Laporan Kasus

HIPEREMESIS GRAVIDARUM
Oleh : I Nyoman Rake Genatra Sardeva (0502005203)

Pembimbing : dr. I Gede Ngurah Harry Wijaya Surya Sp.OG

PENDAHULUAN
Mual

dan muntah adalah gejala yang umum dan wajar terjadi pada usia kehamilan trimester I. Terjadi 6 minggu setelah hari pertama haid terakhir dan berlangsung selama kurang lebih 10 minggu. Hiperemesis gravidarum adalah bentuk yang paling berat dari mual dan muntah dalam kehamilan

DEFINISI
Mual

muntah yang berlebihan pada wanita hamil. Mengganggu aktifitas sehari-hari. Keadaan umumnya menjadi buruk. Keluhan gejala dan perubahan fisiologis menentukan berat ringannya penyakit.

EPIDEMOLOGI
mual

dan muntah terjadi pada 50-90% dari kehamilan 60-80% primi gravida dan 40-60% multi gravida. dimulai pada usia kehamilan 9-10 minggu. sembuh pada umur kehamilan 12-14 minggu 1-10% dari kehamilan, gejala-gejala dapat berlanjut melampaui 20-22 minggu

ETIOLOGI
Penyebab

hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti. Faktor predisposisi :

Primigravida, mola hidatidosa, dan kehamilan ganda. Masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal Alergi Faktor psikologi

PATOFISIOLOGI
Masih

belum jelas. Faktor yang berpengaruh :

Perubahan Hormonal. Kelainan Gastrointestinal. Kelainan Hepar. Perubahan Kadar Lemak. Infeksi. Vestibular dan Penciuman. Perubahan Psikologis.

Perubahan Hormonal
HCG tinggi Hipertiroidisme sementara. HCG rangsang reseptor TSH. Mual dan muntah tidak selalu sebagai gejala hipertiroidisme.
Kadar

Kelainan Gastrointestinal
Peningkatan kadar hormon Estrogen dan Progesteron

Gangguan fungsi tiroid Abnormalitas saraf simpatik Gangguan sekresi vasopressin

Peristaltik lambung Gangguan motilitas lambung

Kelainan Hepar

Peningkatan serum transaminase, Gangguan okidasi asam lemak.

Hiperemesis Gravidarum + Gangguan oksidasi asam lemak pada Fetus. Kelaparan Lipolisis perifer Meningkatkan beban asam lemak Ibu-Fetus + Penurunan kapasitas mitokondria dalam mengoksidasi asam lemak Hiperemesis Gravidarum

Perubahan Kadar Lemak

Peningkatan

kadar Trigliserida, kolesterol total, dan Fosfolipid.

Infeksi
H.Pylori

dapat memperburuk mual dan muntah dalam kehamilan. H.Pylori Ulkus peptikum Mual muntah yang menetap diluar trimester kedua.

Vestibular dan Penciuman

Banyak

ibu hamil melaporkan bau makanan sebagai pemicu mual. Kesamaan antara hiperemesis gravidarum dengan motion sickness menunjukkan petanda dari gangguan vestibular subklinis

Perubahan Psikologis
Belum

dapat menerima kehamilannya. Memiliki masalah dengan keluarga. Kelainan psikiatri atau histeria. Sindrom Munchausen, gangguan konversi atau somatization, atau depresi berat. Hiperemesis gravidarum dapat timbul tanpa disertai adanya kelainan psikiatri

PATOFISIOLOGI

Cadangan karbohidrat dan lemak. Oksidasi lemak tidak sempurna Ketosis Tertimbunnya Asam aseton asetik, asam hidroksi butirik, aseton dalam darah. Kekurangan cairan Dehidrasi Hemokonsentrasi Aliran darah ke jaringan berkurang Oksigen dan zat makanan ke jaringan berkurang Penumpukan zat metabolik toksik.

PATOFISIOLOGI

Kekurangan kalium Meningkatkan Frekuensi muntah, merusak hati. Robekan selaput lendir esofagus dan lambung (mallory weiss syndrom) Perdarahan gastrointestinal.

Gejala dan Tanda Klinis

Tingkat I.
Muntah terus menerus. Lemah Nafsu makan tidak ada Berat badan menurun Nyeri pada epigastrium. Nadi meningkat sekitar 100x/menit. Tekanan darah sistolik menurun. Turgor kulit menurun. Lidah mengering. mata cekung

Gejala dan Tanda Klinis

Tingkat II.
Penderita tampak lebih lemas dan apatis, Turgor kulit lebih menurun, Lidah mengering dan nampak kotor, Nadi kecil dan cepat, Suhu kadang-kadang naik Mata sedikit ikterus. Berat badan turun Mata menjadi cekung Tensi turun Hemokonsentrasi Oliguria dan konstipasi. Aseton dapat tercium dalam bau pernapasan.

