KOPERASI KREDIT PADAT ASIH

Badan Hukum No.013/BH/PAD/KDK.9.1./X/1998, Tanggal 12 Oktober 1998

Jl. KH. Hasyim Ashari 23
Jakarta Pusat

SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA

Nama Lengkap

Tempat/Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Alamat Rumah

(Tempat Tinggal Sekarang)

Telp/HP:
Nomor KTP

Pekerjaan

Alamat Kantor

:
Telp/HP:

Nama Suami/Istri

Dengan ini saya mohon menjadi anggota Koperasi Kredit "Padat Asih" Jakarta. Saya bersedia mematuhi
Anggaran Dasar/Anggaran Rumah Tangga, dan Pola-pola kebijakan serta peraturan yang berlaku.

Diperkenalkan Oleh

Disetujui

Tanggal

T. Tangan:

Jakarta, ...................................
Yang bersangkutan,

KOPERASI KREDIT PADAT ASIH

Badan Hukum No.013/BH/PAD/KDK.9.1./X/1998, Tanggal 12 Oktober 1998
Jl. KH. Hasyim Ashari 23
Jakarta Pusat

K A R T U D A T A A N G G O T A
K O P D I T " P A D A T A S I H "

Tempel
Pasfoto
3x4

I DATA PRIBADI
1 Nama Lengkap
2 Nomor Anggota

3 Tempat/Tanggal Lahir
4 Jenis Kelamin
5 Status
6 Agama
7 Pendidikan
8 Pekerjaan
9 Alamat Kantor

Telp/HP:
10 Kursus Koperasi

1
2
3

11 Menjadi Anggota
12 Alamat Rumah
Telp/HP:

II DATA KELUARGA
1 Nama Suami/Istri
2 Tempat/Tanggal Lahir
3 Agama
4 Pendidikan
5 Pekerjaan
6 Alamat Kantor
Telp/HP:
7 Anak
No.

Nama

Tempat/Tanggal Lahir

Pekerjaan

1
2
3
Jakarta, ..........................................
Yang menyatakan,