Jakarta Selatan, 05 Februari 2023

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan
Jakarta Selatan.
di-

Jl. Ampera Raya No.133, RT.5/RW.10

.
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Susanti Agustina, SH

Pekerjaan : Advokat

Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 02 Februari 1980

Alamat : Jl. Teratai Merah Jambu No.29 Jakarta Selatan

Berdasarkan Surat Kuasa khusus tanggal 06 Januari 2023 (terlampir) adalah Penerima Kuasa,

dan karenanya bertindak untuk dan atas nama Pemberi kuasa, yakni:

Nama : Ryszard Bleszynski

Pekerjaan : Wiraswasta

Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 11 Desember 1986

Alamat : Jakarta Selatan

Yang selanjutnya disebut sebagai PENGGUGAT

Dengan ini mengajukan gugatan perdata atas kasus pemberian ganti rugi yang belum
terealisasi terhadap:

Nama                                     : Tamara Bleszynski

Pekerjaan                              : Artis

Tempat, tanggal lahir         : Jakarta, 23 April 1980

Alamat                                   : Jakarta Selatan

Selanjutnya disebut sebagai TERGUGAT

Adapun  dalam gugatan tersebut adalah sebagai berikut:

1. Bahwa biaya untuk pengobatan almarhum penggugat dan tergugat, sebesar kurang
lebih 103.000 dolar AS yang akan ditanggung, dibagi dua oleh penggugat dan
tergugat, Sampai saat ini 21 tahun (kemudian), tidak pernah dibayar.
2. Bahwa penggugat meminta majelis hakim mengabulkan gugatan dan menyatakan
tergugat telah melakukan wanprestasi. Penggugat juga meminta agar majelis hakim
menghukum tergugat untuk membayar kerugian senilai Rp 4.022.335.099. Angka Rp
4.022.335.099 itu berdasarkan kerugian sebesar 50 persen dari 103.051,83 dolar AS,
yakni 51.525.92 dolar AS.
3. Bahwa kerugian 51.525.92 dolar AS ini jika diinvestasikan dalam bentuk deposito
akan memperoleh keuntungan sebesar Rp. 4.022.335.099.
4. Bahwa penggugat meminta majelis hakim agar menyatakan sah dan berharga sita
jaminan 20 persen atau 200 lembar saham atas nama tergugat berdasarkan Akta No.
68 tanggal 31 Mei 2005 milik tergugat. Akta tersebut adalah PT. Hotel Bukit Indah
Puncak yang beralamat di Jalan Raya No. 116, Ciloto, Kecamatan Cipanas,
Kabupaten Cianjur, Jawa Barat.

DALAM PROPOSISI

Bahwa Tergugat ternyata ingin melepaskan tanggung jawabnya untuk membayar

kewajibannya kepada Penggugat, yang mana dengan tidak dipenuhinya tanggung jawab
tersebut oleh Tergugat maka dapat merugikan secara materiil terhadap Penggugat.

Oleh sebab itu untuk menjamin dapat dilaksanakannya putusan pengadilan terhadap perkara
ini nantinya, maka beralasanlah menurut hukum jika harta kekayaan Tergugat, baik yang
berupa barang bergerak maupun tidak bergerak diletakkan dibawah sita
jaminan (conservatoir beslag), dan Penggugat memohon kepada Bapak Ketua Pengadilan
Negeri Sidoarjo untuk memerintahkan penyitaan terhadap harta kekayaan Tergugat tersebut.

Berdasarkan hal-hal yang telah diuraikan diatas, maka dengan ini Penggugat memohon
kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Sidoarjo untuk memeriksa perkara ini, dan kemudian
berkenan kiranya untuk memberikan putusan sebagai berikut:

PRIMAIR

1. Menerima dan mengabulkan gugatan Penggugat untuk seluruhnya.

2. menyatakan sah dan berharga atas sita jaminan (conservatoir beslag) yang dilakukan
terhadap harta kekayaan Tergugat.
3. Menghukum Tergugat untuk membayar semua biaya perkara ini.

SUBSIDER

Atau majelis hakim yang memeriksa perkara ini dapat memberikan putusan yang lain yang
seadil-adilnya.

Demikian surat gugatan ini kami sampaikan, atas perhatian Majelis Hakim yang terhormat
kami ucapkan terima kasih.
 Hormat Kami,

Kuasa Hukum Penggugat

    

(Susanti Agustina, SH)