Gejala dan Tanda Klinis

Tingkat III.
Keadaan umum lebih buruk, muntah berhenti, kesadaran menurun dari somnolen sampai koma, nadi kecil dan cepat, suhu meningkat tensi menurun. Encephalopathy Wernicke dengan gejala nistagmus, diplopia, dan perubahan mental. Timbulnya ikterus menunjukan adanya gangguan hati

DIAGNOSIS

Kehamilan muda dan keluhan mual muntah yang terus menerus hingga mempengaruhi keadaan umum. Diagnosis hiperemesis gravidarum ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan amenorea, tanda kehamilan muda, dan muntah terus-menerus. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan pasien lemah, apatis sampai koma, nadi meningkat sampai 100x/menit, suhu meningkat, tekanan darah menurun, atau ada tanda dehidrasi yang lain.

Pemeriksaan Penunjang
Bertujuan

menyingkirkan penyakit lain

Pemeriksaan darah DL, kadar elektrolit, serum amilase, serum antibodi spesifik untuk H. Pylori. Urine ketonuria ringan hingga sedang USG Konfirmasi mola atau kembar

Diagnosis Banding
Apendisitis

akut Ketoasidosi DM Gastritis dan Ulkus Peptikum Hepatitis Pankreatitis akut Tumor Serebri

Penatalaksanaan

Pencegahan : Menjelaskan pada pasien bahwa kehamilan dan persalinan merupakan proses fisiologis. Menjelaskan pada pasien bahwa mual dan muntah adalah gejala yang normal terjadi pada kehamilan muda, dan akan menghilang setelah usia kehamilan 4 bulan. Anjurkan untuk makan dalam jumlah yang sedikit tapi dengan frekuensi yang lebih sering. Waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, tetapi dianjurkan untuk makan roti kering atau biskuit dengan teh hangat. Hindari makanan yang berminyak dan berbau lemak, dan makanan atau minuman sebaiknya disajikan dalam keadaan panas atau sangat dingin. Makan makanan yang banyak mengandung gula dianjurkan untuk menghindari kekurangan karbohidrat. Defekasi yang teratur

Penatalaksanaan

Terapi Obat-obatan :
Sedatif : phenobarbital. Vitamin yang dianjurkan adalah vitamin B1 dan B6. Anti histamin juga dianjurkan seperti dramamin dan ovamin. Pada keadaan yang lebih berat diberikan antiemetik seperti disiklomin hidrokhloride atau khlorpromasin

Penatalaksanaan
Rawat

inap :

Terapi Obat-obatan. Isolasi. Terapi Psikologi. Cairan Parenteral. Penghentian Kehamilan.

Penatalaksanaan

Protap RSUP Sanglah :

Hari 0 :
Pasien dipuasakan Infus Dextrosa 10%/ 5 % : RL = 4 : 1, 36 tetes/menit per 24 jam Injeksi Primperan (Metokloperamid) 3 x 1 amp/hari Injeksi Neurobion 500 (Vitamin B1, B6, B12) 1 x 1 amp/hari Monitoring urin keton I, berat badan

Hari 1 :
Cabut infus Primperan (Metokloperamid) tab 3 x 1 / hari Neurobion 500 (Vitamin B1, B6, B12) tab 2 x 1 / hari Diet hiperemesis I (roti kering/bakar) Monitoring urin keton II, berat badan

Penatalaksanaan

Protap RSUP Sanglah :

Hari 2 :
Primperan (Metokloperamid) tab 3 x 1 / hari Neurobion 500 (Vitamin B1, B6, B12) tab 2 x 1 / hari Diet hiperemesis II (bubur) Monitoring urin keton III, berat badan USG Primperan (Metokloperamid) tab 3 x 1 / hari Neurobion 500 (Vitamin B1, B6, B12) tab 2 x 1 / hari Diet hiperemesis III (nasi). BPL

Hari 3 :

Komplikasi

Ibu :

Ensephalopati Wernicke. Robekan Mallory-Weiss pada esofagus, pneumotoraks dan neuropati perifer.
Kematian janin Pertumbuhan janin terhambat. Preterm Berat badan lahir rendah. Kelainan kongenital

Janin :

Laporan Kasus

Identitas Pasien

Nama Jenis Kelamin Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Suku/Bangsa Status Nikah Tanggal MRS

