BAB 1.

PENANGANAN PERIOPERATIF PENYAKIT KARDIOVASKULER Pendahuluan Penyakit kardiovaskuler lazim dijumpai pada masalah pembedahan, yang terjadi pad a setidaknya 10% pasien yang menjalani operasi. Penilaiannya dapat dibagi secara luas menjadi beberapa hal sebagai berikut: 1. Penyakit jantung iskemik 2. Hipertensi 3. Gagal jantung 4. Aritmia jantung dan Pacujantung 5. Penyakit katup Alasan penilaian pasien sebelum melakukan pembedahan adalah untuk: 1. Membuat perkiraan resiko morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler. 2. Membuat perencanaan untuk mengadakan penyelidikan dan intervensi untuk m engoptimalisasi kondisi pasien jika memungkinkan. 3. Perencanaan teknik anestesi dan pembedahan. 4. Penyusunan monitoring postoperasi yang sesuai dan penatalaksanaan. Penilaian berdasarkan Riwayat, Pemeriksaan dan Investigasi Riwayat penyakit pasien harus difokuskan khususnya pada kemampuan fungsional pas ien. American College of Cardiology dan American Heart Foundation telah merancan g suatu metode penilaian fungsi dalam artian terdiri dari beberapa pertanyaan se derhana mengenai aktifitas, dan menentukan banyaknya cadangan fisiologis yang di butuhkan untuk mencapai level aktifitas tertentu dengan menggunakan penilaian ek uivalen metabolic/metabolic equivalent task (MET) (Tabel 1.1). Hal yang penting pula untuk mempertimbangkan: 1. Riwayat opname sebelumnya dengan penyakit jantung 2. Batas latihan, pada tempat yang rata dan naik tangga (misalnya sampai be rapa anak tangga yang mampu dilalui?) 3. Frekuensi dan seringnya serangan angina, frekuensi penggunaan inhaler ni trat atau tablet. 4. Gejala gagal jantung paroxysmal nocturnal dispnoea, oedema tungkai. 5. Jika hipertensi, riwayat hasil control/tekanan darah sebelumnya. 6. Pace maker jantung, tipe apa, pemeriksaan terakhir dan indikasi pemasang an. Pemeriksaan harus meliputi penilaian seluruh fungsi kardiovaskuler dan tekanan d arah. Pengamatan mengikuti panduan local, khususnya penggunaan EKG harus dilakuk an pada pasien dengan penyakit kardiovaskuler dan foto rontgen thoraks untuk pas ien penyakit jantung dengan gejala gangguan pernapasan. Sebagian besar murmur me mbutuhkan pemeriksaan ekhokardiogram. Pemeriksaan juga berguna pula untuk menila i sedang sampai berat gagal jantung. Tabel 1.1 Perkiraan kebutuhan energi untuk beberapa macam aktifitas 1 MET

4 METs

Bisakah anda mengurus diri sendiri?

Bagaimana bila anda makan, berpakaian, atau ke kamar kecil? Bagaimana bila anda berjalan keliling rumah?

Bisakah and berjalan satu atau dua blok pada tempat datar dengan kecepatan 2-3 m il/jam atau 3,2-4,8 km/jam? Apakah anda dapat mengerjakan pekerjaan ringan seperti membersihkan debu rumah a tau mencuci piring? 4 METs

>10 METs

Menaiki tangga atau berjalan di perbukitan?

Berjalan di tempat datar dengan kecepatan 4 mil/jam atau 6,4 km/jam? Berlari jarak dekat?

Melakukan pekerjaan berat di sekitar rumah seperti mengepel lantai atau mengangk at beban berat? Ikut dalam kegiatan rekreasi (kegiatan agak berat) seperti main golf, bowling, d ansa, tennis berpasangan, atau main baseball atau sepakbola? Ikut dalam kegiatan berat seperti berenang, tennis tunggal, sepakbola, bola bask et, atau bermain ski? MET berarti metabolic ekuivalen Temuan yang berhubungan dengan anestesi 1. Infark miokard (IM) dalam waktu 6 bulan. 2. Angina yang tidak stabil/meningkat 3. Gagal jantung yang tidak mendapat pengobatan dengan baik (tidak bisa ber baring datar dengan 2 bantal) 4. Keterbatasan melakukan kerja yang berat - gejala lebih sedikit daripada aktifitas biasa 5. Aritmia jantung yang tidak diobati 6. Tekanan darah sistolik > 200 mmHg, tekanan darah diastolic > 100 mmHg 7. Murmur tanpa ada ekhokardiogram terbaru

Resiko Jantung dan Pembedahan Pembedahan memberi tekanan terhadap system kardiovaskuler, besarnya pengaruh ter gantung pada usia pasien, urgensi pembedahan, lokasi pembedahan dan lamanya pemb edahan. American College of Cardiology dan American Heart Foundation telah menyu sun resiko jantung pada pembedahan yang bukan jantung. (Tabel 1.2). Resiko Jantung dan Anestesi Anestesi juga dapat memberikan stress yang signifikan pada system kardiovaskuler . Faktor resiko penting terhadap morbiditas dan mortalitas jantung perioperatif telah ditemukan oleh Goldman pada sepanjang tahun 1970an (Tabel 1.3). Indeks ini memiliki spesifitas tinggi namun sensitifitasnya rendah, dengan kata lain hal itu dapat mengenali dengan baik resiko tinginya dengan melihat skor tap i tidak mengidentifikasi semua pasien-pasien yang beresiko tinggi. Revisi dan mo difikasi selanjutnya telah dibuat, tapi indeks Goldman masih tetap banyak digun akan untuk menilai resiko pada jantung postoperatif.

