Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Umum Daerah Abdul Wahab Syahranie Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

Laporan Kasus

Kandidosis dengan Reaksi id

oleh: Dhela Restawita Dini Ramdhan Gautama Nur Yuni Anita Shella Novita

Pembimbing: dr. Daulat S, Sp.KK

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Pada Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Umum Daerah Abdul Wahab Syahranie Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman 2012

Abstrak Wanita usia 31 tahun datang dengan keluhan gatal yang awalnya hanya berupa bintil berisi cairan di lengan kanan, kemudian dalam waktu 6 tahun gatal menyebar ke kedua lengan, tungkai, leher dan punggung. Pasien merasa bertambah gatal jika berkeringat. Pada regio brachii, antebracii dextra dan sinistra; regio cruris dextra dan sinistra; regio colli; regio retroauriculer; serta regio thorakalis posterior ditemukan lesi kulit berupa papul, plakat, vesikel dengan dasar eritematosa, terdapat pula pustul, erosi, ekskoriasi, krusta, sikatrik, dan area yang mengalami hiperpigmentasi. Pada pasien ini diberi terapi oral ketokonazole, CTM dan metilprednisolon, serta ketokonazole krim dan betametason krim.

Abstracts A 31 year old woman present with intensely itchy which was originally just a vesicle at right arm, then in 6 years itch spread to the arms, legs, neck, and back. Itchy increased when sweating. On her colli, posterior thorax, both brachii, antebrachii, and cruris was found papules, plaques, vesicles with erythematous base, pustules, erosion, excoriation, crust, scar, and hyperpigmented area. This patient was given ketoconazole tablet, CTM, methylprednisolone, ketoconazole cream, an betamethasone cream. Pendahuluan Infeksi Candida merupakan salah satu infeksi nosokomial yang penting dengan angka morbiditas, mortalitas dan pembiayaan kesehatan yang bermakna. Penggunaan anti jamur untuk profilaksis dan penatalaksanaan infeksi kandida telah mengubah epidemiologi dan penatalaksanaan infeksi ini. Infeksi oleh spesies kandida (Kandidosis) adalah infeksi jamur patogen yang paling sering, yang disebabkan oleh spesies Candida biasanya oleh Candida Albicans.(Simatupang, 2009) Kandidosis bersifat akut dan subakut yang dapat mengenai mulut, vagina, kulit, kuku, bronchi atau paru. Infeksi kandida pertama kali ditemukan di dalam mulut sebagai trush yang dilaporkan olen Francois Valleix (1836). Langerbach

(1839) menemukan jamur penyebab trush. Kemudian Berhoud(1923) memberi nama organisme tersebut dengan nama Candida. (Kuswadji. 2007) Kandida adalah anggota flora normal terutama pada saluran pencernaan, juga selaput mukosa pernapasan, vagina, uretra, kulit dan di bawah kuku jari-jari tangan dan kaki. Di tempat-tempat ini ragi dapat bersifat patogen dan menyebabkan keadaan-keadaan patologik ketika daya tahan tubuh menurun baik secara lokal maupun sistemik (Simatupang, 2009). Kandidosis kutis termasuk 3 besar penyakit kulit yang disebabkan oleh jamur. Infeksi kandida merupakan penyakit jamur yang paling sering sebagai akibat pekerjaan. Frekuensi kejadian dermatomikosis di sub bagian jamur poliklinik kulit dan kelamin RSCM Jakarta pada tahun 1990 adalah ptiriasis versikolor 40%, dermatofitosis termasuk tinea kruris 45%, kandidosis kutis dan kuku 14% dan piedra 1% (Roesyanto, 1995). Kandidosis dapat terjadi, apabila terdapat faktor predisposisi baik endogen maupun eksogen..Faktor endogen antara lain: a)Perubahan fisiologis (Kehamilan, Kegemukan), b)Umur (Orang tua dan bayi lebih mudah terkena infeksi karena status imunologiknya tidak sempurna), c)Imunologik (Penyakit genetic). Sedangkan Faktor eksogen anta lain: a)Iklim, panas, dan kelembaban (menyebabkan persrpirasi meningkat), b)Kebersihan kulit, c)Penggunaan bahanbahan yang mengandung bahan kimia (Kuswadji, 2007). Manifestasi klinis dari kandida dapat berupa bercak, berbatas tegas, bersisik, basah, eritematous. Lesi primer dikelilingi papul dan/vesikel dan/pustule dan/bula (lesi satelit). Bila vesikel, bula atau pustule pecah akan meniggalkan erosi dengan pinggir yang kasar dan berkembang seperti lesi primer. (Kuswadji, 2007) Kadang-kadang kandida menyebabkan penyakit sistemik progresif ataupun perluasan pada penderita yang lemah atau sistem imunnya tertekan. Kandidiasis mukokutan kronik timbul karena adanya defek fungsional pada limfosit dan leukosit, sistem hormonal ataupun imunitas yang abnormal. Lesi timbul pada kuku, kulit, mukosa, atau dapat juga timbul di daerah yang lebih dalam (Riskillah, 2010).

