Pernyataan Syahadah

Pada hari ini, Jum’at, 6 Oktober 2006/ 14 Ramadhan 1427H pukul 20:00 WIB, dengan
mengambil tempat di Masjid Darussalam, Perumahan Griya Tugu Asri, Cimanggis, Depok, setelah
mempelajari sehingga yakin dan faham bahwa Islam adalah agama yang benar, dan dengan suka-
rela tanpa tekanan, saya yang bertanda-tangan dibawah ini,

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
No. KTP :
Alamat :

Menyatakan:

‫َأ ْشهَدُ أَنْ لَ إِلهَ ِإلّ ال َوَأشْهَدُ أَنّ مَُمّدَا َرسُولُ ال‬
Aku bersaksi bahwa Tiada Tuhan Selain Alloh dan aku bersaksi bahwa Muhammad adalah Rasul
Alloh.

Sehingga dengan ini, saya menyatakan diri masuk Islam dan setelah ini nama saya menjadi:
_________________________
_________________________

Demikian pernyataan syahadah saya ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 6 Oktober 2006/ 14 Ramadhan 1427H

_________________________ _________________________
Yang Bersyahadah Penuntun Syahadah
Saksi-saksi

_________________________ _________________________
DKM Darussalam Ketua RW019

_________________________ _________________________