FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna Utara No.

6 Kebun Jeruk, Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT: RSUD Koja Nama : Yoseph Adi Kristian NIM : 10-2008-015 Tanda Tangan :

Dokter Pembimbing : dr. Susana Ndraha SpPD

Tanda Tangan :

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. N Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 06/07/1991 Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Jl. Cilincing G1P0A0 Jenis Kelamin : Perempuan Suku Bangsa : Jawa Agama : Islam Pendidikan : SMP Tanggal masuk RS: 14/04/2012

A.

ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis pasien Tanggal : 17/04/2012 Jam : 11.00 WIB

Keluhan utama : Sesak napas berat sejak 1 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang : 2 bulan SMRS, OS seorang ibu hamil G1P0A0 sudah cukup bulan mengeluh sesak napas, batuk berdahak berwarna hijau, nafsu makan menurun, mual dan muntah. OS mempunyai riwayat demam ringan yang sering kambuh, riwayat keringat malam (+). OS juga mengeluh badannya lemah. OS mengaku pernah minum obat selama 2 bulan dari puskesmas. OS tidak merokok, OS menyatakan anggota keluarga ada yang mempunyai keluhan yang sama. Kakak OS meninggal akibat TBC paru. OS mengaku menderita penyakit asma sejak kelas 2 SMP namun sudah lama tidak pernah kambuh. Ibu OS meninggal akibat sesak napas sewaktu melahirkan kakak kedua OS. 1 hari SMRS, OS merasa sesak dan mengeluh batuknya makin hebat. Karena batuk yang hebat, OS mengaku asmanya kambuh. OS mengaku demam ringan dan keringat malam masih ada, nafsu makannya masih kurang, ada mual dan muntah 3 kali sehari berisi sisa makanan yang telah dimakan dan juga air. Volume muntah kira-kira setengah gelas dan tidak berisi darah. OS masih sering berkeringat terutama malam hari, BAB cair dan berbusa. Tidak terdapat darah dan lendir pada feces. BAK lancar 3-4 kali sehari warna kemerahan, tidak disertai darah atau busa. Beberapa jam SMRS, OS mengaku batuknya memburuk, sesaknya memberat, suara napas keras. OS mengaku demam ringan dan keringat malam masih ada, nafsu makannya masih kurang, mual dan muntah masih dikeluhkan kurang lebih 2 kali sehari berisi sisa makanan yang telah dimakan dan juga air. Volume muntah kira-kira seperempat gelas dan tidak berisi darah. BAB cair dan berbusa, kurang lebih 3-4 kali sehari. Tidak terdapat darah dan lendir pada feces. BAK lancar 3-4 kali sehari warna kemerahan, tidak disertai darah atau busa. OS dibawa ke IGD RSUD Koja pada tanggal 14 Maret 2012 dan diberikan bantuan oksigen.

Penyakit Dahulu (-) Cacar (-) Difteri (-) Campak (-) Tonsilitis (-) Rematik akut (-) Pleuritis (-) Malaria (-) Hepatitis (-) Skrofula (-) Gonore (-) Ulkus Ventrikuli (-) Gastritis (-) Batu ginjal/Sal.kemih (-) Penyakit Prostat (-) Diabetes (-) Tumor (-) Pendarahan Otak (-) Neurosis Lain-lain (-) operasi (-) kecelakaan (-) Cacar Air (-) Batuk Rejan (-) Influenza (-) Khorea (-) Pneumonia (-) Tuberkulosis (-) Disentri (-) Tifus Abdominalis (-) Sifilis (-) Hipertensi (-) Ulkus Duodeni (-) Batu Empedu (-) Burut (Hemia) (-) Wasir (-) Alergi (-) Penyakit Pembuluh (-) Psikosis (+) Asma

Riwayat Keluarga Hubungan Umur (tahun) Jenis kelamin Keadaan kesehatan Kakek Nenek Ayah 70-an th Laki-laki Perempuan Laki-laki Meninggal Meninggal Sehat Penyebab meninggal Sakit tua Sakit tua 3