Salah satu perluasan infeksi dari kandida akibat imunitas abnormal yaitu kandidosis dengan reaksi id. Reaksi id, atau autoeczematization, adalah suatu reaksi akut pada kulit yang disebabkan berbagai macam etiologi, termasuk kondisi kulit yang terinfeksi dan meradang akibat adanya metabolit Candida. Ruam yang gatal menandai adanya reaksi id, yang umumnya karena reaksi immunologi (Wolff, 2009). Reaksi id pada Kandida (Kandidid) diduga diakibatkan oleh beberapa faktor yaitu : Pengenalan sistem imun yang abnormal dari autologous antigen kulit, meningkatnya rangsangan normal sel T oleh kulit dengan mengubah konstituen kulit, penurunan ambang batas iritasi, penyebaran antigen yang infeksius dengan respon sekunder, penyebaran hematogen sitokin dari lokasi utama. (Evans, 2011) Gejala klinis dan histopatologi bervariasi dan bergantung pada etiologi dari erupsinya. (Evans, 2011) Gejalanya berupa vesikel-vesikel yang bergerombol mirip dengan dematofitid. Pada daerah tersebut tidak ditemukan adanya jamur. Kandidid akan sembuh sendiri bila lesi Kandidosis diobati (Riskillah, 2010). Kasus Seorang perempuan, usia 31 tahun datang dengan keluhan gatal di sepanjang kedua lengan, kedua kaki, leher dan punggung atas. Keluhan dirasakan sejak 6 tahun sebelum datang berobat ke Poli Klinik Kulit Kelamin RSUD AWS.

Awalnya, timbul bintil kemerahan yang terasa gatal, kemudian bintil tersebut berisi nanah dan dipecahkan oleh pasien. Bintil-bintil tersebut juga menyebar hingga ke sepanjang lengan kiri, daerah betis, leher dan punggung atas pasien. Pasien mengaku tidak didapatkan bintil-bintil kemerahan pada daerah lipat paha, lipatan bawah payudara atau di ketiak. Selama 6 tahun terakhir, pasien sudah sering berobat ke puskesmas ataupun ke praktek dokter, namun tidak menyembuhkan keluhan pasien dan hanya mengurangi keluhan tersebut. Pasien mengaku diberi salep dengan strip merah muda dan biru. Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien juga tidak memiliki riwayat gatal akibat makanan tertentu atau udara dingin serta

pasien sedang tidak menderita kencing manis. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa maupun riwayat gatal akibat makanan tertentu atau udara dingin. Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang sehari-hari hanya berada di rumah melakukan pekerjaan rumah tangga. Pasien ini memiliki kebiasaan jarang mengganti pakaian, walaupun setelah beraktifitas dan mengeluarkkan banyak keringat pasien tidak langsung mengganti pakaiannya. Pasien mengaku mengganti bajunya 1x hari saat sore hari. Sebulan sebelumnya pasien telah memeriksakan kadar gula darahnya, dan oleh petugas medis di puskesmas dikatakan bahwa pasien tidak memiliki penyakit kencing manis.
Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan. Lesi kulit berada pada regio

