Parto prematuro

Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn Ginecoobstetricia Dr. Roberto Gonzalez Interna: Alexandra Malla Sanz

7/12/12

Importancia del parto prematuro

Causa ms importante de morbilidad, mortalidad perinatal y secuelas a largo plazo causa de mortalidad en RN s/ malformaciones congnitas de las muertes perinatales en RN <32s.

Principal

La La

prematurez <32 s., conlleva la mayor morbimortalidad neonatal y la mayor tasa de secuelas, debe concentrar el mayor esfuerzo en
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica PREVENCIN PARTO PREMATURO. Santiago: MINSAL, 2010. 7/12/12 Gadow..Fiorillo. Obstetricia en esquemas. 2005

Magnitud y trascendencia del problema en chile

Cifras nacionales de prematuridad RN 36 s. +6 das:

En el mundo nacen aprox. 13.000.000 prematuros al ao, la >paises subdesarrollados ESTUDIO ECLAMC TASA DE PREMATUREZ 9.5% en hospitales de Amrica del sur

Gadow..Fiorillo. Obstetricia en esquemas. 2005

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica.PREVENCIN PARTO 7/12/12 PREMATURO. Santiago: MINSAL, 2010.

Parto prematuro
OMS y la FIGO definen el parto pretrmino o prematuro al que se produce entre las 22 y 37 S.G. (entre 154 y 258 das), las 22s.g. equivalen a fetos c/500 g de peso o 25 cm CN Parto inmaduro antes de las 28s.g.

Definicin operativa RNP de alto riesgo: nio nacido EGS <32 s. con posibilidad de manejo clnico despus de las 23 a 24 s. EGD realizar un anlisis y decisin caso a caso.

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica PREVENCIN PARTO PREMATURO 7/12/12 .Santiago:MINSAL, 2010.

Epidemiologia del parto prematuro

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica PREVENCIN PARTO 7/12/12 PREMATURO.

El 50% de las anormalidades neurolgicas incluyen; anormalidades leves de las funciones cognitivas hasta parlisis rebral
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica PREVENCIN PARTO 7/12/12 PREMATURO.

COMPLICACIONES ASOCIADAS PP

7/12/12

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica PREVENCIN PARTO 7/12/12 PREMATURO.

Etiopatogenia

3 entidades clnicas se distribuyen en tercios 50 -60% PP

25-40% PP

20-25% PP
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica PREVENCIN PARTO PREMATURO.Santiago: MINSAL, 2010. 7/12/12 Gadow..Fiorillo. Obstetricia en esquemas. 2005

Infeccin intramnitica

ETIOPATOGENIA

Malformaciones fetales

Factores inmunolgic os

Williams Obstetricia 21 edicin, cap. 27

DESENCADENAMIENYO DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS

7/12/12

7/12/12

ROL de la INFECCION en SPP

Activacin decidual temprana Tracto genital superior
Productos bacterianos

Decidua o amnios
Monocitos

Lquido Factor activador amnitico

de plaquetas

Citoquinas: IL -1 IL 6 Factor de necrosis tumoral Acido Araquidnico Prostaglandinas E2 y F 2

Estimulacin Contracciones miometrio uterinas

7/12/12edicin, cap. 27 21

Williams Obstetricia

7/12/12

FACTORES DE RIESGO
Ausencia de estos factores no significa ausencia real del riesgo de prematurez

Embarazo mltiple Dilatacin cervical a las 32 semanas Ciruga abdominal Parto prematuro previo Borramiento cervical a las 32 semanas Anomala morfolgica uterina Irritabilidad uterina Polihidroamnios Cono cervical

7/12/12 Gua perinatal.Ministerio de salud.

FACTORES PREDISPONENTES

MODIFICABLES: BAJO PESO MATERNO DROGADICCIN- OH ENF. PERIODONTAL DESNUTRICIN INFECCIN GENITAL MIOMATOSIS

7/12/12

FACTORES PREDISPONENTES

7/12/12

Diagnstico Parto prematuro

Poblacin

de riesgo de parto prematuro Amenaza de parto prematuro Trabajo de parto prematuro Rotura prematura de membranas Incompetencia cervical

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica PREVENCIN PARTO 7/12/12 PREMATURO.

