SURAT PERNYATAAN

Bahwa yang bertandatangan dibawah ini : 1. H. Maswati 2. H. Saari 3. Bunyamin 4. Muhammad Ali 5. Jamilah Adalah benar sebagai ahli waris (Pihak Pertama) dari H. Nari dan masing masing telah menerima warisan berupa uang sebesar Rp. 10.000.000,- yang diberikan oleh Samsul (Pihak Kedua) sebagai pembeli rumah Almarhum H. Nari yang berlokasi di Kampung Sumur, Adapun surat pernyataan ini menyatakan bahwa Pihak Pertama tidak akan menuntut apapun dikemudian hari dikarenakan hak hak ahli waris sudah disepakati secara kekeluargaan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan bijak dan telah disepakati oleh kedua belah pihak. Jakarta, ..20. Mengetahui, Pihak Pertama : 1. Ahli waris 1:
(materai RP. 6000,-) (materai RP. 6000,-)

Pihak Kedua:

( H. Maswati ) 2. Ahli waris 2 :

(materai RP. 6000,-)

( Samsul )

( H. Saari ) 3. Ahli waris 3 :

(materai RP. 6000,-)

( Bunyamin ) 4. Ahli waris 4 :

(materai RP. 6000,-)

( Muhammad Ali ) 5. Ahli waris 5 :

(materai RP. 6000,-)

( Jamilah )