SURAT GUGATAN

Kepada Yth.,

Ketua Pengadilan Negeri

Magelang

Dengan Hormat,

Kami yang bertanda tangan di bawah ini Cucontoh Rakhmat Pratomo, S.H. advokat
padaKantor Hukum YDH&Partners yang beralamat di Jalan Retno Dumilah No.33c Rt 39 Rw
12,berdasarkan surat kuasa khusus tanggal 14 Maret 2011, bertindak untuk dan atas nama:

Nama : Sdr. B

Umur : 28 tahun

No. KTP : 09.0212.200680.0014

Agama : Islam

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Alamat : Samigaluh, Kulonprogo, DIY

Yang dalam hal ini memilih berdomisili hukum di kantor kuasanya seperti yang telahdisebut
di atas yang selanjutnya disebut sebagai PENGGUGAT.

Dengan ini mengajukan gugatan terhadap :

Nama : Sdr. A

Umur : 66 tahun

No. KTP : 09.6252.150441.1002

Agama : Islam

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Alamat : Jalan Soekarno Hatta, Magelang, Jawa Tengah

Yang selanjutnya disebut sebagai TERGUGAT, berdasarkan alasan sebagai berikut :

BAHWA berdasarkan perjanjian hutang-piutang antara PENGGUGAT sebagai Debituryang

beralamat di Samigaluh, Kulonprogo, DIY dengan TERGUGAT yang beralamat di JalanSoekarno Hatta,
Magelang, Jawa Tengah sebanyak Rp. 200.000.000,00 (yang selanjutnyadisebut sebagai obyek
gugatan), yang dimana TERGUGAT mendapat jaminan hutang oleh Sdr.Hartawan yang beralamat di
Sedayu, Bantul, DIY yang selain itu sebuah rumah milikTERGUGAT yang terletak di Jalan Slamet
Riyadi, Surakarta, Jawa Tengah dijaminkan sebagaiagunan beserta bunga 10% per-tahun yang paling
lambat harus dibayarkan pada tanggal 31desember 2010.

BAHWA sejak tanggal 31 desember 2010 TERGUGAT melakukan wanprestasi dengan tidak
membayar uang pelunasan hutang beserta bunga 10% kepada PENGGUGAT tanpa alasan yang jelas.

BAHWA dengan tidak dibayarkannya uang sewa ini PENGGUGAT telah mengalamikerugian
berupa pendapatan yang seharusnya diterima sebesar Rp 200,000,000.00

BAHWA berdasarkan alasan-alasan di atas dengan ini PENGGUGAT mohon kiranyaKetua

Pengadilan Negeri Depok berkenan memanggil kedua belah pihak untuk didegar dandiperiksa di
muka persidangan serta memutuskan sebagai berikut:

PRIMAIR :

1.Mengabulkan gugatan PENGGUGAT untuk seluruhnya;

2. Menyatakan bahwa TERGUGAT telah melakukan tindakan wanprestasi dengan segalaakibat

hukumnya terhadap hak milik PENGGUGAT;

3. Menghukum TERGUGAT untuk mngembalikan objek gugatan dan mencabut semua hakyang
melekat padanya;

4. Menghukum TERGUGAT membayar uang pinjaman sebesar Rp 200,000,000.00 besertabunganya

sebesar 10% per tahun;

5. Menghukum TERGUGAT membayar biaya-biaya yang telah dikeluarkan olehPENGGUGAT;

6. Menghukum TERGUGAT untuk membayar uang paksa sebesar Rp 100,000.00 untuksetiap hari lalai
melaksanakan putusan Pengadilan Negeri dalam perkara ini;

7. Menghukum TERGUGAT membayar kerugian imateril sebesar Rp 50,000,000.00;

8. Menghukum TERGUGAT untuk membayar segala biaya yang timbul dalam perkara ini;

9.Menyatakan bahwa putusan ini dapat dijalankan terlebih dahulu (uitvoerbaar bijvoorraad)
meskipun ada perlawanan, banding, dan kasasi.

SUBSIDIAIR:

Jika Pengadilan Negeri berpendapat lain, mohon kiranya memberikan putusan yang
seadil-adilnya.

Hormat Kami,

Kuasa Hukum Penggugat

Cucontoh Rakhmat Pratomo, S.H.