Poblacin que presenta mayor riesgo de parto prematuro

Segn criterios (NIH Perinatal Network + Consenso Comisin): Embarazo actual Infecciones Genito-urinarias durante la gestacin Gestacin Mltiple actual Metrorragia segunda mitad del embarazo Polihidroamnios Parto Pretrmino en embarazo anterior hasta 35 s. EG Antecedentes de RPM en el embarazo anterior. Antecedentes de Incompetencia cervical Antecedente de hospitalizacin por SPPT en embarazo actual Embarazo con DIU
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica PREVENCIN PARTO PREMATURO. 7/12/12 MINSAL, 2010. Santiago:

Diagnstico de poblacin de riesgo de PP

Cmo pesquisar embarazadas de alto riesgo de pp? 1 control de embarazo (antes 12 s.g.)
Anamnesis

previos

buscar FR de PP en embarazo actual o

Embarazos

<32 s. c/criterios de riesgo

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica PREVENCIN PARTO 7/12/12 PREMATURO.

DIAGNOSTICO de Amenaza/sntoma de PP
Criterios diagnsticos

Edad gestacional 20-37 semanas CUR de 3 en 30 min. de 8 en 60 min con o sin Modificaciones cervicales
Borramiento > 50% Dilatacin cervical >= 1 cm

Para

mejorar precisin diagnostica:

Ecografa transvaginal longitud cervical + DE 30mm

< 20 mm riesgo PP 60% >20 mm riesgo PP 5 10%
7/12/12 Test de fibronectina en secreciones cervicovaginales

7/12/12

Trabajo de parto prematuro

Diagnstico: presencia de 2 o ms CU regulares en 10 minutos durante 30 minutos, asociada a modificaciones cervicales (dilatacin >3cm y/o borramiento >80%). Cuando la dilatacin cervical >4cmTPP franco

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica PREVENCIN PARTO 7/12/12 PREMATURO.

Rotura prematura de membranas

Rotura de las membranas <37 s.g. y antes del inicio del TP . La confirmacin diagnstica:

Historia: prdida abundante de lquido por genitales, asociada o no a sangre y c/olor caracterstico (olor a cloro) Al examen fsico: se palpan fcilmente las partes fetales El examen ginecolgico: salida de liquido a travs de genitales externos. Especuloscopa: prdida de LA a travs del OCE Ecogrficamente: se aprecia una vol. de LA Exmenes de laboratorio del lquido vaginal muestran un Ph bsico (test de nitrazina) y presencia de cristalizacin en helecho.
7/12/12

Incompetencia cervical
Modificaciones cervicales en ausencia de actividad uterina detectable La incompetencia cervical es causa de PP; la dilatacin cervical el riesgo de infeccin intraamnitica y PP debido a la exposicin de las , Membranas vulares a la flora vaginal. REFLEJA EL NIVEL DE COMPETENCIA CERVICAL

7/12/12

MANEJO
MEDIDAS GENERALES TOCOLISIS MADURACIN PULMONAR (corticoides) PROFILAXIS INFECCIN POR ESTREPTOCOCO GRUPO B DESCARTAR ITU ULTRASONIDO Y VIGILANCIA ANTENATAL DESCARTAR INFECCION INTRAMNIOTICA

7/12/12

7/12/12

MEDIDAS GENERALES
Hospitalizacin Reposo

DLI > perfusin uterina crecimiento fetal endovenosa

Hidratacin

supresin de sntesis de AVP oxitocina

Evaluacin

materna y fetal

hemograma, sedimento orina, cultivo endocervical PBF y/o RBNS

7/12/12

TOCOLISIS
REQUIERE DIAGNOSTICO RIGUROSO: EG 20 35 semanas Contracciones uterinas 3 en 30 minutos Cambios cervicales Persistencia de dinmica uterina Prolonga el intervalo entre diagnostico de TPP y el parto en 48 horas (hasta 7 das)

7/12/12 Gua perinatal.Ministerio de salud.

7/12/12

7/12/12

 - mimticos: Fenoterol
Contraindicaciones

Enfermedades cardiacas o arritmias maternas Tirotoxicosis Diabetes Hipertensin severa Hipertensin pulmonar Desprendimiento prematuro de placenta

7/12/12

 - mimticos: Fenoterol
Infusin

endovenosa Dosis inicial: 1 a 2 microg/min aumentar dosis en 0,5 microg/min cada 30 minutos Dosis mxima 4 microg/min.