Tabel 1.2 Stratifikasi resiko* kejadian pada jantung untuk prosedur pembedahan n on-jantung Tinggi Sedang Rendah (Dilaporkan resiko jantung yang sering > 5%) Operasi-operasi emergensi, khususnya pada pasien yang lebih tua Pembedahan pembuluh darah aorta dan pembuluh darah besar lainnya Operasi pembuluh darah tepi

Prosedur operasi yang diperkirakan lebih lama yang berhubungan dengan pengeluara n cairan yang banyak dan/atau kehilangan darah (Dilaporkan resiko jantung yang biasanya < 5%) Operasi intraperitoneum dan intrathoraks Operasi endarterektomi karotis Operasi kepala dan leher Operasi ortopedi

Operasi prostate Prosedur endoskopi Prosedur superfisial Operasi katarak

( Dilaporkan resiko jantung yang biasanya < 1%)

 Operasi payudara *Insidens gabungan kematian jantung dan infark miokard yang tidak fatal Test jantung preoperative lanjutan biasanya tidak diperlukan Tabel 1.3 Indeks resiko kardiovaskuler Godman Temuan Skor Bukti adanya gagal jantung yang tidak terkontrol, misalnya bunyi jantung ketiga, peningkatan tekanan vena jugularis 11 Infark miokard dalam 6 bulan 10 Denyut ventrikel ektopik pada EKG 7 Ritme jantung lebih dari sinus 7 Usia > 70 tahun 5 Pembedahan emergensi 4 Stenosis aorta 3 Pembedahan abdomen dan thoraks 3 Pasien dengan kondisi medis yang jelek 3 Skor Pasien 26 56% 6-25 4% 5 0,2% Insidens Kematian 22% 17% 0,7% Insidens Komplikasi Kardiovaskuler Berat

Hal yang paling penting adalah mengidentifikasi pasien terhadap resiko iskemia m iokard perioperatif, seperti MI pada pasien bedah dengan resiko mortalitas 50%, kebanyakan yang lebih tinggi dari itu terdapat pada populasi umum. Sekali teride ntifikasi, pasien ini dapat berharap kemungkinan keadaannya dapat lebih baik, da pat dilakukan persiapan untuk anestesi dan monitoring perioperatif yang sesuai. Lebih bijaksana lagi jika mendiskusikan kepada pasien apakah mereka setuju menja lani operasi jika resiko yang dapat terjadi tampaknya tidak sesuai. Resiko re-infark perioperatif yang menyertai IM sebelumnya 0-3 bulan 30% 3-6 bulan 15% > 6 bulan 6% Hal ini bisa berkurang secara signifikan dengan penanganan intensif perioperatif Penelitian terakhir menyarankan bahwa resiko perioperatif IM tidak setinggi sepe rti yang dipikirkan sebelumnya. Resiko setelah infark sebelumnya sedikit berhubu ngan dengan usia saat menderita IM daripada status fungsional ventrikel dan juml ah miokardium yang beresiko dari iskemia selanjutnya. Rekomendasi yang baru menyarankan dalam masa 6 minggu infark sebagai waktu yang beresiko tinggi terhadap munculnya gangguan jantung perioperatif (6 minggu = wak tu penyembuhan rata-rata lesi infark). Periode dari 6 minggu sampai 3 bulan meru pakan resiko sedang. Pada kasus tanpa komplikasi, tidak jelas manfaat yang timbu l dengan penundaan operasi lebih dari 3 bulan setelah serangan IM. Hal ini berla wanan dengan penlitian yang dilakukan pada tahun 1980an, Pertanyaan penting untuk diajukan saat menghadapi pasien ini adalah: 1. Apakah pasien ini beresiko? 2. Apakah pengobatan pasien dapat dikembangkan? Semua pasien seharusnya ditangani dengan optimal lebih dulu untuk menjalani oper asi elektif. Apapun resiko selanjutnya harus dijelaskan kepada mereka beserta re ncana perioperatif yang sesuai dibuat dengan segala konsekuensinya. Mereka yang beresiko harus betul-betul mendapat perhatian dari perawatan intensif perioperat if. Pembahasan selanjutnya memperlihatkan penanganan dari manifestasi penyakit j antung yang berbeda. Penting untuk diingat bahwa hal tersebut patut dilakukan in vestigasi dan pemeriksaan (yang mana kadang-kadang menimbulkan morbiditas dan mo rtalitas sendiri serta mengahabiskan waktu) jika hasil yang didapatkan betul-bet ul mempengaruhi penanganan pasien.

