Kresto Atalyo de Haan 0761050182

Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia Jakarta 2012

Pasien Nama Umur MR Jenis kelamin Agama Alamat Tn. U K E 55 tahun 15 98 36 Pria Islam Bogor

Anamnesis
Alasan kedatangan/keluhan utama : Kencing terasa panas dan sedikit sejak 2 minggu SMRS Keluhan lain/tambahan : demam dan menggigil, lemas, nafsu makan menurun, terasa sakit pada daerah perut, pusing, nafas tersengalsengal

 Riwayat penyakit sekarang :

2 minggu SMRS pasien mengeluh kencing terasa panas dan sedikit, kencing tidak menetes dan tidak berpasir. Pasien juga merasakan sakit di seluruh lapangan perut bersamaan dengan timbulnya keluhan ini, sakit dirasakna terutama saat kencing. Keluhan ini dirasakan bertambah berat dari hari ke hari. 5 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mulai terasa lemas, dan nafsu makan pasien menurun, kencing dirasakan semakin sedikit, pasien juga mengeluhkan pusing. pasien juga mengeluhkan demam sampai menggigil selama 2 hari tetapi 3 hari SMRS sudah tidak dirasakan lagi. Saat perjalanan ke RS Tebet pasien sempat mengeluh nafas tersengal-sengal tetapi saat sampai di RS keluhan tidak dirasakan lagi. Keluhan mual muntah tidak ada, ganguan BAB juga tidak ada, nyeri pada persendian juga tidak ditemukan. Pasien mengaku mempunyai riwayat DM sejak 20 tahun dan biasanya berobat dan kontrol di dokter vence, tetapi sudah 1,5 bulan ini pasien tidak kontrol dan menyuntik insulin. Pasien juga mengaku mempunyai darah tinggi tetapi tidak tahu dari kapan dan jarang minum obat. Pasien memiliki kebiasaan merokok selama 30 tahun (sebungkus dalam sehari) tetapi sudah berhenti sejak tahun 2011

2 minggu SMRS 5 hari SMRS

SMRS

Kencing terasa panas dan sedikit Sakit pada seluruh lapangan perut terutama saat kencing

Lemas, kencing semakin sedikit Nafsu makan menurun, pusing Demam dan menggigil selama 2 hari

Nafas terasa tersengal-sengal

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mempunyai riwayat DM sejak 20 tahun awalnya menggunakan obat oral tetapi sekarang sudah menggunakan insulin Pasien juga mempunyai riwayat Hipertensi tidak diketahui dari kapan dan pasien jarang sekali minum obat Pasien tidak mempunyai alergi obat dan makanan Pernah menjalani operasi amputasi jari digiti IV pedis dextra pada tahun 2009

Riwayat kebiasaan pribadi : Pasien memiliki kebiasaan merokok selama 30 tahun (sebungkus dalam sehari) tetapi sudah berhenti sejak tahun 2011, pasien juga sering minum alkohol pada saat muda Riwayat penyakit keluaraga : Pasien merupakan anak ke 6 dari 10 orang bersaudara, ibu pasien mempunyai riwayat DM dan ayah pasien mempunyai riwayat hipertensi, ke 5 kakak pasien juga mempunyai riwayat DM dan 4 diantaranya sudah meninggal Keadaan lingkungan sekitar : baik

 Kepala : trauma (-), sinkop (-), sakit kepala (-), nyeri

pada sinus (-), pusing (+) Mata : nyeri (-), sekret (-) , ikterus (-), radang (-), gag.penglihatan (-), ketajaman penglihatan (-) Telinga : nyeri (-), sekret (-), tinitus (-), gangguan pendengaran(-), ketajaman penglihatan(-) Hidung : trauma (-), nyeri (-), sekret (-), epistaksis (-), gejala penyumbatan (-), gangguan penciuman (-), pilek (-)

 Mulut : bibir (-), gusi (-), selaput (-), lidah (-),

gaanguan pengecap (-), stomatitis (-) Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), perubahan suara (-) Leher : benjolan (-), nyeri leher (-) Dada (jantung/paru paru) : nyeri dada (-), berdebar (-), serangan asma (-), ortopnoe (-), sesak nafas (-), batuk (-), batuk darah (-), nafas tersengal-sengal (+)

 Abdomen (lambung/usus) : rasa kembung (-), mual (-

), muntah, muntah darah (-), sukar menelan (-), nyeri perut (+), kolik (-), perut membesar (-), wasir (-), mencret (-), tinja darah (-), tinja berwarna dempul (-), tinja berwarna teh (-), benjolan (-). Saluran kemih/alat kelamin : disuria (+), strangulasi(), poliuria (+), polakisuria (-), hematuria (-), kencing batu (-), ngompol (-), kencing nanah (-), kolik (-), oliguria (-), anuria (-) , retensi urin (-), kencing menetes (-), penyakit prostat (-)