brachii, antebracii dextra dan sinistra; regio cruris dextra dan sinistra; regio colli; regio retroauriculer; serta regio thoracalis posterior berupa papulovesikel dengan dasar eritematosa, pustule (+), plakat (+), excoriasi(+), erosi (+), krusta (+), hiperpigmentasi (+), sikatrik (+) pada pasien ini. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan kelainan kulit yang didapatkan maka dapat ditegakkan diagnosis kandidosis kutis dengan reaksi id pada pasien ini. Pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan tambahan lainnya dan diberikan terapai obat oral antifungal dan kortikosteroid berupa Ketokonazol tablet dua kali sehari dan metil prednisolon tablet dua kali 2 tablet sehari; CTM tablet tiga kali sehari; serta antifungal dan kortikosteroid topical berupa ketokonazol krim dan betamethason krim dipakai dua kali sehari setelah mandi. Pada pasien diberikan pula edukasi untuk selalu menjaga kebersihan dan kelembaban kulitnya serta sebisa mungkin untuk tidak menggaruk kulit yang gatal agar tidak terjadi infeksi.

A. Regio retroauriculer dextra et sinistra

B. Regio colli

C. Regio thoracalis posterior

D. Regio brachii et antebrachii dextra

E. Regio brachii et antebrachii sinistra

F. Regio cruris dextra et sinistra Diskusi

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan terhadap pasien. Diagnosis yang diajukan yaitu Candidiasis dengan reaksi id. Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien tinggal di daerah tropis, dimana daerah tropis memiliki suhu dan tingkat kelembaban yang sangat tinggi sehingga sangat mendukung sekali untuk pertumbuhan jamur.7 Hal ini dibuktikan dengan tingginya angka golongan penyakit kulit akibat jamur di Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik yang menempati urutan kedua. Pada tahun 19961998 sebanyak 4.162 orang dari 20.951 penderita baru penyakit kulit yang berkunjung ke Poliklinik Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK USU, RSUP H. Adam Malik, RSUP dr. Pirngadi Medan. Dan pada tahun 2002, penyakit kulit akibat jamur merupakan penyakit kulit yang menduduki urutan pertama dibandingkan dengan penyakit kulit yang lain (Roesyanto, 1995). Infeksi Kandida dapat ditularkan dari berbagai transmisi yaitu kontak maupun kolonisasi akibat imunosupresor serta dapat pula menyebar secara tidak langsung melalui berbagai sarana seperti kain pelapis, sisir dan topi. (Hidalgo, 2011) Anamnesis yang dilakukan terhadap pasien, pasien datang dengan keluhan gatal di kedua lengan, kedua kaki, leher dan punggung atas dan semakin gatal saat berkeringat. Gatal awalnya hanya pada lengan kanan menimbulkan bintik kemerahan yang kemudian semakin meluas dan berbentuk bulat, berisi nanah dan dipecahkan oleh pasien. Bintil-bintil tersebut juga menyebar hingga ke sepanjang lengan kiri, daerah betis, leher dan punggung atas pasien. Pasien mengaku tidak didapatkan bintil-bintil kemerahan pada daerah lipat paha, lipatan bawah payudara atau di ketiak. Pada infeksi kandida, pruritus atau rasa gatal merupakan gejala umum yang dapat ditemukan dan biasanya akan diperparah dengan adanya keringat. Selain rasa gatal, juga dapat dikeluhkan rasa perih. Lesi yang muncul dapat tunggal maupun multiple yang menyebar ke seluruh tubuh (Kuswadji, 2007) Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita keluhan yang sama. Selain itu, pasien juga memiliki kebiasaan jarang mengganti pakaian.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan beberapa lesi berbentuk bulat berupa papulovesikel dengan dasar eritematosa, dibeberapa bagian terdapat pustule, plakat, excoriasi, erosi, krusta, hiperpigmentasi dan sikatrik pada pasien ini. Dengan gambaran lesi satelit yang khas. Lesi ini sesuai dengan karakteristik pada kandida yaitu berupa bercak, berbatas tegas, bersisik, basah, eritematous.lesi primer dikelilingi papul dan/vesikel dan/pustule dan/bula (lesi satelit). Bila vesikel, bula atau pustule pecah akan meniggalkan erosi dengan pinggiran yang kasar dan berkembang seperti lesi primer.(Kuswadji, 2007) Papul maupun vesikel serta luasnya lesi yang timbul bergantung pada status imun pasien, dimana akan makin parah dan makin luas pada pasien dengan keadaan imunosupresi. (Kuswadji, 2007) Pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan penunjang, walaupun sebenarnya banyak sekali pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan yaitu pemeriksaan KOH, kultur jamur dan biopsi kerokan kulit. (Simatupang, 2009) Dimana pada KOH dapat ditemukan sel ragi, blastopore, dan hifa semu (Wolff, 2009) Diagnosis banding yang dapat diajukan pada pasien ini yaitu Tinea corporis. Pada Tinea corporis, kasus banyak terjadi pada daerah tropis dan subtropics, sama dengan dermatofitosis. Angka kejadian, pada Tinea corporis lebih banyak pada dewasa muda dan mulai menurun kejadiannya pada orang tua usia lanjut dekade 6 dan 7 karena terkait dengan berkurang atau berhentinya produksi sebum (Roesyanto, 1995). Tinea corporis paling seting disebabkan T. rubrum, secara normal tumbuh pada lapisan kulit rambut dan kuku. Faktor predisposisi yang mempengaruhi terjadinya Tinea corporis yaitu keadaan hiperhidrosis, kulit yang berminyak serta lembab. Gejala klinis yang ditimbulkan oleh Tinea corporis biasanya gatal.

