BALAI PENGOBATAN DAN RUMAH BERSALIN

K A R T I N I
Jln. Kartini No. 104 Kalirejo Kec. Kalirejo Lampung Tengah Telp. (0729) 370028

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PASIEN No. 11 / RBK / IX / 2007 Berdasarkan surat permintaan Kepala Kepolisian Resort Lampung Tengah No.Pol : LP/42B/IX/2007/PPK tanggal 22 September 2007. Dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal 22 September 2007 Pkl.01.05 WIB bertempat di BP/RB Kartini telah melakukan pemeriksaan terhadap : Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat : : : : : : Tn. Bajuri Bin Dulwaris 40 tahun Laki-laki Islam Tani Ds. II Kp. Sripendowo Kec. Bangunrejo Kab. Lampung Tengah

Dengan hasil pemeriksaan sbb : A. Keadaan umum : Baik B. Pemeriksaan fisik - Kepala : tidak ada kelainan... - Badan : Ditemukan luka robek di bagian perut kira-kira 3cm diatas pusar dengan panjang luka kira-kira 3-4 cm, lebar kira-kira 1 cm dan dalam kira-kira 5 cm. - Anggota gerak : tidak ada kelainan.. - Kemaluan : tidak ada kelainan.. C. Kesimpulan : Pasien mengalami pendarahan yang hebat yang mengakibatkan pasien meninggal. .

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya. Kalirejo, 22 September 2007

dr. HUMISAR. S.