Daftar pustaka

1. http://www.Files-of-DrsMed.tk 2. http://ilmubedah.info/ileus-obstruksi-anatomi-etiologi-insidenpatofisiologi-klasifikasi-20110218.html 3. http://ilmubedah.info/ikterus-obstruksi-diagnosis-penatalaksanaan20110204.html 4. Niko M. Manaf. dr dan H. Kartadinata. dr. Cermin Dunia Kedokteran. Ahli Bedah Digestif Rumah Sakit Pusat Angkaran Dapat Gatot Subroto, Jakarta 5. http;//ileus Obstruktif _ Dokter Spesialis Bedah Malang.htm. Handaya Yuda. A. dr SpB, FInaCS, FMAS 6. Sjamsuhidrajat, R; De Jong, Wim. 2003. Buku Ajar-Ilmu Bedah. Jakarta:EGC. 7. http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/06_ObstruksiIleus.pdf/06_ObstruksiI leus.html 8. URL:http://www.portalkalbe.com/files/obstruksiileus.pdf. 9. http://medlinux.blogspot.com/2007/09/ileus.html. 10.http://www.prosedur- penatalaksanaan- ileus. Html

Author : Nova Faradilla, S. Ked Faculty of Medicine University of Riau Pekanbaru, Riau 2009 Files of DrsMed FK UNRI (http://www.Files-of-DrsMed.tk 1 PENDAHULUAN Ileus obstruktif adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus dimana merupakan penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya isi usus (Sabara, 2007). Setiap tahunnya 1 dari 1000 penduduk dari segala usia didiagnosa ileus (Davidson, 2006). Di Amerika diperkirakan sekitar 300.000-400.000 menderita ileus setiap tahunnya (Jeekel, 2003). Di Indonesia tercatat ada 7.059 kasus ileus paralitik dan obstruktif tanpa hernia yang dirawat inap dan 7.024 pasien rawat jalan pada tahun 2004 menurut Bank data Departemen Kesehatan Indonesia. Terapi ileus obstruksi biasnya melibatkan intervensi bedah. Penentuan waktu kritis serta tergantung atas jenis dan lama proses ileus obstruktif. Operasi dilakukan secepat yang layak dilakukan dengan memperhatikan keadaan keseluruhan pasien (Sabiston, 1995). 2

TINJAUAN PUSTAKA DEFINISI ILEUS OBSTRUKTIF Ileus obstruktif adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus dimana merupakan penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya isi usus (Sabara, 2007). ANATOMI USUS Usus halus merupakan tabung yang kompleks, berlipat-lipat yang membentang dari pilorus sampai katup ileosekal. Pada orang hidup panjang usus halus sekitar 12 kaki (22 kaki pada kadaver akibat relaksasi). Usus ini mengisi bagian tengah dan bawah abdomen. Ujung proksimalnya bergaris tengah sekitar 3,8 cm, tetapi semakin kebawah lambat laun garis tengahnya berkurang sampai menjadi sekitar 2,5 cm (Price & Wilson, 1994). Usus halus dibagi menjadi duodenum, jejenum, dan ileum. Pembagian ini agak tidak tepat dan didasarkan pada sedikit perubahan struktur, dan yang relatif lebih penting berdasarkan perbedaan fungsi. Duodenum panjangnya sekitar 25 cm, mulai dari pilorus sampai kepada jejenum. Pemisahan duodenum dan jejenum ditandai oleh ligamentum treitz, suatu pita muskulofibrosa yang berorigo pada krus dekstra diafragma dekat hiatus esofagus dan berinsersio pada perbatasan duodenum dan jejenum. Ligamentum ini berperan sebagai ligamentum suspensorium (penggantung). Kira-kira duaperlima dari sisa usus halus adalah jejenum, dan tiga perlima terminalnya adalah ileum.. Jejenum terletak di regio

