YAYASAN PERGURUAN CIKINI

INSTITUT SAINS DAN TEKNOLOGI NASIONAL

FAKULTAS TEKNIK SIPIL DAN PERENCANAAN

TANDA TERIMA KELENGKAPAN BIODATA

Telahditerimaberkas/persyaratanpermohonanpembuatanIjazahAslisbb:

Nama

No.Pokok

: .

ProgramStudi

: SIPIL / ARSITEKTUR

1. Forrnulir Surat Pernyataan

2.Foto CopyAkteKelahiran
3.
4.

Foto CopyIjazah Terakhir ( SLTA / POLTEK / D III )

Foto terbaru ( pria berpakaian Jas berdasi / Wanita
berpakaian rapi ).

5.

ukuran4 x 6 =

8 lernbar

ukuran3 x 4 =

5lernbar

Kelengkapan difotocopy 2 kali dan di masukkan

kedalam map

Jakarta,
Yang Menerima

(..}

Yang Menyerahkan,

()
NamaMahasiswa

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan Identitas diri untuk
dijadikan sebagai biodata dalam penulisan ijazah setelah saya dinyatakan Lulus
Sarjana, sbb :

N a m a Lengkap

: ....................................................................................................

Tempat&Tg I. Lahir

: ...................................................................................................

Agama

: .

No. Pokok / NIRM

: .........................................................................................

P r o g r a m S t u d i : TeknikSipil
Fakultas

: FakultasTeknikSipil Dan Perencanaan - ISTN

Peminatan

: ...................................................................................

Tgl,/BlnUjianSkripsi : ..............................................................................................

Judul Skripsi / TA

: ..................................................................................
..................................................................................

Judul Kerja Praktek

: ..................................................................................
..................................................................................

Alamat Rumah

: ......................................................................................
.....................................................................................
Telp / HP .............................................................................
Facebook : ............................... Email : ...............................

Nama & Alamat Kantor

: ......................................................................................
.....................................................................................
Telp / Fax .............................................................................

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya

bertanggung jawab atas keabsahannya.
Jakarta, .......... , ............................. ........
S aya ya n g m e n yata kan,
Foto 3X4

tempel
materai Rp. 6000

Nama Lengkap

Catatan : Dilsi dengan KOMPUTER