DATA PELAMAR (diisi Pelamar dengan huruf cetak) 1. 2. 3. 4. Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat/Tgl. Lahir Alamat : : : :
.............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................... Kode Pos ........................................ Telepon/HP ............................................................................................................................................................
S1 D3 : ............................................................................................................ : ............................................................................................................ Kode Jurusan ............................... : ......................................... Tahun Lulus ................................... Nilai TOEFL ....................................... .........................................................., ........................ 2012
LEMBAR INI DIISI PANITIA/PETUGAS No. Pendaftaran : ....................................................... NAMA BERKAS 1. Surat Lamaran 2. Daftar Kelengkapan Berkas (Form 1) 3. Formulir Pendaftaran (Form 2) 4. Foto copy ijazah Sarjana/Diploma Tiga yang telah dilegalisir (cap basah) 5. Foto copy transkrip nilai yang telah dilegalisir (cap basah) 6. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar (ditempel pada Form 1) 7. Foto copy KTP yang masih berlaku 8. Foto copy Kartu Tanda Pencari Kerja (kartu kuning/AK.1) yang dilegalisir 9. Foto copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dilegalisir 10. Amplop surat ditulis nama dan alamat pelamar dengan perangko secukupnya 11. Foto copy hasil nilai tes TOEFL CATATAN PANITIA/PETUGAS: ........................................, ....................................... 2012
1. Gunakan pensil 2B untuk menulis dan menghitamkan isian 2. Setiap pengisian harus sehitam mungkin dan bulatan harus penuh 3. Koreksi isian yang salah, gunakan karet penghapus sampai bersih 4. Lembar formulir tidak boleh kotor, robek, terlipat atau basah
NAMA
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
TEMPAT LAHIR
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
JENIS KELAMIN L P
KODE JABATAN
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
JENJANG PENDDK S1 D3
6 7 8 9
TH LULUS
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
NILAI IPK ,
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
3. TGL / BLN / THN. LAHIR Isilah kotak dengan tanggal, bulan, dan tahun lahir Saudara dan kemudian hitamkan angka yang sesuai dalam lingkaran dibawah setiap kotak, contoh : 12 Januari 1975 12011975 4. JENIS KELAMIN Pilih dan hitamkan lingkaran yang sesuai dengan jenis kelamin Saudara. 5. NAMA PERGURUAN TINGGI Isilah kotak dengan nama perguruan tinggi Saudara. Apabila namanya lebih dari 20, maka harus disingkat dan kemudian hitamkan huruf yang sesuai dalam lingkaran dibawah setiap kotak. Contoh : UNIV GADJAH MADA 6. PROG. STUDI / JURUSAN Isilah kotak dengan nama program studi/jurusan Saudara. Apabila namanya lebih dari 19, maka harus disingkat dan kemudian hitamkan huruf yang sesuai dalam lingkaran dibawah setiap kotak. 7. KODE JABATAN Isilah kotak dengan kode jabatan yang sesuai dengan kualifikasi pendidikan Saudara, kemudian hitamkan angka yang sesuai dalam lingkaran dibawah setiap kotak. 8. JENJANG PENDIDIKAN Pilih dan hitamkan lingkaran yang sesuai dengan jenjang pendidikan Saudara. 9. TH. LULUS Isilah kotak dengan tahun kelulusan Saudara dan kemudian hitamkan angka yang sesuai dalam lingkaran dibawah setiap kotak. 10.NILAI IPK Isilah kotak dengan nilai indeks prestasi kumulatif Saudara dan kemudian hitamkan angka yang sesuai dalam lingkaran dibawah setiap kotak.
BILA PENGISIAN DATA PADA FORM 2 TIDAK LENGKAP, MAKA TIDAK AKAN DIPROSES DAN DIANGGAP GUGUR