Si persiste TPP, suspender si cede TPP continuar infusin por 12 horas, disminuyendo gradualmente

7/12/12

Antagonistas del calcio: Nifedipino

De eleccin:

Disminuye ingresos a UCI peditrica Menor incidencia de efectos maternos No usar en hipotensin materna (<90/50 mmHg)

oral (no sublingual) Adalat (10 mg) Dosis inicial: 30 mg (10 mg cada 10 minutos) Continuar con 20 mg cada 4h, 6h en funcin de la dinmica uterina Mximo periodo hasta completar corticoides Si cede TPP: espaciar intervalos entre dosis
Va
7/12/12

7/12/12

MADURACION PULMONAR
Medida

ms importante en prevenir morbimortalidad neonatal precoz

Efectos:

Aumenta sntesis de surfactante, la compliance y volumen pulmonar mximo Maduracin de la barrera hematoenceflica, previene dao hipxico-isqumico y la hemorragia intracraneana

Edad

gestacional: 24 a 34 semanas 12 mg im cada 24 hrs x 2 dosis

7/12/12

Betametasona:

PROFILAXIS INFECCIN por Estreptococo grupo B

Durante

trabajo de parto

Penicilina sdica 5 millones e.v., luego 2 millones e.v. cada 4 horas hasta resolucin del parto Ampicilina 2 gr e.v., luego 1 gr e.v. cada 4 horas hasta resolucin del parto

7/12/12

INFECCION INTRAMNIOTICA
Causa

el 10% de TPP en pacientes con membranas ntegras 25-40% de TPP con RPM MANEJO:
Descartar

infeccin intramnitica SIGNOS CLNICOS y AMNIOCENTESIS

7/12/12

INFECCION INTRAMNIOTICA
Criterios

de Gibbs:

Fiebre materna > 37,8 Leucocitosis > 15.000 x mm3 Taquicardia materna >120 lpm Taquicardia fetal >160 lpm Sensibilidad uterina Flujo vaginal aspecto purulento de mal olor

7/12/12

INFECCION INTRAMNIOTICA
INDICACIONES

DE AMNIOCENTESIS

Falla de tocolisis PBF menor o igual a 4 Sospecha clnica o de laboratorio de infeccin ovular Presencia de DIU Certificacin de madurez pulmonar en casos de edad gestacional dudosa

Tincin de Gram: tiene un 63% sensibilidad, 99% especificidad Recuento de GB (>50/mm3) 100% sensibilidad y 82% especificidad Glucosa10 mgr/dl: sensibilidad de 63%, especificidad 94%

7/12/12

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica PREVENCIN PARTO 7/12/12 PREMATURO.

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica PREVENCIN PARTO 7/12/12 PREMATURO.

VA DE PARTO EN PREMATURO
ceflica No existe evidencia sobre va preferente Presentacin podlica cesrea
Presentacin No

existe evidencia de beneficios de episiotoma amplia

7/12/12

GUIA CLNICA PP 2010

Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn

7/12/12

TRATAMIENTO
Intervenciones

para la prevencin primaria Intervenciones para la prevencin secundaria Intervenciones para la prevencin terciaria

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica PREVENCIN PARTO 7/12/12 PREMATURO.

7/12/12

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica PREVENCIN PARTO 7/12/12 PREMATURO.

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica PREVENCIN PARTO 7/12/12 PREMATURO.

Algoritmo manejo parto prematuro

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica PREVENCIN PARTO 7/12/12 PREMATURO.

CONCLUSIONES
Tanto

el uso oportuno de corticoides antenatales, como la buena atencin del parto prematuro son la base para que las terapias neonatales tengan un mejor rendimiento

GRACIAS POR SU ATENCIN.

7/12/12

Bibliografa
Ministerio

de salud. Gua clnica. Prevencin del Parto prematuro. Santiago. MINSAL, 2010. perinatal

Gua

http://www.cedip.cl/Guias/Guia2003/capitulo11.swf

Williams

Obstetricia 21 edicin, cap. 27 Gadow..Fiorillo. Obstetricia en esquemas. 2005

7/12/12