: KAW : Perempuan : 28 tahun : Islam : SMA : Ibu rumah tangga : Jl. Gunung Agung II E no. 15 Denpasar : Bali/Indonesia : Menikah : 12 Januari 2010, pukul 16.00 WITA

Anamnesa

Keluhan utama : Mual dan muntah Perjalanan penyakit :

Mual dan muntah sejak enam hari yang lalu (6 Januari 2010). Muntah-muntah awalnya hanya terjadi pada pagi hari dan setelah makan dan minum. Dua hari sebelum masuk rumah sakit muntah dialami lebih dari 10 kali per hari dengan volume 1/2-3/4 gelas. Yang dimuntahkan berupa makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya, pada muntahan tidak terdapat darah. Keluhan mual dan muntah semakin bertambah berat setelah makan dan minum, dan berkurang saat istirahat. Badan terasa lemah, aktivitas sehari-hari terganggu. Merasa haus dan bibir terasa kering. Nafsu makan dirasakan menurun karena pasien takut muntah. BAB dan BAK dirasakan semakin menurun. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati.

Anamnesa

Riwayat Haid :

Menarche Siklus haid Lama HPHT

: 13 tahun : 28 hari : 3 - 4 hari : 1 November 2009

Riwayat Pernikahan :

Penderita menikah 1 x ~ 7 tahun. , aterm, 3500gram, SC, RSUP Sanglah, 6 tahun Ini Dokter spesialis kandungan 1 x. USG (+) 1 x, hasil USG tidak dibawa.

Riwayat Persalinan
1. 2.

Riwayat ANC :

Riwayat Kontrasepsi : Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita :

24 Desember 2009 s/d 31 Desember 2009 : dirawat inap di RS suasta dengan keluhan yang sama. Riwayat hipertensi, kencing manis, sakit jantung, asma, dan tumor disangkal. Riwayat operasi SC pada kehamilan sebelumnya. Riwayat hipertensi, kencing manis, sakit jantung, asma, dan tumor pada keluarga disangkal.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Pemeriksaan Fisik

Status present

Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Berat badan Tinggi badan

: sedang : compos mentis : 100/60 mmHg : 94 x/menit : 18 x/menit : 37 C : 50 kg : 149 cm

Pemeriksaan Fisik

Status General

Kepala Mata Telinga Hidung Leher Thorax

: Normal : Anemis (-)/(-), ikterus (-)/(-), cowong (+)/(+) : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

Cor : S1S2 Tunggal, Reguler, Murmur (-) Pulmo : Vesikuler (+)/(+), Rhonki (-)/(-), Wheezing (-)/(-)

Abdomen Ekstremitas

: ~ st. ginekologi : Oedem (superior -/inferior -), Hangat (+/+)

Pemeriksaan Fisik
Status

Ginekologi
: FUT tidak teraba, distensi (-), BU (+)N,Turgor menurun

Abdomen
Vagina

Inspeksi V/V : Flx (-), Fl (-) P (-), Livide (+) VT : Flx (-), Fl(-), P (-),CUAF b/c ~ umur kehamilan 1012 minggu AP/CD tidak ada apa

Pemeriksaan Penunjang

Kimia Darah

SGOT SGPT BUN Creatinin Glukosa sewaktu Natrium Kalium

21,65 u/l 19,94 u/l 10,65 mg/dl 0,521 mg/dl 87 mg/dl 135,20 mmo/l 3,605 mmol/l

(11 - 33) (11 50) (10 23) (0,50 1,20) (70 110) (135 147) (3,5 5,5)

Pemeriksaan Penunjang

Urin Lengkap

pH Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Eritrosit Specific Gravity Clarity Colour

6 500/L (+3) negatif 25 mg/dl (+1) N 150,00 mg/dl (+4) 1 mg/dl (+1) 1 mg/dl (+1) 25/L (+2) 1,025 Jernih Amber

(5 8) (negatif) (negatif) (negatif) N (negatif) 1mg/dl (negatif) (negatif) 1,005-1,020 Jernih p.yellow-yellow

Pemeriksaan Penunjang

USG

Blass isi cukup

GS (+), intrauterin FP (+), FHB (+) CRL : 3,26mm ~ 10W2D EDD : 8 Agustus 2010

Diagnosis Kerja

Hiperemesis Gravidarum grade II

Penatalaksanaan

Pdx Tx

:: - Resusitasi cairan RL 1,5 liter / 2 jam Maintenance dengan D10% : RL 4:1 36 tetes per menit - Metokloperamid 3 x 1 ampul - Neurobion 3 x 1 ampul - Puasa 24 jam s/d pukul 16.00 wita (13/01/10)

MX : keluhan, vital sign, cairan masuk, cairan keluar, ketonuria, BB @ hari KIE : pasien dan keluarga tentang diagnosis, rencana penanganan, pengawasan lanjutan, komplikasi dan prognosisnya.

