TINJAUAN UMUM VERTIGO

Herlina Suryawati

DEFINISI
VERTIGO SEMAKIN RINGAN DIZZINESS GIDDINESS UNSTEADINESS VERTERE : MEMUTAR (LATIN) VERTIGO : ILUSI SENSASI ROTASI DIZZINESS : ILUSI TAK JELAS ROTASI SINKOPE : RASA HILANGNYA KESADARAN DISEKUILIBRIUM : HILANGNYA BALANS TANPA RASA DIZZINESS ILL DEFINED PSYCHOGENIC DIZZINESS

SEJARAH
Marie Jean Pierre Flourens (1794-1864) Di Perancis : Jean Marc Gaspard Itard (1774-1838)
Salah satu expert otologi pertama 1821 : buku ajar penyakit telinga pertama Guru besar anatomi komparatif di Paris Saraf akustik : cochlea & vestibulum Serebelum : mengendalikan koordinasi gerakan-gerakan tubuh Peranan kanalis semisirkularis

Prosper Meniere (1799-1862)

Vertigo akibat penyakit labirin Penyakit Meniere

Jean Martin Charcot (1825-1893)

Salah seorang neurologist dunia terbesar Memperkuat penelitian Meniere

Di Jerman : Friedrich Leopold Goltz (1834-1902)

Seorang otologist Menentukan hubungan vertigo dengan iritasi kanalis semisirkularis
(Rogers FB, 1982)

SEJARAH
Walter E. Dandy (1886-1946), ahli bedah saraf dari Amerika Serikat
Untuk vetigo labirin yang intractable pemotongan nervus vestibularis

Paruh pertama abad 20 (1900-1950)

Destruksi kanalis semisirkularis dengan alkohol dan listrik untuk vertigo berat

Sesudah itu ditemukan obat antivertigo simtomatik

Atropine, dimenhidrinate, meclizine, piridoksine Obat anti histamin : diphenhidramin, tripelennamine, chlorpheniramine Tranquilizer : diazepam Sedatif

Pada 1938, Charles S. Hallpike (1900-1979) dan Hugh WB. Cairns (1896-1952) dari Inggris :
Perubahan-perubahan histologik yang khas pada penyakit Meniere
Rogers FB, 1982

SEJARAH
Ernest Glen Wever (Lahir 1952)
Guru besar psikologi dari Princeton University Melengkapi A Lifes Work dalam audiologi binatang 1930 : Efek Wever Bray : Saraf auditory pada manusia diyakini mengikuti suara (bunyi) yang mendatanginya Cochlear microphonics : potensial elektris yang digenerated oleh cochlea pada saat ia mengkonversi gelombang suara menjadi impuls saraf 1932 : Wever & Brays Volley Principle di kemudian hari dianyam menjadi teori pendengaran yang komprehensif; The Resonance - Volley Theory
Rogers FB, 1982

SEJARAH
E.G WEVER : Telinga adalah salah satu dari organ-organ tubuh yang paling sulit untuk bekerja dengannya Telinga mempunyai tulang yang paling padat tapi jaringannya paling rapuh, dan menjaganya dengan suatu cara yang meyakinkan dan realistik, memerlukan waktu dan kesabaran yang cukup banyak
Rogers FB, 1982

SEJARAH
Peristiwa-peristiwa dengan vertigo :
1. The longest day : pendaratan sekutu di Normandia (6 Juni 1944) pada perang dunia ke-2 The greatest mass vomiting ever known in the history of mankind 2. Mantan presiden A.S : Gerald Ford : vertigo Obat jalan pulang berobat lagi ternyata stroke 3. Operasi pasukan komando A.S di Teheran, Iran untuk membebaskan diplomat-diplomat A.S yang disandera pengawal revolusi Iran / Pasdaran dari Ayatullah Ruhullah Khomeini gagal karena serangan vertigo (25 April 1980)