Penyakit Jantung Iskemik dan Angina Angina stabil yang kronik, yang muncul dengan sendirinya, memiliki dampak resiko yang terbatas. Yang paling penting adalah riwayat fungsional. Beratnya angina d apat diperkirakan dari riwayat penyakitnya. Pasien yang pernah mendapat serangan angina dengan kegiatan ringan, seperti berpakaian, atau saat istirahat, beresik o tinggi mendapat IM perioperatif. Gejala berat yang dilaporkan itu harus ditelusuri dengan test toleransi latihan jika mereka bisa berjalan. Siapa saja dengan alasan apa saja tidak dapat berjala n dari tes ini, seperti pada osteoarthritis atau penyakit vaskuler perifer pada tungkai bawah, dapat menjalani tes yang lebih lanjut lagi untuk mengetahui adany a iskemia miokard, seperti tes stress terhadap dobutamin atau scanning thallium untuk mengidentifkasi area iskemia miokard. Beberapa pasien perlu pula melakukan pemeriksaan angiografi koroner, angioplasty, atau bahkan pemasangan bypass arte ry. Jika tidak, memungkinkan pula memberikan penderita angina dengan sediaan nit rat, Ca antagonis dan - loker. Luasnya penelusuran tergantung pada berat dan urge nsinya tindakan pembedahan. Unstable angina/angina tidak stabil dapat menyebabkan iskemia miokard akut dan h arus segera ditangani sebelum tindakan pembedahan. Umumnya semua obat-obatan kar diovaskuler dapat dilanjutkan sampai saat pembedahan. Pasien yang susah menelan o bat dari mulut yang akan menjalani operasi elektif harus melanjutkan semua pengob atannya (kalau perlu dibantu dengan sedikit tegukan air). Hipertensi Hipertensi yang tidak terkontrol berhubungan dengan peningkatan morbiditas perio peratif. Tingkat ketepatan diterimanya masih kontroversial. Beberapa ahli aneste si membius pasien hipertensi sampai tekanan diastolik mencapai 115 mmHg, namun s ebagian besar menaruh perhatian pada tekanan sistolik di atas 200 mmHg atau dias tolik 100 mmHg. Untuk membantu menyingkirkan efek stres, selalu memantau tekanan darah pada penilaian awal dan mencari tahu riwayat kontrol sebelumnya dan hasil -hasilnya. Pada pasien ini biasanya bermanfaat bila diberikan premedikasi antice mas. Penatalaksanaan akut hipertensi untuk operasi elektif dikontraindikasikan. Iskemia miokard asimptomatik atau tenang dapat terjadi pada penderita hipertensi yang tidak mendapat pengobatan yang menjalani operasi, mengakibatkan peningkatan morbiditas dan mortalitas perioperatif. Gagal Jantung Riwayat gagal jantung merupakan predictor terbaik yang sederhana terhadap hasil yang buruk setelah pembedahan. Riwayat fungsional, pemeriksaan roentgen dan hasi l ekhokardiogram terbaru dapat membantu menentukan hasilnya. Penurunan fungsi ve ntrikel kiri meningkatkan resiko. Penting untuk memperbaiki keadaan pasien denga n gagal jantung, khususnya jika gagal jantung yang sudah dekompensasi atau tidak terkontrol. Beberapa pasien memerlukan perawatan di ICU khusus untuk melakukan monitoring invasive dan sepertinya membutuhkan obat-obatan inotropik jika dilaku kan penundaan operasi. Informasi dari Ekhokardiiografi Penyakit Katup Jantung diagnosis dan beratnya penyakit Fungsi ventrikel kiri o Baik/sedang/jelek Gangguan pergerakan dinding jantung Dilatasi ruang Disritmia Jantung Adanya aritmia menandakan pasien tersebut mempunyai penyakit jantung, yang mana penyakit tersebut berasal dari adanya iskemia. Indeks resiko jantung Goldman mem perlihatkan bahwa pasien dengan disritmia beresiko tinggi terhadap morbiditas da n mortalitas perioperatif. Hal itu penting untuk mendiagnosa, menelusuri, dan me ngobati pasien dengan aritmia yang akan menjalani pembedahan. Biasanya pasien ya ng berusia lebih tua bisa dijumpai adanya fibrilasi atrium (atrial fibrillation/