Ibu Kakak

65th 25th

Perempuan Laki-laki

Meninggal Meninggal

Asma TBC

Adakah Kerabat yang Menderita ? penyakit Allergi Asma Tuberkulosis Artritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Ibu Saudara Ya Tidak Hubungan

ANAMNESIS SISTEM

Kulit (-) Bisul (-) Kuku Kepala (-) Trauma (-) Sinkop Mata (-) Nyeri (-) Sekret (-) Radang (-) Gangguan Penglihatan (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada Sinus (-) Rambut (-) Ikterus (+) Keringat Malam (-) Sianosis (-) Petechie

(-) Kuning/Ikterus Telinga (-) Nyeri (-) Sekret

(-) Ketajaman Penglihatan menurun

(-) Tinitus (-) Gangguan Pendengaran (-) Kehilangan Pendengaran

Hidung (-) Trauma (-) Nyeri (-) Sekret (-) Epistaksis Mulut (-) Bibir kering (-) Gangguan pengecapan (-) Selaput Tenggorokan (-) Nyeri Tenggorokan Leher (-) Benjolan Dada (Jantung / Paru-paru ) (-) Nyeri dada (-) Berdebar (-) Ortopnoe Abdomen ( Lambung Usus ) (-) Rasa Kembung (+) Mual (+) Muntah (-) Muntah Darah (-) Sukar Menelan (-) Perut Membesar (-) Wasir (-) Mencret (-) Tinja Darah (-) Tinja Berwarna Dempul 5 ( - ) Benjolan (+) Sesak Napas (-) Batuk Darah (+) Batuk (-) Nyeri Leher (-) Perubahan Suara (-) Lidah kotor (-) Gusi berdarah (-) Stomatitis (-) Gejala Penyumbatan (-) Gangguan Penciuman (-) Pilek

(-) Nyeri Perut Saluran Kemih / Alat Kelamin (-) Disuria (-) Stranguri (-) Poliuria (-) Polakisuria (-) Hematuria (-) Kencing Batu (-) Ngompol Katamenia (-) Leukore (-) lain lain Haid Haid terakhir: 18 Juli 2011

(-) Tinja Berwarna Ter

(-) Kencing Nanah (-) Kolik (-) Oliguria (-) Anuria (-) Retensi Urin (-) Kencing Menetes (-) Penyakit Prostat

(-) Pendarahan

Jumlah haid: sedang, 3 x/hari ganti pembalut Lama haid : 3 hari Menarche : kelas 6 SD Haid : teratur, nyeri normal, tidak ada gangguan haid Saraf dan Otot (-) Anestesi (-) Parestesi (-) Otot Lemah (-) Kejang (-) Afasia (-) Amnesia (-) lain lain Ekstremitas (+) Bengkak (-) Deformitas 6 (-) Sukar Mengingat (-) Ataksia (-) Hipo / Hiper-esthesi (-) Pingsan (-) Kedutan (tick) (-) Pusing (Vertigo) (-) Gangguan bicara (Disartri)

(-) Nyeri Berat Badan : Berat badan rata-rata (kg) Berat tertinggi kapan (kg) Berat badan sekarang

(-) Sianosis

: 35 kg : 49 kg : 49 kg

(bila pasien tidak tahu dengan pasti) : ( ) Tetap ( ) Turun ( + ) Naik

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran Tempat Lahir : ( ) di rumah Ditolong oleh : ( ) Dokter Riwayat Imunisasi ( + ) Hepatitis ( + ) BCG ( + ) Campak ( + ) DPT ( + ) Polio ( + ) Tetanus ( ) Rumah Bersalin ( ) Bidan ( ) R.S Bersalin ( ) Dukun ( ) lain - lain

kesimpulan : imunisasi dasar lengkap. Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / hari Variasi / hari Nafsu makan Pendidikan ( ) SD ( ) Akademi Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain lain : ada : ada : ada : 7 () SLTP ( ) Universitas ( ) SLTA ( ) Kursus ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Tidak sekolah : 3 kali/hari : 3 piring/hari : bervariasi : baik