abdominalis media sebelah kiri, sedangkan ileum cenderung terletak di regio 3 abdominalis bawah kanan (Price & Wilson, 1994). Jejunum mulai pada junctura denojejunalis dan ileum berakhir pada junctura ileocaecalis (Snell, 1997). Lekukan-lekukan jejenum dan ileum melekat pada dinding posterior abdomen dengan perantaraan lipatan peritoneum yang berbentuk kipas yang dikenal sebagai messenterium usus halus. Pangkal lipatan yang pendek melanjutkan diri sebagai peritoneum parietal pada dinding posterior abdomen sepanjang garis berjalan ke bawah dan ke kenan dari kiri vertebra lumbalis kedua ke daerah articulatio sacroiliaca kanan. Akar mesenterium memungkinkan keluar dan masuknya cabang-cabang arteri vena mesenterica superior antara kedua lapisan peritoneum yang memgbentuk messenterium (Snell. 1997) Usus besar merupakan tabung muskular berongga dengan panjang sekitar 5 kaki (sekitar 1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai kanalis ani. Diameter usus besar sudah pasti lebih besar daripada usus kecil. Rata-rata sekitar 2,5 inci (sekitar 6,5 cm), tetapi makin dekat anus semakin kecil (Price & Wilson, 1994). Usus besar dibagi menjadi sekum, kolon dan rektum. Pada sekum terdapat katup ileocaecaal dan apendiks yang melekat pada ujung sekum. Sekum menempati dekitar dua atau tiga inci pertama dari usus besar. Katup ileocaecaal mengontrol aliran kimus dari ileum ke sekum. Kolon dibagi lagi menjadi kolon asendens, transversum, desendens dan sigmoid (Price & Wilson, 1994). Kolon ascendens berjalan ke atas dari sekum ke permukaan inferior lobus kanan hati,

menduduki regio iliaca dan lumbalis kanan. Setelah mencapai hati, kolon ascendens membelok ke kiri, membentuk fleksura koli dekstra (fleksura hepatik). Kolon transversum menyilang abdomen pada regio umbilikalis dari fleksura koli dekstra sampai fleksura koli sinistra. Kolon transversum, waktu mencapai daerah 4 limpa, membengkok ke bawah, membentuk fleksura koli sinistra (fleksura lienalis) untuk kemudian menjadi kolon descendens. Kolon sigmoid mulai pada pintu atas panggul. Kolon sigmoid merupakan lanjutan kolon descendens. Ia tergantung ke bawah dalam rongga pelvis dalam bentuk lengkungan. Kolon sigmoid bersatu dengan rektum di depan sakrum. Rektum menduduki bagian posterior rongga pelvis. Rektum ke atas dilanjutkan oleh kolon sigmoid dan berjalan turun di depan sekum, meninggalkan pelvis dengan menembus dasar pelvis. Disisni rektum melanjutkan diri sebagai anus dalan perineum (Snell, 1997)

Gambar 1. Sistem saluran pencernaan (Hurd, 2007) HISTOLOGI Dinding usus halus dibagi kedalam empat lapisan (Sabiston,1995): 1. Tunica Serosa. Tunica serosa atau lapisan peritoneum, tak lengkap di atas duodenum, hampir lengkap di dalam usus halus mesenterica, kekecualian pada 5 sebagian kecil, tempat lembaran visera dan mesenterica peritoneum bersatu pada tepi usus. 2. Tunica Muscularis. Dua selubung otot polos tak bergaris membentuk tunica muscularis usus halus. Ia paling tebal di dalam duodenum dan berkurang tebalnya ke arah distal. Lapisan luarnya stratum longitudinale dan lapisan dalamnya stratum circulare. Yang terakhir membentuk massa dinding usus. Plexus myentericus saraf (Auerbach) dan saluran limfe terletak diantara kedua lapisan otot. 3. Tela Submucosa. Tela submucosa terdiri dari dari jaringan ikat longgar yang terletak diantara tunica muskularis dan lapisan tipis lamina muskularis mukosa, yang terletak di bawah mukosa. Dalam ruangan ini berjalan jalinan pembuluh darah halus dan pembuluh limfe. Di samping itu, di sini ditemukan neuroplexus meissner. 4. Tunica Mucosa. Tunica mucosa usus halus, kecuali pars superior duodenum, tersusun dalam lipatan sirkular tumpang tindih yang berinterdigitasi secara transversa. Masing-masing lipatan ini ditutup dengan tonjolan, villi..