AF) yang sebelumnya belum terdeteksi. Seringkali AF dapat dikontrol dengan baik (kecapatan ventrikel < 100/menit) dan mungkin saja kronik. Keadaan ini biasanya tidak butuh pengobatan segera, namun ini tergantung dari tipe pembedahan dan pen galaman ahli anestesi. Pasien AF dengan kecepatan respon ventrikel > 100/menit h arus dikonsultasikan ke ahli jantung atau ahli penyakit dalam yang akan menekan resiko relatif dan juga memberikan manfaat mengontrol kecepatan entrikel dengan obat-obatan seperti digoksin, atau dengan berusaha mengembalikan keadaan jantung menjadi irama sinus. Walau bagaimanapun, semua pasien dengan AF harus dipertimb angkan pemberian antikoagulan postoperasi, khususnya bagi mereka dengan hipertro fi atrium kiri yang tampak melalui ekhokardiogram. Adanya blockade jantung pada pemeriksaan EKG preoperative dapat mempengaruhi out come setelah pembedahan (Tabel 1.4). Jika telah dipertimbangkan bahwa terdapat p erlambatan konduksi atrioventrikuler selama pemberian anestesi dan pembedahan, m enyebabkan timbulnya bendungan total, atau bendungan derajat tiga, blokade jantu ng dan penurunan tajam curah jantung. Penelusuran lanjut dapat sedikit memperjel as keadaan, dan pendapat terbagi dua mengenai bagaimana mengobati pasien yang ak an menjalani pembedahan yang disertai blokade bi- dan trifasikuler. Tabel di baw ah ini menunjukkan kemungkinan pendekatan yang dapat dilakukan ahli anestesi, wa laupun bisa saja terdapat pengecualian terhadap aturan yang ada, maka lebih bija ksana bagi ahli anestesi untuk berhati-hati terhadap pasien dengan blokade jantu ng. Penyakit Katup Jantung Semua pasien dengan disfungsi katup jantung yang telah diketahui harus dilakukan pemeriksaan ekhokardiogram terbaru (idealnya < 6 bulan) dan semua pasien murmur yang baru terdiagnosis harus melakukan pemeriksaan ekhokardiogram. Penyakit kat up simptomatik sangat beresiko tinggi menjalani pembedahan. Sinkop merupakan gej ala yang paling dikhawatirkan timbul. Pada beberapa pasien ini dan mereka dengan penyakit berat lebih bermanfaat bila dilakukan koreksi pembedahan daripada pros edur lainnya. Anestesi regional dapat sangat berbahaya khususnya pada pasien yan g tidak dapat meningkatkan curah jantungnya dalam merespon penurunan resistensi pembuluh darah sistemik. Pasien tersebut biasanya mempunyai lesi katup stenosis kritis. Pasien-pasien seperti ini memerlukan pemberian antibiotik profilaksis un tuk mencegah endokarditis infektif. Indikasi umum dan regimennya dapat ditemukan dalam British National Formulary yang dikonfirmasikan ke bagian Mikrobiologi se tempa. Pasien dengan katup jantung prostetik atau defek katup jantung akan selalu membu tuhkan antibiotik profilaksis, baik itu penggantian katupnya secara mekanis atau jaringan. Bunyi jantung dan murmur mereka sulit diinterpretasi dan mungin memer lukan pemeriksaan ekhokardiogrma untuk menilai fungsi katup. Perhatian akan dibu tuhkan pula untuk pemberian antikoagulan (lihat Bab 8: Penanganan Koagulasi Peri operatif) Pacemaker (Alat pacujantung) Diatermi yang terjadi selama operasi dan fasikulasi otot akibat suxamethonium (s uatu relaksan otot yang bekerja cepat) dapat menggangu beberapa pacemaker. Ini k hususnya pada mobel yang mudah untuk diprogram. Oleh karena itu penting untuk me ngenali tipe pacemaker yang tepat dan tanggal terakhir pemeriksaan. Hal ini haru s dilakukan dalam 6 bulan. Riwayat yang baik penting diketahui, sebagaimana peny akit yang menyertainya umum dijumpai (50% mempunyai penyakit jantung iskemik, 20 % hipertensi dan 10% diabetes). Gejala yang berulang (misalnya pusing atau sinko p) mendindikasikan adanya malfungsi pacemaker. Pemeriksaan yang penting dilakuka n meliputi EKG, CXR, dan elektrolit. Kesimpulan Pertama kenali dan selanjutnya optimalkan penyakit kardiovaskulernya. Rencanakan pemeriksaan yang diperlukan dengan baik sebelumnya pada pemeriksaan yang mengha biskan banyak waktu (seperti ekhokardiogram) dan segera berkonsultasi dengan sta f anestesi senior. Sudah jelas bahwa resiko komplikasi kardiovaskuler dapat lebi h banyak dikurangi dengan membuat perencanaan yang tepat dan perawatan periopera

tif yang sesuai. Tabel 1.4 Ringkasan Blokade Jantung Tipe Blokade Jantung Deskripsi Gambaran EKG Kemungkinan Kerjanya blokade jantung derajat satu Interval P-R > 0,2 dtk Tidak ada Mungkin secara klinis tidak signifikan Blokade jantung derajat dua Mobitz Tipe I (Wenckebach)

Mobitz Tipe II Interval P-R memanjang dengan denyut yang berurutan hingga denyutnya terjatuh (t idak ada kompleks QRS) Momblokade bagian distal nodus A-V yang dapat terjadi secara teratur, misalnya p ada setiap denyut kedua atau ketiga (2:1, 3:1 blokade berurutan)

Jarang menyebabkan menjadi blokade jantung total Tidak perlu tindakan apa-apa

Beresiko dapat berkembang menjadi blokade derajat tiga, atau blokade jantung tot al perioperatif Memerlukan pemasangan perintis jantung temporer Blokade jantung derajat tiga juga dikenal sebagai blokade jantung total Tidak ad a konduksi A-V. Atrium dan ventrikel berdenyut sendiri-sendiri. Kecepatan ventri kel kelihatannya menurun akibat kurangnya frekuensi potensial aksi jantung oleh otot ventrikel Sangat beresiko tinggi mengalami kolaps kardiovaskuler selama atau sesudah pembe dahan Konsultasikan ke ahli jantung Pada pasien elektif akan memerlukan pemasangan perintis jantung permanent sebelu m pembedahan Pemasangan perintis jantung temporer dapat dilakukan preoperasi pada keadaan men desak atau kasus emergensi atau jika terdapat sepsis Blokade cabang berkas kanan Kompleks QRS > 0,12 dtk gelombang S pada sadapan I, kompleks RSR pada sadapan V1 Umum Biasanya tidak signifikan, kecuali berhubungan dengan deviasi aksis kiri atau ka nan yang terlihat sebagai blokade bifasikuler Dapat menyebabkan blokade jantung total pada usia lanjut Blokade cabang berkas kiri Kompleks QRS > 0,12 dtk gelombang R besar pada s adapan I dan V4-6 Memperlihatkan adanya penyakit jantung yang signifikan Blokade trifasikuler sebagian Blokade bifasikular ditambah dengan blokade jant ung derajat satu Kemungkinan dapa berkembang menjadi blokade jantung total Pacujantung esensial