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir Kulit Warna Jaringan Parut : sawo matang : ada : wajar : biasa : wajar : 155 cm : 49 kg : tampak sakit ringan : compos mentis : 110/90 mmHg : 72 x/menit : 35.6C : 29x/menit, reguler, abdomino-torakal. : Baik (IMT: 20.08 kg/m2) : tidak ada : tidak ada : piknikus : tidak didapatkan kelainan : aktif : sesuai umur

Pertumbuhan rambut : distribusi menyeluruh Suhu Raba Keringat Lapisan Lemak Effloresensi : febris, akral hangat : umum : merata : tidak ada 8

Pigmentasi Pembuluh darah Lembab/Kering Turgor Ikterus Edema Lain-lain Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Ketiak Lipat paha Leher Kepala Ekspresi wajah Rambut Simetri muka

: merata : tidak ada perlebaran : kering : baik : tiada : tiada :-

: tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

: wajar : hitam, distribusi merata : simetris : teraba

Pembuluh darah temporal Mata Exophthalamus Enopthalamus Kelopak Lensa Konjungtiva Visus Sklera Gerakan Mata Lapang pandang Tekanan bola mata Deviatio Konjugate : (-/-) : (-/-)

: tidak ada lesi, sekret atau bisul : tidak ada kekeruhan : anemis : 6/6 : putih (+/+), ikterik (-/-) : gerakan ke semua sisi dapat dilakukan : luas : normal : tidak ada 9

Nistagmus Telinga Tuli

: tidak ada

: tidak ada

Selaput pendengaran : utuh, tidak hiperemis, refleks cahaya baik Lubang Penyumbatan Serumen Pendarahan Cairan Mulut Bibir Tonsil Langit-langit Bau pernapasan Gigi geligi Trismus Faring Selaput lendir Lidah Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP): 5 2 cm H2O Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada Paru-paru 10 : simetris : tidak nampak perlebaran : simetris : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : kering : T1-T1 tenang : tidak hiperemis : tidak berbau : teratur : tidak ada : tidak hiperemis : tidak ada : tidak kotor : liang telinga lapang : tidak ada : (+/+) : tidak ada : tidak ada

Depan Inspeksi Kiri Simetris statis dan dinamis retraksi (-) sikatrik (-) benjolan (-) lesi (-) Kanan Simetris statis dan dinamis retraksi (-) sikatrik (-) benjolan (-) lesi (-) Palpasi Kiri Kanan Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Kanan Fremitus taktil menurun Fremitus taktil menurun Hipersonor Hipersonor Ronki (+) wheezing (+) Ronki (+)wheezing (+)

Belakang Simetris statis dan dinamis retraksi (-) sikatrik (-) benjolan (-) lesi (-) Simetris statis dan dinamis retraksi (-) sikatrik (-) benjolan (-) lesi (-) Fremitus taktil menurun Fremitus taktil menurun hipersonor hipersonor Ronki (+)wheezing (+) Ronki (+)wheezing (+)

Jantung Inspeksi Palpasi : iktus cordis tidak terlihat, tidak ada benjolan atau lesi : sela iga tidak melebar, tidak ada nyeri tekan, iktus cordis teraba, tidak kuat angkat Perkusi : Batas kanan Batas kiri iga V Batas atas : linea parasternal kiri, sela iga II : linea sternalis kanan, sela iga V : 1 cm medial linea midklavikular anterior kiri, sela

Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, murmur dan gallop (-)

11

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis Pedis Perut Inspeksi : membuncit (hamil), terdapat luka di kuadran kanan bawah, OS mengaku bukan luka bekas operasi. Palpasi : Dinding perut Hati Limpa Ginjal Kandung empedu Perkusi Auskultasi : timpani : bising usus (+) 12x/menit : supel, tidak ada distensi : tidak ada pembesaran : tidak ada pembesaran : tidak teraba : murphy sign (-) : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Refleks dinding perut : positif normal Alat Kelamin Pemeriksan alat kelamin tidak diindikasikan Anggota Gerak Lengan Otot Tonus Massa Sendi : : : normotonus eutrofi tidak nyeri normotonus eutrofi tidak nyeri Kanan Kiri