 Saraf dan otonom : anastesia (-), parastisia (-), otot

lemah (-), tidak sadar (-), kejang (-), afasia (-), amnesia (-), sukar mengikat (-), ataksia (-), hipo/hiperethesi (-), pingasan (-), kedutan (-), pusing (-), gangguan bicara (-). Ekstremitas : bengkak (-), nyeri pada pinggang sampai ke paha (-), deformitas(-), sianosis(-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran GCS

Keadaan umum

: Compos mentis : 15 : tampak sakit sedang

Tanda vital: Tekanan darah : 150/100 mmHg Nadi : 104 x/menit Nafas : 28 x/menit Suhu : 36 C
BB
TB

: 51 kg : 166 cm

Status Generalis
Kepala Rambut Mata

: Tidak ada deformitas : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut : Konjungtiva anemis (-), Sclera ikterik (-) Telinga : Liang telinga lapang, serumen (-) Hidung : Tidak ada deformitas, septum ditengah Tenggorok : Uvula di tengah, arkus faring simetris, tonsil T1-T1 Gigi dan mulut : Baik tidak ada gigi yang tanggal Leher : Tidak ada pembesaran KGB, JVP 5-2 cm Kulit : Turgor menurun Dada : Simetris, statis, dan dinamis, retraksi (-),

Paru Inspeksi

: Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri Palpasi : Focal fremitus kanan=kiri Perkusi : Sonor kanan=kiri Auskultasi : BND vesikuler, rales -/-, wheezing -/Jantung Inspeksi : Iktus kordis terlihat pada sela iga 5 di garis midclavicula sinistra Palpasi : Iktus kordis teraba pada sela iga 5 di garis midclavicula sinistra Perkusi : Batas jantung kanan digaris sternalis dextra, batas jantung kiri di sela iga 5 di garis midclavicula sinistra Kesan: jantung tidak membesar Auskultasi : Bunyi jantung I dan II Normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : Tampak buncit Auskultasi : Bising usus (+) Palpasi : Hepar dan limpa tidak teraba membesar, nyeri tekan abdomen (+), bulging (-) Perkusi : Timpani di seluruh lapangan abdomen, nyeri ketok (+) Kandung kemih : timpani
Punggung : Bunyi vesikuler Ka=ki, ronkhi -/-, wheezing -/- , nyeri tekan CVA -/-, nyeri ketok CVA -/Ekstremitas : Akral hangat, capiler reffil < 2, edema -/-, ada bekas amputasi pada jari digiti IV pedis dextra

Hematologi

30 mei 2012

Kimia Klinik GDS (mg/dl) SGOT (U/L) SGPT (U/L) Troponin T Natrium (mmol/L) Kalium (mmol/L)

30 mei 2012 477 7 11 0,01 130,6 5,29

Hemoglobin (g/dL)
Leukosit ribu/uL LED mm/jam Hitung Jenis : (%) Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit Hematokrit (%) Eritrosit (juta/uL) Trombosit (ribu/uL) MCV (fl) MCH (pg) MCHC (%)

13, 10
24,7 110 0 1 0 86 5 8 39,3 4,54 467,0 86,6 28,9 33,3

BUN (mg/dL)
Kreatinin (mg/dl) Asam urat (mg/dl) Chlorida (mmol/L)

31,8
1,09 13,24 92,7

Urine pH BJ Protein

30 mei 2012 6,00 1,020 +2 ASTURB 30/5

Reduksi Bilirubin
Keton Blood leukosit nitrit Sedimen : (/lpb) Lekosit Eritrosit Silinder Epitel Bakteri Kristal Trichomonas Jamur

+3 + Small 15 - 20 2-3 0 2-3 + -

PH
PCO2 (mmHg)

7,359
14,00

Urobilinogen (UE) 0,2

PO2 (%)
SO2 (%)

151,60
97,70

Beb (mmol/L)
HCO3 (mmol/L)

- 13,90
8,00

 Saat diperiksa di UGD didapatkan GDS = 477 mg%

dan keton = 6,1 Dan di tatalaksana sesuai dengan protokol ketoasidosis DM Jam 0 Nacl 0,9 % II kolf (1/2 jam) Nacl 0,9 % I kolf (1/2 jam) Jam 1 Nacl 0,9 % II kolf (1 jam) Jam 2 Nacl 0,9 % I kolf (1 jam)

 Drip insulin 5 unit/ jam

Cefotaxim 3 x 1 gram IV Micardis 1 x 80 O2 2 lpm Koreksi K+ bila turun sesuai protokol

 Ketaoasidosis e.c uncontrolled DM

Hipertensi grade II
ISK Elektrolit inbalance

hiperuricemia

 Diet

: DM 2520 kalori IVFD : NaCl 0,9 % / dextrose 5 % bila GDS < 140 mg/dl MM/ : meronem injeksi 4 x 100 mg micardis 1 x 80 mg insulin drip allopurinol 3 x 1 Aspilet 80 mg 1 x 1 Ranitidin 1 x 1