EPIDEMIOLOGI
Keluhan yang sangat umum setelah nyeri kepala dan batuk Rasa pusing : terbanyak pada praktek dokter umum 15 % penderita yang dikonsultasikan ke ahli saraf (Chandra, 1980); THT (Yoeslam Aks.. Vertigo adalah salah satu masalah kesehatan pada orang dewasa yang paling umum Di USA : 40 % mengalami vertigo setidak-tidaknya satu kali pada masa hidupnya Sedikit lebih banyak pada wanita daripada laki-laki Insidens dan prevalens : meningkat dengan bertambahnya usia
(www.healthcommunities.com)

EPIDEMIOLOGI
Vertigo : urutan ke-5 dari gangguan / penyakit yang dirawat di bangsal saraf RSUP Dr. Kariadi Pasien vertigo yang dirujuk ke unit EMG untuk pemeriksaan ABR 20 % : gangguan fungsi batang otak (mungkin vertebro basiler insufisiensi)
(Aris CB, 2000)

Mabuk gerakan (MG) MG : 3-4 % pengendara mobil & kereta api ML : 90 % orang yang belum berpengalaman berlayar MU : 8 % penumpang pesawat terbang dengan cuaca buruk MA : 30-50 % awak ruang angkasa
(Joesoef, 2002)

MEKANISME ALAT KESEIMBANGAN TUBUH (AKT)

BAGIAN PERIFER KANAN & KIRI 1. VESTIBULUM 2. VISUAL 3. PROPRIOSEPSI 3 krista ampularis 2 organ otolitik makula Reseptor di retina Reseptor propriosepsi di tendon, sendi, sensibilitas dalam BAGIAN SENTRAL Nuklei vestibularis batang otak Serebelum Formatio retiularis batang otak (lokus seruleus) Sistem limbik Korteks prefrontal Hipotalamus

Gerakan tubuh / kepala dapat menjadi penyebab sindrom vertigo Gerakan kendaraan (mobil, KA, kapal laut, pesawat terbang, pesawat antariksa) dapat menjadi penyebab vertigo AKT dapat dilatih sehingga dapat beradaptasi terhadap perubahan lingkungan

NEUROFISIOLOGI AKT
INPUT
STIMULUS : GERAKAN TRANDUKSI Reseptor Vestibulum : (mekanis) Reseptor Visus : (cahaya) Transmisi N. Vestibularis N. Optikus Modulasi Nukleus vestibularis batang otak Serebelum Hipotalamus (pusat muntah di batang otak Formasio retikularis (lokus seruleus) Korteks limbik & prefrontal Korteks serebri Medulla spinalis FLM : Kesadaran gerak kepala-tubuh : Kontrol motorskill Kontrol posture : Kontrol vasa N.Spinovestibularis Reseptor Propriosepsi : (letak, tempat)

OUTPUT

PATOFISIOLOGI
GERAKAN DAPAT SEBAGAI PENYEBAB TIMBULNYA SINDROM KELAINAN FUNGSI AKT ADA HUBUNGAN ANTARA KEMAJUAN DALAM BIDANG ALAT TRANSPORTASI DENGAN PERKEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN DI BIDANG AKT RANGSANGAN GERAKAN YG SINDROM VERTIGO TIDAK DITENTUKAN OLEH KECEPATAN DAN ATAU BESARNYA GERAKAN / GONCANGAN, TAPI LEBIH DITENTUKAN OLEH KEANEHAN / NOVELTY DARI GERAKAN DAN LAMANYA TERPAPAR OLEH GERAKAN TERSEBUT

PATOFISIOLOGI
1. Teori overstimulasi (alat stimulus : kursi putar Barany, faradisasi, galvanisasi, irigasi telinga, kedaraan darat, laut, udara) 2. Teori konflik sensoris (alat-alat stimulus : swings, roal coaster, accelerator, stimulator) 3. Teori neural mismatch 4. Teori otonomik 5. Toeri neurohumoral 6. Teori sinaps

