STATUS PASIEN KETERANGAN UMUM Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Status Perkawinan Agama Tanggal Pemeriksaan

: Ny. A : 48 tahun : Perempuan : Komp. Permata Biru : Ibu Rumah Tangga : Menikah : Islam : 05 Juli 2012

I. ANAMNESA Keluhan Utama : baal pada ujung jari-jari tangan kanan Anamnesa Khusus : Riwayat Penyakit Sekarang: Pada tanggal 05 Juli 2012 pasien datang ke poliklinik saraf RSAI dengan keluhan baal pada ujung jari-jari tangan kanan sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan muncul bertahap saat pasien mempergunakan tangan kanannya. Keluhan yang terjadi semakin lama semakin berat dan lebih sering dirasakan pada malam hari. Keluhan disertai dengan pegal, kesemutan di bagian ibu jari, telunjuk, jari tengah dan setengah jari manis, rasa seperti terkena aliran listrik serta mengganggu aktivitas sehari-hari. Keluhan tersebut tidak menjalar ke leher dan tidak disertai dengan demam, bengkak, rasa panas, kelemahan, kaku, dan kram pada tangan, kedua kaki ataupun jari kaki, sakit dan kelemahan pada otot. Riwayat Penyakit Dahulu: Tidak memiliki riwayat sering buang air kecil, sering merasa haus, penurunan berat badan, mudah lelah saat beraktivitas, ataupun riwayat trauma sebelumnya. Tidak ada riwayat mengangkat barang berat dan olahraga berat diakui pasien. Sebelumnya pasien pernah melakukan pengobatan ke dokter umum dan keluhan tidak membaik. Jenis obat yang diminum adalah penghilang rasa nyeri (analgetik). Riwayat Keluarga: Tidak ada riwayat keluhan yang sama pada keluarga.

II. PEMERIKSAN UMUM JASMANI A. KEADAAN UMUM Kesadaran : komposmentis Ukuran badan : 67 kg Keadaan gizi : baik Kulit : turgor baik Tanda vital Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : Frekuensi: 80 x/menit, irama: regular, isi: cukup Pernafasan : Frekuensi: 24 x/menit, teratur, jenis: abdominotorakal Suhu : 36,4o C B. PEMERIKSAAN INTERNE Kepala Mata : Normocephal Konjungtiva : anemis - / Sklera : ikterik - / Pupil : isocor, refleks cahaya +/+ : pembesaran KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat, bruit (Pulsasi arteri karotis (+/+) : Bentuk dan gerak simetris, Rh (-/-), Wh (-/-) : batas jantung kiri LMCS , Bunyi jantung S1-S2 murni Murmur (-) Gallop (-). : VBS kiri = kanan Ronkhi -/-, Wheezing -/: Datar, lembut Hepar/Lien tidak teraba Bising usus (+) / tidak meningkat : sianosis -/-, edema -/: turgor baik

Leher ), Thoraks Jantung reguler. Paru-paru Abdomen

Ekstremitas Kulit

C. PEMERIKSAAN KHUSUS Sistem Saraf Otonom

Miksi Defekasi Keringat Lainnya

: Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

Pembuluh Darah Kepala Leher Lainnya : Tidak ada kelainan : JVP tidak meningkat : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Mental I. Umum Isi kesadaran Hubungan Psikik Emosi : Baik : Baik : Baik

II. Fungsi Luhur Tangan dominan Orientasi Waktu Orientasi Orang Orientasi Tempat Ingatan Jangka Pendek Ingatan Jangka Panjang Kalkulasi Lainnya Apraksia Afasia Motorik/sensorik : Kanan : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik ::-

Anosognosia Astereognosia Agrafia PEMERIKSAAN NEUROLOGIK A. Pemeriksaan Umum Kesadaran : komposmentis Sikap tubuh: normal