BAB 1. PENANGANAN PERIOPERATIF PENYAKIT KARDIOVASKULER

Pendahuluan Penyakit kardiovaskuler lazim dijumpai pada masalah pembedahan, yang terjadi pad a setidaknya 10% pasien yang menjalani operasi. Penilaiannya dapat dibagi secara luas menjadi beberapa hal sebagai berikut: 1. Penyakit jantung iskemik 2. Hipertensi 3. Gagal jantung 4. Aritmia jantung dan Pacujantung 5. Penyakit katup Alasan penilaian pasien sebelum melakukan pembedahan adalah untuk: 1. Membuat perkiraan resiko morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler. 2. Membuat perencanaan untuk mengadakan penyelidikan dan intervensi untuk m engoptimalisasi kondisi pasien jika memungkinkan. 3. Perencanaan teknik anestesi dan pembedahan. 4. Penyusunan monitoring postoperasi yang sesuai dan penatalaksanaan. Penilaian berdasarkan Riwayat, Pemeriksaan dan Investigasi Riwayat penyakit pasien harus difokuskan khususnya pada kemampuan fungsional pas ien. American College of Cardiology dan American Heart Foundation telah merancan g suatu metode penilaian fungsi dalam artian terdiri dari beberapa pertanyaan se derhana mengenai aktifitas, dan menentukan banyaknya cadangan fisiologis yang di butuhkan untuk mencapai level aktifitas tertentu dengan menggunakan penilaian ek uivalen metabolic/metabolic equivalent task (MET) (Tabel 1.1). Hal yang penting pula untuk mempertimbangkan: 1. Riwayat opname sebelumnya dengan penyakit jantung 2. Batas latihan, pada tempat yang rata dan naik tangga (misalnya sampai be rapa anak tangga yang mampu dilalui?) 3. Frekuensi dan seringnya serangan angina, frekuensi penggunaan inhaler ni trat atau tablet. 4. Gejala gagal jantung paroxysmal nocturnal dispnoea, oedema tungkai. 5. Jika hipertensi, riwayat hasil control/tekanan darah sebelumnya. 6. Pace maker jantung, tipe apa, pemeriksaan terakhir dan indikasi pemasang an. Pemeriksaan harus meliputi penilaian seluruh fungsi kardiovaskuler dan tekanan d arah. Pengamatan mengikuti panduan local, khususnya penggunaan EKG harus dilakuk an pada pasien dengan penyakit kardiovaskuler dan foto rontgen thoraks untuk pas ien penyakit jantung dengan gejala gangguan pernapasan. Sebagian besar murmur me mbutuhkan pemeriksaan ekhokardiogram. Pemeriksaan juga berguna pula untuk menila i sedang sampai berat gagal jantung. Tabel 1.1 Perkiraan kebutuhan energi untuk beberapa macam aktifitas 1 MET

4 METs

Bisakah anda mengurus diri sendiri?

Bagaimana bila anda makan, berpakaian, atau ke kamar kecil?

Bagaimana bila anda berjalan keliling rumah?

Bisakah and berjalan satu atau dua blok pada tempat datar dengan kecepatan 2-3 m il/jam atau 3,2-4,8 km/jam? Apakah anda dapat mengerjakan pekerjaan ringan seperti membersihkan debu rumah a tau mencuci piring? 4 METs

>10 METs

Menaiki tangga atau berjalan di perbukitan?

Berjalan di tempat datar dengan kecepatan 4 mil/jam atau 6,4 km/jam? Berlari jarak dekat?

Melakukan pekerjaan berat di sekitar rumah seperti mengepel lantai atau mengangk at beban berat? Ikut dalam kegiatan rekreasi (kegiatan agak berat) seperti main golf, bowling, d ansa, tennis berpasangan, atau main baseball atau sepakbola? Ikut dalam kegiatan berat seperti berenang, tennis tunggal, sepakbola, bola bask et, atau bermain ski? MET berarti metabolic ekuivalen Temuan yang berhubungan dengan anestesi 1. Infark miokard (IM) dalam waktu 6 bulan. 2. Angina yang tidak stabil/meningkat 3. Gagal jantung yang tidak mendapat pengobatan dengan baik (tidak bisa ber baring datar dengan 2 bantal) 4. Keterbatasan melakukan kerja yang berat - gejala lebih sedikit daripada aktifitas biasa 5. Aritmia jantung yang tidak diobati 6. Tekanan darah sistolik > 200 mmHg, tekanan darah diastolic > 100 mmHg 7. Murmur tanpa ada ekhokardiogram terbaru Resiko Jantung dan Pembedahan

Pembedahan memberi tekanan terhadap system kardiovaskuler, besarnya pengaruh ter gantung pada usia pasien, urgensi pembedahan, lokasi pembedahan dan lamanya pemb edahan. American College of Cardiology dan American Heart Foundation telah menyu sun resiko jantung pada pembedahan yang bukan jantung. (Tabel 1.2). Resiko Jantung dan Anestesi Anestesi juga dapat memberikan stress yang signifikan pada system kardiovaskuler . Faktor resiko penting terhadap morbiditas dan mortalitas jantung perioperatif telah ditemukan oleh Goldman pada sepanjang tahun 1970an (Tabel 1.3). Indeks ini memiliki spesifitas tinggi namun sensitifitasnya rendah, dengan kata lain hal itu dapat mengenali dengan baik resiko tinginya dengan melihat skor tap i tidak mengidentifikasi semua pasien-pasien yang beresiko tinggi. Revisi dan mo difikasi selanjutnya telah dibuat, tapi indeks Goldman masih tetap banyak digun akan untuk menilai resiko pada jantung postoperatif.