Follow up
Tgl 13-01-10
S : Mual (+),Muntah (-) O : St.Present TD : 110/70 mmHg N : 84 x/menit R : 24 x/menit Tax: 36,3oC St. General Mata : An -/-, cowong +/+ Thorax : Cor/Po dbn Ekt : hangat +/+, edema -/St. Gin Abd : FUT ttb, distensi (-), BU(+)N, turgor kulit menurun Vag : dbn BB : 51 kg Ketonurin : +3 A : Hiperemesis Gravidarum Grade II P: Pdx : Tx : Puasa s/d pk. 16.00, lanjut diet hiperemesis I (roti kering) IUFD Dex 10% : RL ~ 4:1 ~ 36tts/mnt Primperan 3x1 ampul Neurobion 1x1 ampul Mx : Obs keluhan, Vital sign, BB @ hari, Ketonuria @ hari KIE : pasien dan keluarga

Follow up
Tgl 14-01-10
S : Mual (+),Muntah (-) O : St.Present TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit R : 20 x/menit Tax: 36,7oC St. General Mata : An -/-, cowong -/Thorax : Cor/Po dbn Ekt : hangat +/+, edema -/St. Gin Abd : FUT ttb, distensi (-), BU(+)N, Vag : dbn BB : 51 kg Ketonurin : A : Hiperemesis Gravidarum Grade II P: Pdx : Tx : Diet hiperemesis I (roti kering), lanjut bubur (sore) IUFD RL 28 tts/mnt Primperan 3x1 ampul Neurobion 1x1 ampul Mx : Obs keluhan, Vital sign, BB @ hari, Ketonuria @ hari KIE : pasien dan keluarga

Follow up
Tgl 15-01-10
S : Mual (+),Muntah (+) 5x sejak kemarin O : St.Present TD : 110/70 mmHg N : 82 x/menit R : 20 x/menit Tax: 36,5oC St. General Mata : An -/-, cowong -/Thorax : Cor/Po dbn Ekt : hangat +/+, edema -/St. Gin Abd : FUT ttb, distensi (-), BU(+)N, turgor kulit normal Vag : dbn BB : 51 kg Ketonurin : +1 A : Hiperemesis Gravidarum Grade II P: Pdx : Tx : Puasa 24 jam IUFD RL 28 tts/mnt Obat oral tunda dulu. Primperan 3x1 ampul Neurobion 1x1 ampul Mx : Obs keluhan, Vital sign, BB @ hari, Ketonuria @ hari KIE : pasien dan keluarga

Follow up
Tgl 16-01-10
S : Mual (+),Muntah (+) 5x. O : St.Present TD : 110/80 mmHg N : 80 x/menit R : 20 x/menit Tax: 36,8oC St. General Mata : An -/-, cowong -/Thorax : Cor/Po dbn Ekt : hangat +/+, edema -/St. Gin Abd : FUT ttb, distensi (-), BU(+)N, turgor kulit normal Vag : dbn BB : 47 kg Ketonurin : A : Hiperemesis Gravidarum Grade II P: Pdx : Tx : Diet hiperemesis I (roti kering). IUFD Dex 10% : RL ~ 4:1 ~ 32tts/mnt Ondancentron 3x1 ampul Neurobion 1x1 ampul Mx : Obs keluhan, Vital sign, BB @ hari, Ketonuria @ hari KIE : pasien dan keluarga

Follow up
Tgl 17-01-10
S : Mual (+),Muntah (+) berupa air, BAK (+), BAB (-). O : St.Present TD : 110/80 mmHg N : 80 x/menit R : 20 x/menit Tax: 36,5oC St. General Mata : An -/-, cowong -/Thorax : Cor/Po dbn Ekt : hangat +/+, edema -/St. Gin Abd : FUT ttb, distensi (-), BU(+)N, turgor kulit normal Vag : dbn Ketonurin : A : Hiperemesis Gravidarum Grade II P: Pdx : USG Tx : Aff infus Diet hiperemesis II (Bubur saring). Ondancentron 3x1 tab Neurobion 1x1 tab Antasida 3x1 cth I (sebelum makan) Mx : Obs keluhan, Vital sign, BB @ hari, Ketonuria @ hari KIE : pasien dan keluarga