Usus halus ditandai oleh adanya tiga struktur yang sangat menambah luas permukaan dan membantu fungsi absorpsi yang merupakan fungsi utamanya: 1. Lapisan mukosa dan submukosa membentuk lipatan-lipatan sirkular yang dinamakan valvula koniventes (lipatan kerckringi) yang menonjol ke dalam lumen sekitar 3 ampai 10 mm. Lipatan-lipatan ini nyata pada duodenum dan jejenum dan menghilang dekat pertengahan ileum. Adanya lipatan-lipatan ini menyerupai bulu pada radiogram.

Ilmu Bedah Kumpulan Artikel Ilmu Bedah Home Bedah Digestif Ileus Obstruksi Posted on 18 February 2011 by ArtikelBedah

PENDAHULUAN Ileus obstruksi gangguan pasase isi usus akibat sumbatan sehingga terjadi penumpukan cairan dan udara di bagian proksimal dari sumbatan tersebut

ANATOMI Mikroskopis : Tunika mukosa absorbsi vili >> jejenum Tela submukosa pblh drh halus, pemblh limfe, neuroplexus Meissner. Tunika muskularis Stratum longitudinal & str. sirkuler, diantaranya terdapat plexus myentericus saraf (Auerbach) & saluran limfe Tunika serosa Makroskopis : Usus halus pylorus sampai valva ileocaecalis Duodenum p 20-30 cm, l 3-5 cm

 Jejenum & Ileum 20 kaki (5 m), bervariasi besar karena kontraksi & relaksasi 10 kaki (2,5 m) Ketebalan dinding usus semakin ke distal semakin berkurang sedangkan lebarnya semakin ke distal semakin mengecil obstruksi lebih mudah tjd pada ileum distalis dibanding jejenum proksimal. Vaskularisasi : Hubungan kolateral p.darah arteri : a. kolika media < a.mesenterika superior dengan a. kolika sinistra < a.Mesenterika inferior. Antara pangkal a.mesenterika inferior melalui lengkung pembuluh (arcus Rioland) P.darah vena : v.mesenterika superior bergabung dengan v.lienalis & v.mesenterika inferior v.porta.

ETIOLOGI Lesi Ekstrinsik Adhesi (lesi ekstrinsik tersering, tunggal/multipel, setempat/luas, kongenital / akuisita), Hernia inkarserata (h.inguinalis, femoralis, umbilikalis, ventralis, insisional), Volvulus, Massa ekstraintestinalis abses, pseudokista, neoplasma, hematom. Lesi intrinsic Striktura neoplastik, inflammatory bowel disease, endometriosis peradangan akibat radiasi, divertikulitis. Atresia & stenosis usus, kegagalan rekanalisasi pada waktu janin usia 6-7 mgg, ggg aliran drh lokal pd sbgn ddg usus akibat desakan, invaginasi,volvulus, jepitan/perforasi usus semasa janin. Obstruksi Menutup

Invaginasi atau intususepsi ( Anak idiopatik,umumnya ileocaecal, Dewasa polip atau lesi intraluminal). Neoplasma intrinsic, Gallstone ileus. Sumbatan lainnya : fekalith, cacing askaris, barium, bezoar.