Tabel 1.2 Stratifikasi resiko* kejadian pada jantung untuk prosedur pembedahan n on-jantung Tinggi Sedang Rendah (Dilaporkan resiko jantung yang sering > 5%) Operasi-operasi emergensi, khususnya pada pasien yang lebih tua Pembedahan pembuluh darah aorta dan pembuluh darah besar lainnya Operasi pembuluh darah tepi

Prosedur operasi yang diperkirakan lebih lama yang berhubungan dengan pengeluara n cairan yang banyak dan/atau kehilangan darah (Dilaporkan resiko jantung yang biasanya < 5%) Operasi intraperitoneum dan intrathoraks Operasi endarterektomi karotis Operasi kepala dan leher Operasi ortopedi

Operasi prostate Prosedur endoskopi Prosedur superfisial Operasi katarak

( Dilaporkan resiko jantung yang biasanya < 1%)

Operasi payudara

*Insidens gabungan kematian jantung dan infark miokard yang tidak fatal Test jantung preoperative lanjutan biasanya tidak diperlukan Tabel 1.3 Indeks resiko kardiovaskuler Godman Temuan Skor Bukti adanya gagal jantung yang tidak terkontrol, misalnya bunyi jantung ketiga, peningkatan tekanan vena jugularis 11 Infark miokard dalam 6 bulan 10 Denyut ventrikel ektopik pada EKG 7 Ritme jantung lebih dari sinus 7 Usia > 70 tahun 5 Pembedahan emergensi 4 Stenosis aorta 3 Pembedahan abdomen dan thoraks 3 Pasien dengan kondisi medis yang jelek 3 Skor Pasien 26 56% 6-25 4% 5 0,2% Insidens Kematian 22% 17% 0,7% Insidens Komplikasi Kardiovaskuler Berat

Hal yang paling penting adalah mengidentifikasi pasien terhadap resiko iskemia m iokard perioperatif, seperti MI pada pasien bedah dengan resiko mortalitas 50%, kebanyakan yang lebih tinggi dari itu terdapat pada populasi umum. Sekali teride ntifikasi, pasien ini dapat berharap kemungkinan keadaannya dapat lebih baik, da pat dilakukan persiapan untuk anestesi dan monitoring perioperatif yang sesuai. Lebih bijaksana lagi jika mendiskusikan kepada pasien apakah mereka setuju menja lani operasi jika resiko yang dapat terjadi tampaknya tidak sesuai. Resiko re-infark perioperatif yang menyertai IM sebelumnya 0-3 bulan 30% 3-6 bulan 15% > 6 bulan 6% Hal ini bisa berkurang secara signifikan dengan penanganan intensif perioperatif Penelitian terakhir menyarankan bahwa resiko perioperatif IM tidak setinggi sepe rti yang dipikirkan sebelumnya. Resiko setelah infark sebelumnya sedikit berhubu ngan dengan usia saat menderita IM daripada status fungsional ventrikel dan juml ah miokardium yang beresiko dari iskemia selanjutnya. Rekomendasi yang baru menyarankan dalam masa 6 minggu infark sebagai waktu yang beresiko tinggi terhadap munculnya gangguan jantung perioperatif (6 minggu = wak tu penyembuhan rata-rata lesi infark). Periode dari 6 minggu sampai 3 bulan meru pakan resiko sedang. Pada kasus tanpa komplikasi, tidak jelas manfaat yang timbu l dengan penundaan operasi lebih dari 3 bulan setelah serangan IM. Hal ini berla wanan dengan penlitian yang dilakukan pada tahun 1980an, Pertanyaan penting untuk diajukan saat menghadapi pasien ini adalah: 1. Apakah pasien ini beresiko? 2. Apakah pengobatan pasien dapat dikembangkan? Semua pasien seharusnya ditangani dengan optimal lebih dulu untuk menjalani oper asi elektif. Apapun resiko selanjutnya harus dijelaskan kepada mereka beserta re ncana perioperatif yang sesuai dibuat dengan segala konsekuensinya. Mereka yang beresiko harus betul-betul mendapat perhatian dari perawatan intensif perioperat if. Pembahasan selanjutnya memperlihatkan penanganan dari manifestasi penyakit j antung yang berbeda. Penting untuk diingat bahwa hal tersebut patut dilakukan in vestigasi dan pemeriksaan (yang mana kadang-kadang menimbulkan morbiditas dan mo rtalitas sendiri serta mengahabiskan waktu) jika hasil yang didapatkan betul-bet ul mempengaruhi penanganan pasien. Penyakit Jantung Iskemik dan Angina