::: Tidak dilakukan

B. Tanda Rangsangan Selaput Otak: Kaku Kuduk :Laseque Laseque Menyilang Kernig Brudzinsky I Brudzinsky II Brudzinsky III : -/: -/: -/:::-

C.Sistem Motorik III. Kekuatan Kontraksi (Skala 0-5) 5 5 5 5

IV. Keadaan Otot i. Tonus ii. Massa iii. Nyeri tekan iv. Fasikulasi : normotonus/normotonus : -/: -/: -/-

V. Gerakan Involunter (Tipe frekuensi dari gerakan) -

D. Refleks-Refleks REFLEKS KA K I BISEPS + + LATERAL ATAS ABDOMEN TRISEPS + + LATERAL BAWAH ABDOMEN RADIAL + tinglin g PATELLA + + ANAL TD T D ACHILES S RAHANG + + CHADDOCK PALMOMENTA L + + BABINSKI MENCUCUT MEMEGANG + KREMASTE R TD T D KLONUS ACHILLES TD T D KLONUS PATELLA REFLEKS K A TD T D HOFFMANN TROMMER KI REFLEKS K A K I -

E. SISTEM SENSORIK Arsir Defisit Menurut Simbol : R=Rasa N=Nyeri S=Suhu : : Tidak Dilakukan : Tidak Dilakukan : Tidak Dilakukan : Tidak Dilakukan : Tidak Dilakukan

Nyeri Dalam (Achilles,Testikel) Posisi Vibrasi 2 Titik Stereognosia Extinction

Graphestesia Lokalisasi

: Tidak Dilakukan : Tidak Dilakukan

F. SARAF OTAK I. Olfaktorius II. Optikus Tajam Pandangan Lapang Pandang Oftalmoskopi Papil A/V Perdarahan Lainnya Optoklinetik baik baik baik baik baik tidak dilakukan : normal

Oftalmodinamometer

III,IV,VI Okulomotorius, Troclearis, Abducens Fisura Palpebra Ptosis (III) Posisi Mata (Diagram) Ka :: normal Ki normal -

Exopthalmus (VII perifer), Enoftalmus: Diplopia Tekanan Bola Mata Horner Gerakan Bola Mata Nystagmus Konvergensi Pupil Ukuran Reaksi Cahaya Refleks Ciliospinal ::: tidak dilakukan : normal :: normal : bulat isokor D=3/3 :+ : tidak dilakukan

normal normal

V. Trigeminal Motorik Sensorik Cabang oftalmik Cabang maksilaris : normal : normal : +/+

Cabang mandibularis : normal

Refleks kornea

: +/+

VII. Fasial Motorik (volunter,emosional) : normal Kecap 2/3 depan lidah Hiperakusis Lakrimasi : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

VIII. Akustik (otoskopik) Cochlear: Subjektif (tinitus) Hiperakustik : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Tajam Pendengaran : tidak dilakukan Rinne Weber Vestibular : tidak dilakukan : tidak dilakukan : kalorik: tidak dilakukan

IX, X Glosofaringeal, Vagus Gerakan palatum dan uvula Refleks muntah Menelan :+ :+ : normal

XI ASCESORIUS (PARESE, TONIK, SPASME) Sternocleidomastoid : +/+ Trapezius : +/+

XII Hipoglosus Deviasi Fasikulasi Atrofi :::-

Pemeriksaan fisik:

Tinels sign tingling Phalens test kesemutan di jari tangan

DIAGNOSA KERJA : I. Upper Limb Mononeuropati Carpal Tunnel Syndrome

USUL-USUL/PEMERIKSAAN TAMBAHAN : I. II. III. Nerve Conduction Studies/Kecepatan Hantar Saraf EMG KIMIA KLINIK a. Glukosa darah IV. Hematologi a. Darah lengkap

PENATALAKSANAAN : Umum: Minimalisasi gerakan pergelangan tangan terlebih dahulu Khusus: Analgetik (NSAID) Neurotropik Fisioterapi

PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad functionam : ad bonam : ad bonam