INSIDENS 20 % tindakan bedah pd kondisi abdomen yg akut ileus obstruktif Penyebab obstruksi tersering adhesi, disusul hernia dan neoplasma Penyebab tersering pada anak : hernia Penyebab tersering pd usia lebih tua : Ca colorectal & divertikulitis coli. Angka kematian : 10 % PATOFISIOLOGI Obstruksi Sederhana/Simple. - tidak disertai terjepitnya p.darah, akumulasi cairan & gas dlm jumlah besar pd lumen usus. - Obstruksi : mula-mula absorbsi , sekresi N 24-48 jam sekresi, absorbsi (-), edema,eksudasi cairan ke cav peritoneum, kehilangan cairan & elektrolit. CO2 dpt cepat berdifusi keluar dr lumen usus, sedang N2 tetap tinggal kontributor utama distensi usus. Obstruksi strangulata - mencakup volvulus,hernia,invaginasi & adhesi. - gangguan peredaran darah iskemia, nekrosis, ganggren - eksudasi plasma dr lap serosa cav.peritoneum - Iskemikerusakan sawar ddg ususbakteri usus cav peritoneum.

 Closed-loop obstruction - Obstruksi terjadi pd 2 tempat, Penyebab : adhesi,volvulus. KLASIFIKASI OBSTRUSI INTESTINAL A. Berdasarkan Penyebab 1. Mekanik ileus paralitik = ileus adinamikparalise saluran mknan 2. Non Mekanik ileus obstruksi = ileus dinamik

B. Mekanisme Obstruksi 1. Obstruksi Pada Lumen Usus (Intra Luminer) gallstone ileus,fekolit, bezoar Polipoid tumor, intususepsi,

2. Kelainan Pada Dinding Usus (Intramural)Biasanya Kongenital

Bayi

: atresia , stenosis, duplikasi

Dewasa : neoplasma, radang, Crohn disease, post radiasi, sambungan usus

3. Kelainan Di Luar Usus (Ekstramural)Adhesi, hernia, neoplasma, abses C. LOKASI 1. Ileus Obstruksi Letak Tinggi menurut letaknya dibedakan menjadi : Obstruksi Di Atas Pilorus. a.

Gejala adalah muntah (rasa asam lambung), sering nyeri. Distensi abdomen kurang

b. Obstruksi Di Bawah Pilorus Sampai Ileocaecal Junction.

Muntah faeculent (feses), warna kuning seperti tinja, nyeri perut jarangperut lebih distensi. 2. Ileus Obstruksi Letak Rendah

Sekum anorektal>> disebabkan oleh tumor ganas

D. GRADASI 1. Obstruksi Partial ( Incomplete)

Sebagian makanan dan udara masih bisa lewat

2. Obstruksi Complete/Total (Simple )

Seluruh isi usus tidak dapat lewat menumpuk pada bagian proksimal sumbatan, Belum terjadi gangguan vaskularisasi

3. Obstruksi Strangulasi

Gangguan pasase isi usus disertai dengan adanya gangguan vaskularisasi

DIAGNOSA

 Gejala & Tanda - Colic kejang usus, nyeri tekan, defans muskuler , metallic sound. Jika nyeri abdomen terlokalisir,parah, menetap dan tanpa remisi Curiga obstruksi strangulasi, Muntah, Obstipasi dan tidak ada flatus, Distensi usus - RT : massa tumor atau intususepsi, ampula kolaps obs proksimal, darah makroskopik lesi intrinsik

Gambaran Laboratorium - nitrogen urea darah (BUN), Hct, BJ urin. - kadar Na, K, Cl dlm serum. -Alkalosis Bikarbonat serum & pH arteri -Leukosit Normal, Obstruksi mekanik sederhana 15.000-20.000/mm3 Obstruksi strangulata 30.000- 50.000/mm3 Gambaran Radiologi - Pem.sinar X posisi tegak gelung usus terdistensi dgn bts udara-cairan dgn pola anak tangga ( Step Ladder ) - Obstruksi mekanik sederhana # gas yg terlihat pd colon. - Obstruksi colon dgn valva ileocalis kompetendistensi gas dlm colon merupakan gbrn penting. - Bila valva ileocalis inkompetenada distensi usus halus maupun colon.