Angina stabil yang kronik, yang muncul dengan sendirinya, memiliki dampak resiko yang terbatas. Yang paling penting adalah riwayat fungsional. Beratnya angina d apat diperkirakan dari riwayat penyakitnya. Pasien yang pernah mendapat serangan angina dengan kegiatan ringan, seperti berpakaian, atau saat istirahat, beresik o tinggi mendapat IM perioperatif. Gejala berat yang dilaporkan itu harus ditelusuri dengan test toleransi latihan jika mereka bisa berjalan. Siapa saja dengan alasan apa saja tidak dapat berjala n dari tes ini, seperti pada osteoarthritis atau penyakit vaskuler perifer pada tungkai bawah, dapat menjalani tes yang lebih lanjut lagi untuk mengetahui adany a iskemia miokard, seperti tes stress terhadap dobutamin atau scanning thallium untuk mengidentifkasi area iskemia miokard. Beberapa pasien perlu pula melakukan pemeriksaan angiografi koroner, angioplasty, atau bahkan pemasangan bypass arte ry. Jika tidak, memungkinkan pula memberikan penderita angina dengan sediaan nit rat, Ca antagonis dan - loker. Luasnya penelusuran tergantung pada berat dan urge nsinya tindakan pembedahan. Unstable angina/angina tidak stabil dapat menyebabkan iskemia miokard akut dan h arus segera ditangani sebelum tindakan pembedahan. Umumnya semua obat-obatan kar diovaskuler dapat dilanjutkan sampai saat pembedahan. Pasien yang susah menelan o bat dari mulut yang akan menjalani operasi elektif harus melanjutkan semua pengob atannya (kalau perlu dibantu dengan sedikit tegukan air). Hipertensi Hipertensi yang tidak terkontrol berhubungan dengan peningkatan morbiditas perio peratif. Tingkat ketepatan diterimanya masih kontroversial. Beberapa ahli aneste si membius pasien hipertensi sampai tekanan diastolik mencapai 115 mmHg, namun s ebagian besar menaruh perhatian pada tekanan sistolik di atas 200 mmHg atau dias tolik 100 mmHg. Untuk membantu menyingkirkan efek stres, selalu memantau tekanan darah pada penilaian awal dan mencari tahu riwayat kontrol sebelumnya dan hasil -hasilnya. Pada pasien ini biasanya bermanfaat bila diberikan premedikasi antice mas. Penatalaksanaan akut hipertensi untuk operasi elektif dikontraindikasikan. Iskemia miokard asimptomatik atau tenang dapat terjadi pada penderita hipertensi yang tidak mendapat pengobatan yang menjalani operasi, mengakibatkan peningkatan morbiditas dan mortalitas perioperatif. Gagal Jantung Riwayat gagal jantung merupakan predictor terbaik yang sederhana terhadap hasil yang buruk setelah pembedahan. Riwayat fungsional, pemeriksaan roentgen dan hasi l ekhokardiogram terbaru dapat membantu menentukan hasilnya. Penurunan fungsi ve ntrikel kiri meningkatkan resiko. Penting untuk memperbaiki keadaan pasien denga n gagal jantung, khususnya jika gagal jantung yang sudah dekompensasi atau tidak terkontrol. Beberapa pasien memerlukan perawatan di ICU khusus untuk melakukan monitoring invasive dan sepertinya membutuhkan obat-obatan inotropik jika dilaku kan penundaan operasi. Informasi dari Ekhokardiiografi Penyakit Katup Jantung diagnosis dan beratnya penyakit Fungsi ventrikel kiri o Baik/sedang/jelek Gangguan pergerakan dinding jantung Dilatasi ruang Disritmia Jantung Adanya aritmia menandakan pasien tersebut mempunyai penyakit jantung, yang mana penyakit tersebut berasal dari adanya iskemia. Indeks resiko jantung Goldman mem perlihatkan bahwa pasien dengan disritmia beresiko tinggi terhadap morbiditas da n mortalitas perioperatif. Hal itu penting untuk mendiagnosa, menelusuri, dan me ngobati pasien dengan aritmia yang akan menjalani pembedahan. Biasanya pasien ya ng berusia lebih tua bisa dijumpai adanya fibrilasi atrium (atrial fibrillation/ AF) yang sebelumnya belum terdeteksi. Seringkali AF dapat dikontrol dengan baik (kecapatan ventrikel < 100/menit) dan mungkin saja kronik. Keadaan ini biasanya