TEORI SINAPS

Rangsang gerakan Stres fisik Stres psikis Hipotalamus Pelepasan CRF Peningkatan influks Ca

Lokus seruleus Sistem simpatik sentral Limfosit Hiposfisis

Medulla adrenal Respon jaringan : Vertigo Pallor Keringat dingin

Mual Muntah Retching Hipersalivasi

Hipokampus Korteks serebri Korteks limbik Perubahan perilaku

ACTH
Korteks adrenal Steroid

Dominasi simpatik
Reciprocal inhibition Dominasi parasimpatik Berulang-ulang Penurunan influks Ca

Ansietas Depresi

Respons jaringan

Respon imunologik Immunosuppresion

Plastisitas SSP : - Respon jaringan = Adaptasi/Habituasi

PATOFISIOLOGI
TEORI SINAPS

Terjadinya adaptasi / habituasi

Paparan belebihan (misalnya dengan bahan agonisnya = neurohormon) Perubahan mekanisme sinaps = Plastisitas sistem saraf pusat : 1. Reseptor : hipersensitvitas 2. Reseptor : down-regulated (jumlahnya ) 3. Penutupan channel calcium secara progresif influks kalsium

Respon jaringan = gejala lalu menghilang

Adaptasi / habituasi

 Vertigo penyakit = gejala Gangguan transduksi/transmisi/modulasi vertigo Biasanya organ yang terganggu labirin Sebab dari vertigo dapat terletak di :
1. Vestibulum 2. N. VIII (N. vestibularis) 3. Retikulum dari batang otak 4. Reseptor proprioseptif di otot dan lengan Kolumna posterior di myelum 5. Korteks serebri pada vertigo psikogenik, misalnya pada claustrophobia 6. Vertigo sekunder karena penyakit-penyakit umum yang mengganggu fungsi vestibulum; Misalnya Infeksi berat
Anemia berat Intoksikasi

PATOGENESIS

7. Mata : misalnya : Diplopia Astigmatisme berat

ETIOLOGI
Vertigo karena gangguan langsung sistem keseimbangan
Vestibuler perifer
Vestibulum : Penyakit Meniere Perdarahan labirin (trauma kapitis) Infark labirin Eighth nerve : Neuritis vestibularis Meningitis tuberkulosa Meningitis luetica Neurinoma akustikus

Vestibuler sentral : Stroke batang otak / otak / serebelum Perdarahan serebelum Trauma batang otak / otak serebelum Tumor batang otak / otak serebelum Multiple sklerosis, migraine Trauma leher Vestibuler perifer
- Propriosepsi - Visual : tabes dorsalis : diplopia, kelainan lensa berat, gerakan optokinesis

ETIOLOGI
Vertigo karena gangguan tak langsung sistem keseimbangan
Penyakit umum (generalized) yang berat;
Infeksi : Pneumonia Typhus Iskemia otak : pada anemia berat Drug : Streptomycin Kinine Barbiturat Alkohol Tranquilizer OHO Metabolik : Uremia Gangguan hati

Aspirin Caffein Antikonvulsan Antihipertensi Psikotropik

Psikogenik
Kepribadian histero-psikopatis Stres emosional

KAUSA DIZZINESS
Dapat disebabkan
1. Stimulasi fisiologik terhadap sistem keseimbangan normal dizziness fisiologik 2. Disfungsi patologik dizziness patologik

Dizziness patologik
1. Dizziness vestibuler : true vertigo 2. Dizziness non vestibuler : pseudo vertigo

Dizziness vestibuler (true vertigo)

1. Vertigo vestibuler perifer 2. Vertigo vestibuler sentral

Vertigo vestibuler perifer : patologi dapat terletak di :

1. Labirin 2. Nervus vestibularis
(Kim & Sung, 1996)

KAUSA DIZZINESS
Vertigo vestibuler perifer
Penyakit-penyakit di labirin
BPPV Penyakit Meniere Fistula perilymph Obat-obat ototoxic : streptomycin, kinine, barbiturat, alkohol, aspirin, caffein, antikonvulsan, antihipertensi, tranquilizer, psikotropik, obat hipoglikemik oral (OHO) Labirintitis