12

Gerakan Kekuatan Edema Lain-lain Petechie Tungkai dan Kaki Luka Varises Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Edema Lain-lain Petechie Refleks Refleks Refleks tendon

: : : : :

aktif +5 tidak ada tidak ada Kanan

aktif +5 tidak ada tidak ada Kiri tidak ada tidak ada

: :

tidak ada tidak ada

: : : : : : : :

normotonus atrofi normal aktif +5 tidak ada tidak ada

normotonus atrofi nyeri pasif +5 ada tidak ada

kanan + + + + Tidak dilakukan -

kiri + + Tidak dilakukan -

Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster

Reflek kulit Reflek patologis

Color dubur Pasien tidak ada indikasi untuk dilakukan pemeriksaan colok dubur.

13

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA Pemeriksaan laboratorium Tanggal : 14 April 2012, Jam : 15.49 WIB Hematologi : Hb : 9,6 g/dL Leukosit : 10.500/uL Hematokrit : 31,0 % Trombosit : 313 000/uL Kimia : Pemeriksaan diabetes : Fungsi Hati : Glukosa sewaktu : 73 g/dl SGOT/ ASAT : 17 U/L SGPT/ ALAT : 15 U/L Fungsi Ginjal: Kreatinin : 0,4 mg/ dL Ureum : 8 mg/dL Elektrolit : Na : 137 mmol/L K : 3,98 mmol/L Ca : 109 mmol/L Pemeriksaan rontgen paru Tanggal 14 April 2012, jam 1549 Kesan : tampak infiltrat di segmen apikal lobus atas paru kanan. RINGKASAN Perempuan berusia 21 tahun datang ke RSUD Koja dengan keluhan sesak napas yang dirasakan memberat sejak 1 hari SMRS. Pasien juga mengeluh batuk berdahak berwarna hijau, nafsu makan menurun, berat badan turun, mempunyai riwayat demam ringan yang sering kambuh, riwayat keringat malam (+), mual, muntah, BAB cair dan berbusa. Pada pemeriksaan fisik didapatan keadaan umum tampak sakit sedang, kesedaran compos mentis, TD 110/90 mmHg, nadi 72x/menit, suhu 35.6C, pernafasan 29x/menit. Pada perkusi paru terdapat hipersonor dan auskultasi paru terdapat bunyi ronki dan wheezing. Pada pemeriksaan laboratorium hematokrit 31%, Hb 9.6 g/dL. Pemeriksaan rontgen paru menunjukkan kesan infiltrat di segmen apikal lobus atas paru kanan. 14

DIAGNOSIS KERJA & DASAR DIAGNOSIS 1. Tuberkulosis Dasar diagnosis : Demam ringan namun kambuh kambuhan. Batuk kering yang berangsur menjadi batuk produktif Malaise Keringat malam Hasil pemeriksaan dahak (+) , pemeriksaan dilakukan di puskesmas. Pemeriksaan fisik : RR : 29x/mnt Perkusi paru : hipersonor setinggi ICS III sampai ICS I dan setinggi Th II sampai Th I pada kedua paru. Auskultasi : ronki basah halus di lobus superior pada kedua paru Pemeriksaan lab : Leukosit : 10.500/uL Foto radiologi kesan infiltrat di segmen apikal lobus atas paru kanan

DIAGNOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS 1. a. Pneumonia Dasar yang mendukung: Demam Sesak nafas Mual (+), muntah (+) Gambaran radiologi : infiltrat (+) Auskultasi paru : ronki (+)

Dasar yang tidak mendukung: Perkusi : redup tidak dijumpai dahak dengan warna merah karat atau hjiau dan berbau khas 15

OS tidak mempunyai riwayat infeksi saluran nafas akut sebelumnya Pemeriksaan lab : leukositosis (-)

b. Anemia defisiensi besi Data yang mendukung : - malaise - konjungtiva anemis - pemeriksaan lab : Hb : 9,6 g/dl , Ht : 31,0 % Data yang tidak mendukung : - tidak ada riwayat PICA - tidak terdapat adanya atrofi papil lidah - tidak ada koilonichia

ANJURAN PEMERIKSAAN Uji tuberculin untuk menegakkan diagnosis tuberculosis Melakukan kultur BTA (bakteria tahan asam) untuk menentukan kombinasi obat yang sensitif. Memeriksa dahak untuk menentukan jenis bakteria atau virus yang menyerang OS untuk menegakkan diagnosis dan menyingkirkan diferensial diagnosis

pneumonia. Pemeriksaan Sediaan apusan darah tepi untuk mengetahui morfologi darah tepi. Untuk menyingkirkan diagnosis banding anemia defisiensi besi.

