con malnutricin general grave Con mal nutricin general grave Con anemia perniciosa

Px.

Px.

-1000g a 2000g/da de Cobalamina oral

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Anemia Megaloblstica Aguda

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Cuadro

clnico sugiere una Pancitopenia inmune

Se

presenta con trombocitopenia y/o leucopenia de rpida instauracin por N2O

Anestesia -

Supresin de dU 6hrs de exposicin Cambios megaloblsticos MO 12 a 24hrs Prevencin adm. cido Folnico (30mg en Cx y 12hrs despus)

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El

tratamiento

Folato parenteral (5mg/da) Cobalamina (1mg)

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Anemia Megaloblstica causada por Frmacos

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Frmacos Metotrexato Aminopterina Trimetoprim Sulfasalazina

N2O Merformina Fenformina Colchicina

Comentarios Antifolatos Potente inhibidor de la dihidrofolato reductasa Tratar la sobredosis con cido flico Tratar con cido folnico y retirando el frmaco Px. Con depsitos bajos de folatos Miscelnea Anemia megalobstica aguda Causa malabsorcin de cobalamina pero no

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Frmacos

Comentarios Inhibidores de la H+/K+ ATPasa Omeprazol Causa cada en los niveles de cobalamia srica Lansoprazol Otros frmacos que descienden los folatos Anticonceptivos orales Megaloblastosis ocasional. A veces displasia del crvix uterino, corregido por folatos Glutetimida Cicloserina

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Anemia megaloblstica en la infancia

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1. 2. 3. 4. 5.

Enfermedad de IMERSLUND-GRSBECK Deficiencia congnita del factor intrnseco Deficiencia de transcobalamina II Deficiencia congnita del enlace-R Anemia Perniciosa verdadera de la infancia

Enfermedad de IMERSLUNDGRSBECK
Es

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un fallo hereditario de transporte del complejo factor intrnseco-Cbl por el leo, generalmente acompaado de protenuria. presenta generalemente antes de los 2 aos de Schilling alterada de FI y HCl e intestinal de TC-I y II normales Normal es

Se

Prueba

Secrecin Niveles

Histologa gstrica Tx. Cobalamina IM.

Persiste proteinuria

Deficiencia congnita del Factor intrnseco

Enfermedad Las

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autosmica recesiva

cls. Parietales no producen factor intrnseco funcionalmente normal y anemia megaloblstica meses de edad

Irritabilidad 6-24 HCl NO La

e histologa gstrica son normales existe proteinuria

prueba de Schilling alterada corregida con FI va oral

Tx. Dosis estndar de Cobalamina

Pancitopenia Deficiencia de Transcobalamina II rpidamente progresiva lceras bucales Vmito V DEFICIENCIA Diarrea GRAVE MUY DE i Inf. La prueba COBALAMINA TISULAR, t El Bacterianas de Schilling CON NIVELES a NORMALMENTE recurrentes Diagnst anormal m NORMALES DE COBALAMINA se ico SRICA, i Y SI NO SE DIAGNOSTICA CAUSA realiza n DAO IRREVERSIBLE DEL midiend SNC a o la TC-II Folato y srica cobalamina B sricos 1 normales 2

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Anemia Perniciosa Juvenil Verdadera

La

AP verdadera con atrofia gstrica y un defecto en la secrecin del factor intrnseco. dcada de la vida con deficiencia de cobalamina haber anticuerpos antifactor intrnseco sricos diagnstico y tratamiento son los mismos para la AP en adulto

Segunda

Suele

El

Errores Congnitos en el Metabolismo de la cobalamina

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Errores congnitos del metabolismo del folato

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Otros Errores congnitos

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