Penyakit-penyakit di nervus vestibularis

Neuritis vestibularis Neuroma akustikus

Vertigo vestibuler sentral Penyakit-penyakit di otak / batang otak / serebelum

Infark batang otak / perdarahan serebelum Neoplasma Multiple sclerosis Peradangan : meningitis TBC, meningitis luetica Epilepsi vestibuler Migraine vertebrobasiler Trauma batang otak, trauma leher

(Kim & Sung, 1996)

KAUSA DIZZINESS
Dizziness non vestibuler (pseudo vertigo)
1. Syncope 2. Disekuilibrium 3. Dizziness ill defined

1. Syncope
Aritmia jantung Hipotensi postural Sinkop vasovagal Hipoglikemia

2. Disekuilibrium
Apraksia dari gait Parkinsonisme Atrofi multi sistem

3. Dizziness ill defined

Hiperventilasi Neurosis anxietas Neurosis histerik Agoraphobia Depresi

(Kim & Sung, 1996)

KLINIS
Vertigo : perasaan seakan-akan pasien merasa dirinya berputar di ruangan atau sebaliknya ruangan berputar terhadap di sekelilingnya yang berputar terhadap dirinya
(Chandra, 1980)

Vertigo subyektif Vetigo obyektif

(Herry Supardjo)

Pusing = vertigo, dizziness, giddiness, light headness Dizziness= pusing yang tak spesifik Misalnya rasa goyah = unstable = unstesadiness Berbalikan = turning Berputar = whirling
(Jusuf, 2002)

Kausa :
Dizziness yang non spesifik Vertigo yang spesifik kausanya relatif sedikit

KLINIS
VERTIGO Indonesia : tujuh keliling, mumet, kejungkeljungkel, jempalikan Stimulus : gerakan paparan sindrom vertigo Sindrom vertigo : vertigo, keringat dingin, kulit pucat dan dingin (pallor), mual, nistagmus, unsteadiness, muntah, hipersalivasi Aktivitas simpatis : pada paparan awal vertigo pada paparan lanjut pallor dan cold sweat
(Jusuf, 2002)

KLINIS
Mual (nausea)
= pengalaman psikis : rasa tidak enak di lambung yang menuntun timbulnya gejala muntah = rasa atau penghayatan (conscious awareness) terhadap kegiatan tidak wajar dari pusat muntah (vomitting cluster)

Mual disertai inhibisi tonus intestinum dan gerak peristaltik usus dan lambung Nausea diduga akibat kegiatan sistem saraf simpatik
(Jusuf, 2002)

KLINIS
Muntah (vomitus, emesis)
= pengeluaran isi gastrointestinum melalui mulut

Retching
= kegiatan otot beraturan yang mengarah ke muntah namun dalam kondisi glottis tertutup

Muntah merupakan kegiatan sistem saraf parasimpatik Saat mual : tonus & motilitas otot G.I Saat muntah : tonus & motilitas otot G.I
(Jusuf, 2002)

KLINIS
Nis : tanda obyektif vertigo Berbagai jenis nis
1. 2. 3. 4. 5. Nis spontan Nis bangkitan Nis llirikan Nis kongenital Miners nystagmus Train dispatchers nystagmus 6. Sessaw nystagmus 7. Rebound nystagmus 8. Periodic alternating nystagmus (up beating nystagmus) 9. Down Beating nystagmus 10. Nystagmus pada internuclear ophtalmoplegia

KLINIS
Nistagmus (Nis) = gerakan bola mata involunter (di luar kehendak), ritmis (beraturan), ulang-alik, yang arahnya bisa :
Horisontal (ke kanan atau ke kiri) Vertikal (ke atas atau ke bawah) Berputar (searah jarum jam atau berlawanan jarum jam) Jerky (berbeda kecepatannya) Oscillation, pendular (sama kecepatannya)