Follow up
Tgl 18-01-10
S : Mual (-),Muntah (-), Ma/Mi (+) BAK (+), BAB (+). O : St.Present TD : 110/80 mmHg N : 80 x/menit R : 20 x/menit Tax: 36,5oC St. General Mata : An -/-, cowong -/Thorax : Cor/Po dbn Ekt : hangat +/+, edema -/St. Gin Abd : FUT 2 jari di atas symphysis, distensi (-), BU(+)N, turgor kulit normal Vag : dbn Ketonurin : A : F.Up Hiperemesis Gravidarum Grade II P: Pdx : USG Tx : Diet hiperemesis III (makan bebas). Ondancentron 3x1 tab Neurobion 1x1 tab Antasida 3x1 cth I Mx : Obs keluhan, Vital sign, Kontrol poliklinik kebidanan KIE : pasien dan keluarga BPL

 USG

: Fetus tunggal, FHB (+), FM (+) CRL : 4,56mm ~ 11W0D EDD : 6 Agustus 2010

Pembahasan
Diagnosis : Anamnesis : Keluhan mual dan muntah lebih dari 10 kali per hari Bertambah berat setelah makan dan minum, dan berkurang saat istirahat. Badah lemah hingga tak mampu melakukan aktivitas sehari-hari. Merasa haus dan bibir terasa kering. BAB dan BAK semakin menurun. Nafsu makan menurun karena takut muntah. Pernah dirawat inap di rumah sakit suasta dengan keluhan yang sama. Pemeriksaan fisik : Tanda-tanda dehidrasi. Mulut kering, mata cowong, dan turgor yang menurun. Didapatkan tekanan darah pasien 100/60 mmHg. Tanda kehamilan adalah adanya riwayat terlambat haid sejak tanggal 1 November 2009. Pemeriksaan penunjang, atara lain pemeriksaan kimia darah, urin lengkap, serta pemeriksaan ultrasonografi (USG). USG positif hamil dengan umur kehamilan 10-11minggu. Urin lengkap : ketonuri +4.

Pembahasan
Penatalaksanaan : Rehidrasi dan koreksi elektrolit, isolasi, terapi nutrisi, terapi dengan obatobatan, dan psikoterapi. Terapi cairan untuk mengatasi dehidrasi dengan pemberian cairan rehidrasi yaitu Ringer Laktat sebanyak 1,5liter dengan cara grojok. Dikoreksi dalam 2 jam pertama. Daldiyono score : score 5 : muntah (1), Turgor Kulit menurun (1), mata cowong (2), dan tekanan darah diastolik 60 mmHg (1). Berat badan pasien adalah 50 kg. Defisit = Skor x 10% BB x 1 Lt 15 = 5 x 10% 50 x 1 Lt 15 = 1,67 Lt Cairan pemeliharaan : Dekstrosa 10% : Ringer laktat = 4 : 1, sebanyak 36 tetes tiap menit

Pasien ini dipuasakan selama 24 jam pertama. Dilanjutkan dengan diet hiperemesis I.

Pembahasan
Penatalaksanaan : Obat-obatan : Metokloperamid 3 x 1 amp IV Neurobion 3 x I amp IV. Terapi Psikologis : meyakinkan pasien bahwa penyakitnya dapat disembuhkan Menghilangkan rasa takut karena kehamilan. Istirahat sementara dari aktivitas hariannya. Membantu pasien untuk mengatasi masalah dan konflik yang mungkin sedang dihadapi oleh pasien. Monitoring keluhan, vital sign, cairan masuk, cairan keluar, ketonuria, BB tiap hari yang bertujuan untuk mengetahui perkembangan kesehatan pasien. Prognosis Prognosis pasien ini adalah baik.

Ringkasan

Pasien didiagnosa dengan hiperemesis gravidarum grade II berdasarkan hasil dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan mendukung kearah diagnosa tersebut. Penyebab terjadinya hiperemesis gravidarum ini belum diketahui secara pasti. Penanganan yang diberikan pada pasien ini adalah terapi cairan, diet dan obat-obatan. Pada terapi cairan diberikan cairan ringer laktat sebanyak 1,5 liter dalam waktu 2 jam sebagai cairan rehidrasi inisial Dekstrosa 10 % : Ringer laktat = 4 : 1 sebagai cairan rumatan. Untuk menghentikan muntah diberikan Primperan (Metokloperamid). Pasien juga diberikan vitamin B1, B6, dan B12. Monitoring : keluhan, vital sign, cairan masuk, cairan keluar, ketonuria, BB tiap hari. Dalam perjalanannya penderita mengalami perbaikan keadaan umum, keluhan muntah-muntah sudah tidak dikeluhkan lagi dan dari pemeriksaan keton urin memberikan hasil negatif. Pasien diizinkan pulang pada tanggal 18 Januari 2010.