KANTOR BANTUAN HUKUM & PENEGAK HUKUM

DWI HERI MUSTIKA, S.H & PARTNERS

Jl. RAYA MANGGA BESAR NO. 179, SAWAH BESAR, JAKARTA PUSAT
Jl. WONOREJO SELATAN BARU 64 A, RUNGKUT, SURABAYA
Telp/Handphone/WA: (031) 87856894 / 08133100 0944, Email: dwiherimustika.advokat@gmail.com
No. Register BAS Pengadilan Tinggi Jawa Timur (Jatim) 1104/Hk.Adv/9/2021/PT SBY

Surabaya, 11 Oktober 2021.

Nomor : 01/CAKRA-PERMOH/dw.ag.bung/X/2021
Lamp : 1 (satu) set.
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Pendaftaran Tanah (SKPT).

Kepada Yth,
Bapak Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Ponorogo
Jl. Ir. H Juanda No.16, Tonatan, Kec. Ponorogo,
Kabupaten Ponorogo, Jawa Timur
63418, Indonesia
Di -
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ANIE KUSCAHYANI
NIK : 3578035107600001
Tempat / Tanggal Lahir : Semarang, 01 Juli 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat / Tempat Tinggal: Griya Citra Asri RM. 18 / 17 RW 004 RW 007 Kelurahan
Sememi, Kec. Benowo Kota Surabaya
Selanjutnya disebut dengan Pihak ---------------------------------------------------------------------------------------PEMBERI KUASA I
Nama : R. RENDRO TJAHJONO
NIK : 3173072708620001
Tempat / Tanggal Lahir : Surabaya, 27 Agustus 1962
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat / Tempat Tinggal: Jl. Kemanggisan Ilir III / 51 RT 007 RW 007 Kelurahan
Kemanggisan, Kec. Palmerah, Kota Jakarta Barat
Selanjutnya disebut dengan Pihak -------------------------------------------------------------------------------------- PEMBERI KUASA
II

Nama : ISODORUS HENDRO WAHJONO

NIK : 3578312802630002
Tempat / Tanggal Lahir : Surabaya, 28 Pebruari 1963
Agama : Katholik
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat / Tempat Tinggal: Jl. Tambak Madu 8 RT.002/RW.009, Kelurahan Tambakrejo,
Kecamatan Simokerto, Kota Surabaya.
Selanjutnya disebut dengan Pihak ------------------------------------------------------------------------------------- PEMBERI KUASA
III
 KANTOR BANTUAN HUKUM & PENEGAK HUKUM
DWI HERI MUSTIKA, S.H & PARTNERS

Berdasarkan surat kuasa khusus tertanggal 01 Oktober 2021 bertindak untuk dan atas nama PARA PEMBERI KUASA
mewakili, mengurusi dan menyelesaikan permasalahan/perkara berdasarkan Laporan Polisi Nomor:
LPB/811/IX/2019/UM/JATIM, Tanggal 19 September 2019 di Polda Jatim, maka dalam hal ini kami melayangkan
Permohonan Surat Keterangan Pendafataran Tanah (SKPT) diwakili kuasa hukumnya :

 Nama : DWI HERI MUSTIKA, S.H.

Pekerjaan : Advokat
No. Induk KTPA : 21.862

 Nama : AGOES SOESENO, S.H, MM.

Pekerjaan : Advokat
No. Induk KTPA : 18.235.2015

 Nama : BRAVICHA BUNGA VITRIANA

Pekerjaan : Paralegal
No. KTA : 2021.022

Para Advokat & Konsultan Hukum pada Kantor Hukum “DWI HERI MUSTIKA, S.H & PARTNERS” Berkedudukan dan
berkantor di Jl. Raya Mangga Besar No. 179, Kelurahan Mangga Dua Selatan, Kecamatan Sawah Besar, Kota Jakarta
Pusat dan Jl. Wonorejo Selatan Baru No. 64 A, Kelurahan Wonorejo, Kecamatan Rungkut, Kota Surabaya, baik
bertindak secara bersama-sama ataupun sendiri-sendiri untuk selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai “PARA
PENERIMA KUASA ATAU PARA KUASA HUKUM”.

Maka perkenankan kami menyampaikan permohonan Surat Keterangan Pendafataran Tanah (SKPT) Sertifikat Hak
Milik (SHM) Nomor 524 NIB 12.23.02.11.00517, Surat Ukur No. 58/Semanding/2014, tanggal 26 September 2014,
dengan luas 32.562 M2 atas nama:

1. ANIE KUSCAHYANI (11 Juli 1960)

2. HERMANDA SARTIANI KUSUMASTUTI (06 Agustus 1961)
3. R. RENDRO TJAHJONO, (27 Agustus 1962)
4. ISODORUS HENDRO WAHJONO (28 Pebruari 1963)
5. KUSUMO HARDANTO,RB., (09 Mei 1963)

Adapun data-data yang kami lampirkan sebagai berikut :

Foto copy Kartu Tanda Penduduk
Foto Copy Kartu Keluarga
Foto Copy Surat Kuasa
Foto Copy SHM No. 524

Permohonan yang kami sampaikan ini untuk mengetahui kepastian hukum Sertifikat Hak Milik (SHM) untuk memenuhi
ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang pertanahan maupun persyaratan permohonan Surat Keterangan
Pendafataran Tanah (SKPT) yang telah ditentukan/ditetapkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Ponorogo.
Demikian Permohonan ini dibuat dan disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
KANTOR BANTUAN HUKUM & PENEGAK HUKUM
DWI HERI MUSTIKA, S.H & PARTNERS
 DWI HERI MUSTIKA, SH. BRAVICHA BUNGA VITRIANA

KANTOR BANTUAN HUKUM & PENEGAK HUKUM

DWI HERI MUSTIKA, S.H & PARTNERS

Tembusan Kepada :
1. Yth. Bapak KAKANWIL BPN JAWA TIMUR Jakarta-sebagai Laporan;
2. Yth. Sdr. ISODORUS HENDRO WAHJONO-untuk diketahui;
3. Arsip.