tidak butuh pengobatan segera, namun ini tergantung dari tipe pembedahan dan pen galaman ahli anestesi. Pasien AF dengan kecepatan respon ventrikel > 100/menit h arus dikonsultasikan ke ahli jantung atau ahli penyakit dalam yang akan menekan resiko relatif dan juga memberikan manfaat mengontrol kecepatan entrikel dengan obat-obatan seperti digoksin, atau dengan berusaha mengembalikan keadaan jantung menjadi irama sinus. Walau bagaimanapun, semua pasien dengan AF harus dipertimb angkan pemberian antikoagulan postoperasi, khususnya bagi mereka dengan hipertro fi atrium kiri yang tampak melalui ekhokardiogram. Adanya blockade jantung pada pemeriksaan EKG preoperative dapat mempengaruhi out come setelah pembedahan (Tabel 1.4). Jika telah dipertimbangkan bahwa terdapat p erlambatan konduksi atrioventrikuler selama pemberian anestesi dan pembedahan, m enyebabkan timbulnya bendungan total, atau bendungan derajat tiga, blokade jantu ng dan penurunan tajam curah jantung. Penelusuran lanjut dapat sedikit memperjel as keadaan, dan pendapat terbagi dua mengenai bagaimana mengobati pasien yang ak an menjalani pembedahan yang disertai blokade bi- dan trifasikuler. Tabel di baw ah ini menunjukkan kemungkinan pendekatan yang dapat dilakukan ahli anestesi, wa laupun bisa saja terdapat pengecualian terhadap aturan yang ada, maka lebih bija ksana bagi ahli anestesi untuk berhati-hati terhadap pasien dengan blokade jantu ng. Penyakit Katup Jantung Semua pasien dengan disfungsi katup jantung yang telah diketahui harus dilakukan pemeriksaan ekhokardiogram terbaru (idealnya < 6 bulan) dan semua pasien murmur yang baru terdiagnosis harus melakukan pemeriksaan ekhokardiogram. Penyakit kat up simptomatik sangat beresiko tinggi menjalani pembedahan. Sinkop merupakan gej ala yang paling dikhawatirkan timbul. Pada beberapa pasien ini dan mereka dengan penyakit berat lebih bermanfaat bila dilakukan koreksi pembedahan daripada pros edur lainnya. Anestesi regional dapat sangat berbahaya khususnya pada pasien yan g tidak dapat meningkatkan curah jantungnya dalam merespon penurunan resistensi pembuluh darah sistemik. Pasien tersebut biasanya mempunyai lesi katup stenosis kritis. Pasien-pasien seperti ini memerlukan pemberian antibiotik profilaksis un tuk mencegah endokarditis infektif. Indikasi umum dan regimennya dapat ditemukan dalam British National Formulary yang dikonfirmasikan ke bagian Mikrobiologi se tempa. Pasien dengan katup jantung prostetik atau defek katup jantung akan selalu membu tuhkan antibiotik profilaksis, baik itu penggantian katupnya secara mekanis atau jaringan. Bunyi jantung dan murmur mereka sulit diinterpretasi dan mungin memer lukan pemeriksaan ekhokardiogrma untuk menilai fungsi katup. Perhatian akan dibu tuhkan pula untuk pemberian antikoagulan (lihat Bab 8: Penanganan Koagulasi Peri operatif) Pacemaker (Alat pacujantung) Diatermi yang terjadi selama operasi dan fasikulasi otot akibat suxamethonium (s uatu relaksan otot yang bekerja cepat) dapat menggangu beberapa pacemaker. Ini k hususnya pada mobel yang mudah untuk diprogram. Oleh karena itu penting untuk me ngenali tipe pacemaker yang tepat dan tanggal terakhir pemeriksaan. Hal ini haru s dilakukan dalam 6 bulan. Riwayat yang baik penting diketahui, sebagaimana peny akit yang menyertainya umum dijumpai (50% mempunyai penyakit jantung iskemik, 20 % hipertensi dan 10% diabetes). Gejala yang berulang (misalnya pusing atau sinko p) mendindikasikan adanya malfungsi pacemaker. Pemeriksaan yang penting dilakuka n meliputi EKG, CXR, dan elektrolit. Kesimpulan Pertama kenali dan selanjutnya optimalkan penyakit kardiovaskulernya. Rencanakan pemeriksaan yang diperlukan dengan baik sebelumnya pada pemeriksaan yang mengha biskan banyak waktu (seperti ekhokardiogram) dan segera berkonsultasi dengan sta f anestesi senior. Sudah jelas bahwa resiko komplikasi kardiovaskuler dapat lebi h banyak dikurangi dengan membuat perencanaan yang tepat dan perawatan periopera tif yang sesuai.

Tabel 1.4 Ringkasan Blokade Jantung Tipe Blokade Jantung Deskripsi Gambaran EKG Kemungkinan Kerjanya blokade jantung derajat satu Interval P-R > 0,2 dtk Tidak ada Mungkin secara klinis tidak signifikan Blokade jantung derajat dua Mobitz Tipe I (Wenckebach)

Mobitz Tipe II Interval P-R memanjang dengan denyut yang berurutan hingga denyutnya terjatuh (t idak ada kompleks QRS) Momblokade bagian distal nodus A-V yang dapat terjadi secara teratur, misalnya p ada setiap denyut kedua atau ketiga (2:1, 3:1 blokade berurutan)

Jarang menyebabkan menjadi blokade jantung total Tidak perlu tindakan apa-apa

Beresiko dapat berkembang menjadi blokade derajat tiga, atau blokade jantung tot al perioperatif Memerlukan pemasangan perintis jantung temporer Blokade jantung derajat tiga juga dikenal sebagai blokade jantung total Tidak ad a konduksi A-V. Atrium dan ventrikel berdenyut sendiri-sendiri. Kecepatan ventri kel kelihatannya menurun akibat kurangnya frekuensi potensial aksi jantung oleh otot ventrikel Sangat beresiko tinggi mengalami kolaps kardiovaskuler selama atau sesudah pembe dahan Konsultasikan ke ahli jantung Pada pasien elektif akan memerlukan pemasangan perintis jantung permanent sebelu m pembedahan Pemasangan perintis jantung temporer dapat dilakukan preoperasi pada keadaan men desak atau kasus emergensi atau jika terdapat sepsis Blokade cabang berkas kanan Kompleks QRS > 0,12 dtk gelombang S pada sadapan I, kompleks RSR pada sadapan V1 Umum Biasanya tidak signifikan, kecuali berhubungan dengan deviasi aksis kiri atau ka nan yang terlihat sebagai blokade bifasikuler Dapat menyebabkan blokade jantung total pada usia lanjut Blokade cabang berkas kiri Kompleks QRS > 0,12 dtk gelombang R besar pada s adapan I dan V4-6 Memperlihatkan adanya penyakit jantung yang signifikan Blokade trifasikuler sebagian Blokade bifasikular ditambah dengan blokade jant ung derajat satu Kemungkinan dapa berkembang menjadi blokade jantung total Pacujantung esensial