Efluoresensi yang dapat ditemukan yaitu lesi bulat atau lonjong berbatas tegas terdiri atas eritema, skuama, kadang dengan vesikel dan papul di tepi. Pemeriksaan KOH, pada Tinea corporis didapatkan bentukan hifa dan artrospora (Wolff, 2009).

Penatalaksanaan yang diberikan pada pasien ini yaitu medikamentosa berupa obat oral ketokonazol tablet 2 x1, CTM 3x1 dan metilprednisolon 2x2 tablet sehari. Sedangkan obat topical yang diberikan ketokonazole krim dan betamethason krim. Edukasi diberikan baik pada pasien maupun keluarganya. Pemilihan ketokonazol salep sudah sesuai dengan terapi pilihan pada kandidosis, karena ketokonazol bersifat fungistatik yang dapat menghentikan pertumbuhan jamur. Pemberian kortikosteroid juga sesuai dengan literatur dimana

kortikosteroid membantu memperbaiki kelainan lesi dan erupsi yang terjadi. (Simatupang, 2009) Edukasi yang diberikan sudah sesuai dengan penatalaksanaan kandidosis yaitu menjaga kelembaban kulit diantaranya dengan cara yaitu dengan mengganti pakaian jika berkeringat, memakai pakaian yang tipis dan berbahan katun serta tidak memakai pakaian ketat.

Kesimpulan Kandiasis merupakan infeksi jamur patogen tersering. Pasien diatas penegakkan diagnosa dan penatalaksannaan telah sesuai dengan literatur. Penanganan yang tepat dan adekuat akan memberikan prognosa yang baik

Daftar Pustaka Courtney M R. 2012. Tinea Corporis (serial online). Dikutip dari: http://emedicine.medscape.com/article/htm.

Evans

M.

P.

2011.

Id

reaction

(serial

online).

Dikutip

dari:

http://emedicine.medscape.com/article/htm.

Hidalgo,

JA.

2011.

Candidiasis

(serial

online).

Dikutip

dari:

http://emedicine.medscape.com/article/htm.

Kuswadji. 2007. Kandidosis dalam Ilmu penyakit Kulit dan Kelamin edisi kelima. Jakarta: FKUI

Riskillah, AG. 2010. Candida Albicans-Doctors Files. Faculty of Medicine University of Riau: Pekanbaru, Riau

Roesyanto I.DM. Nasution M.A. 1995. Infeksi Jamur kulit Akibat Kerja. SMF Ilmu Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara Medan. Pertemuan Ilmiah Dermatosis Akibat Kerja, Jakarta 16-18 Oktober 1995, 11-15

Simatupang, MM. 2009. Candida Albicans.Departemen Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman. Medan

Wolff, Klaus., Allen RJ. 2009. Candidiasis ICD-9 : 112 ICD-10 : B37.0 (hal 757). Fitzpatricks Color Atlas & synopsis of clinical dermatology sixth edition. Mc Graw Hill Medical: New York.