RENCANA PENGELOLAAN Non-Medika Mentosa 1) Tirah baring 2) Memperbaiki keadaan umum pasien 3) Makan makanan yang bergizi : diet tinggi kalori dan protein 16

- Kebutuhan kalori : 2500 kalori perhari - Kebutuhan protein : 2-2,5gr/kgBB/ hari = 2 x 49 kg = 98 gr/ hari

Medika mentosa 1) Rifampicin 3 x 1 peroral (1 tablet 150 mg) 2) Isoniazid 3 x 1 peroral (1 tablet 75 mg) 3) Pirazinamid 3 x 1 peroral (1 tablet 400 mg) 4) Etambutol 4 x 1 peroral (1 tablet 275 mg) 5) Ondansetron inj 2x4 mg i.v 6) Oksigen 3ppm 7) Infus dextrose 1500 cc/24 jam : 20 tetes/menit. 8) Nebulizer : - salbutamol sulfate(ventolin nebule) : 1 ampul (2,5 mg) -fluticasone propionate : 1 ampul (0,5 mg/2ml)

PENCEGAHAN Pencegahan primer 1. Vaksin BCG 2. Menjaga kebersihan diri dan lingkungan, tidak buang dahak sembarangan. 3. Penyuluhan tentang tuberkulosis 4. Ventilasi rumah yang baik 5. Memakai masker apabila berada di tempat umum. 6. Khusus rumah sakit, puskesmas, dan lain-lain, WHO menyarankan pemisahan pasien batuk, sejak saat pasien ke loket pendaftaran Pencegahan sekunder 1. Minum obat dengan teratur 2. Kontrol berkala ke dokter 3. Istirahat cukup 17

Pencegahan tersier 1. Observasi keadaan umum, nadi, tekanan darah, suhu dan pernapasan serta Hb, Ht dan trombosit. PROGNOSIS Ad vitam : ad malam

Ad functionam : ad malam Ad sanationam : ad malam FOLLOW UP 18 April 2012, Jam 17.25 WIB S: - Batuk berdahak sudah berkurang - sesak nafas masih ada - demam sudah turun - keringat malam masih ada

O:

Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran umum : compos mentis Tekanan darah : 120/90 mmHg Nadi : 74 kali/menit Suhu : 35,8C Pernafasan : 27 kali/ menit Kepala : normocephalic Mata : CA +/+, SI -/-, pupil isokor Telinga : Normotia, MAE lapang, serumen ada, membran timpani utuh Hidung : Normosepta, sekret tidak ada

Tenggorokan : Tidak hiperaemis, T1-T1 tenang Leher : KGB dan tiroid tidak membesar

Toraks: 18

Jantung: bunyi jantung I/II reguler, murmur () gallop (-), suara nafas vesikular, ronki (+), wheezing (+) Paru : Perkusi paru : hipersonor setinggi ICS III sampai ICS I dan setinggi Th II sampai Th I pada kedua paru. Auskultasi : hipersonor di lobus superior pada kedua paru

Abdomen: Supel, datar,BU (+), nyeri tekan epigastrium (-) Ekstremitas : oedem masih ada di kedua tungkai, akral teraba hangat.

Pemeriksaan lab tanggal 18 April 2012 Hb : 10gr/dl Ht: 31%

A:

Tuberkulosis dengan perbaikan klinis - dasar : batuk berdahak sudah berkurang sesak masih ada demam sudah turun

P:

- IVFD dextrose 1000 cc/24 jam : 13 tetes/menit - oksigenasi - Tetap minum obat TBC - Terapi simtomatis.

19