- Obstruksi strangulatadistensi gas pd usus jauh lbh sdkt dibanding pd obstruksi sederhana & bisa terbatas pd gelung tunggaltanda biji kopi (coffee bean) atau pseudotumor. - Pemeriksaan Barium enema u/ mengetahui tipe & lokasi obstruksi. - Enteroskopi

Management : Ada beberapa pertanyaan 1. Apakah ada obstruksi ? 2. Setinggi apa obstruksi ? 3. Penyebab ? 4. Dehydrasi ? 5. Strangulasi ? 6. Penanganan?

1. Cardinal features of bowel obstruction are Pain, Vomiting, Constipation, Distension. 2. Simptom a. Pain, Kolik, Ileum paralytik tidak sakit. b.Vomiting : - Cepat pada obstruksi tinggi, Lambat pada obstruksi rendah - muntah empedu diatas lig Traitz - muntah fecal usus halus & colon c. Constipation :Cepat pada obstruction colon tergantung apakah total / partial. d. Distensi : Cepat pada obstruksi colon, tidak ada pada obstruksi tinggi

3. Penyebab ? Riwayat sebelumnya ( Pernah operasi abdomen adhesi, Hernia, Berak darah atau lendir gangguan pada BAB Ca atau radang. 4. Dehydrasi ? (Tahicardia, Hypotensi, Kulit kering, Mulut kering, Turgor kulit jelek, Ketiak sudah tidak berkeringat, Urine sedikit,pekat). 5. Strangulasi ada : shock, demam, defans musculer, nyeri seluruh abdm. 6. Prinsip Penanganan : A. Anamnesa Keluhan Yang Khas Nyeri perut, Mual muntah, Perut kembung, Tidak dapat flatus & BAB. B. Pemeriksaan Fisik. Keadaan umum tampak lemah dan gelisah. Bila strangulasi demam, dehidrasi, bibir kering, turgor menurun, hipotensi, takikardi dan syok septik. Abdomen : Inspeksi : Distensi, darm kontur dan peristaltik usus terutama pada penderita kurus Palpasi : Perut distensi, tegang, kadang-kadang nyeri Perkusi : Nyeri dan terdengar suara timpani. Auskultasi : Bising usus meninggi (metalic sound), Bila obstruksi berlangsung lama dan strangulasi bising usus menghilang. Scar, Hernia, Darm contour, darm steifung, Peristaltik meningkat, metalic sound Gurgling. RT: Spingter ani, Mukosa, Ampula Hand schoen, Massa Tu. C. Penunjang, Lab darah rutin, elektrolit, fungsi ginjal, dll

 Radiologi BNO 3 Posisi Gambaran STEP LADDER (anak tangga). D. Resusitasi. - IVFD RL/Nacl. - Pemberian Antibiotik. - Pasang Nasogastric Tube (Sonde Lambung ) Puasakan Pasien. - Pasang Kateter Pantau Produksi urine, tanda-tanda dehidrasi. - Awasi tanda vital.

TERAPI Terapi konservatif Terapi operatif ~ Lisis pita lekat atau reposisi hernia ~ Pintas usus ~ Reseksi dgn anastomosis end to end, end to side, side to side. ~ Diversi stoma dgn/ tanpa reseksi.

KOLOSTOMI adalah pengalihan feses tidak melalui anus. Macam-macam Kolostomi Menurut letak - Cecostomy - Colostomy transversum

- Colostomi sigmoid Menurut bentuk - Double Barel - Double Lup - Simple Colostomy Menurut lama - Temporer Colostomy - Permanen Colostomy

INDIKASI 1. Ada obstruksi bagian distal ( Rectosigmoid & colon kiri, Radang / Chrons disease, Colitis ulserosa, Trauma ). 2. Ada volvulus ( Volvulus sigmoid ). 3. Kelainan congenital (Hisphrung). KOMPLIKASI Perdarahan, Gangren, Retraksi, Prolaps, Hernia, Abses