Sedang kecepatan ulang-aliknya bisa : Nis yang jerky disebut sesuai dengan arah fase cepatnya
Nis ke kanan / ke kiri / ke atas / ke bawah / searah jarum jam / berlawanan arah jarum jam

Pemeriksaan nis inspeksi

1. Nis yang kasar intensif : jarang 2. Nis yang harus tak tampak : sering (kalah oleh fiksasi mata) Perlu bantuan : I. Kaca mata Frenzel II. ENG

KLINIS
Sindrom vertigo
Kegiatan sistem saraf simpatik yang berlebihan gejala awal : vertigo, pallor, nausea penderitaan yang hebat munculnya : vomitus menimbulkan rasa takut setelah selesai vomitus segala keluhan hilang pasien merasa lebih segar
(Jusuf, 2002)

KLINIS
Anamnesis 1. Adakah sensasi gerakan? Adakah nausea, vomitus, sweating & gerakan mata abnormal? 2. Berapa lama vertigonya? Konstan atau hilang timbul? Simtom vertigo timbul bila bergerak atau berubah posisi? Minum obat baru? Trauma kepala baru? Cedera whiplash? 3. Ada gangguan pendengaran? Tinnitus, ketulian? 4. Adakah kelemahan? Gangguan visual? Penurunan kesadaran? Sulit berjalan? Gerak mata abnormal? Sulit bicara?

DIAGNOSIS KLINIS
BPPV
Dizziness yang mendadak & singkat : 15-30 detik dan intens pada saat kepala bergerak dengan cara tertentu, berguling di tempat tidur, mendongak

Labirintitis virus
Vertigo yang mendadak, intens, berlangsung beberapa hari sampai 1 minggu, sering disertai nausea dan vomitus Mungkin ada: hearing loss & tinnitus

Neuritis vestibularis
Mirip labirintitis virus Namun tanpa hearing loss

Penyakit Meniere
Serangan vertigo mendadak, berlangsung : bermenit-menit sampai berjam-jam Khas disertai : hearing loss & tinnitus yang mencolok
(Internet)

DIAGNOSIS KLINIS
Insufisiensi vertebro basiler
Merupakan true vertigo Disertai : - Gangguan visual - Kesulitan berbicara - Disorientasi - Gangguan koordinasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Manuver vestibuler Tes auditori Tes tekanan darah : berbaring & berdiri ENG MRI / CT Scan Tes rotatory chair Studi auditory evoked potential
(www.vertigo.upmc.com/receiver.htm)

PENGOBATAN
Medikamentosa : OAV
1.Antihistamine : Dimenhidrinate Diphenhidramine 2. Antikholinergik : Scopolamine T.D. 3. Phenotiazine : Chlorpromazine, Prochlorpherazine 4. Agen simpatomimetik a. Amphetamine b. Ephedrine 5. Tranquilizer ringan : Diazepam Lorazepam Hidroxyzine 6. Histaminergik : Betahistine (Weiss) 7. Ca antagonist : Flunarizine

PENGOBATAN
Non drug treatment
1. 2. 3. 4. 5. 6. Berbaring diam dalam ruang yang gelap 1-2 hari pertama Fiksasi visual Relaksasi mental Cairan i.v untuk mencegah dehidrasi Reassurance benign & self limiting disease Vestibular exercise (Weiss)

Vestibular excercises
1. Canalith repositioning procedure 2. Vestibular habituation training 3. Balance coordination training
(Dinar Widanarti)

PROGNOSIS
Tergantung penyakit / kausanya Vertigo pada mabuk laut penumpang perahu penyelamat sangat hebat dapat menyebabkan kematian Self limiting disease Vertigo kronis Kambuhan vertigo

PROGNOSIS
DAMPAK KLINIS Of all lifes miseries, vertigo seems to be at the acme of human suffering
(A. Ear Walker) Neurochirurgist John Hopkins University, 1967