Kepada Yth.

Ketua Pengadilan Agama Cianjur

Di
Kabupaten.Cianjur.

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RUDI PRANATA,S.H,S.Pd.I

Tempat, tanggal lahir : Majalengka, 18 September 1981

Jenis Kelamin : Laki - laki

Pendidikan : Sarjana Hukum

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Kp. Pasir Sapi RT.03 RW.07 Desa.Sukamulya Kec.Cugenang

Kab.Cianjur Jawa barat.

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan layanan jasa bantuan hukum
yang berada di POSBAKUM Pengadilan Agama Cianjur Sebagai bahan
pertimbangan Bapak bersama ini Saya lampirkan:

1. AKTA PENDIRIAN YAYASAN LEMBAGA BANTUAN HUKUM PERISAI

KEADILAN. NOMOR.5. TANGGAL 23 JULI 2018. NOTARIS: NISA
YULIANI,SH,M.Kn. SK MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA NOMOR: AHU-03.AH.02.01.TAHUN 2012.

2. KEPUTUSAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK

INDONESIA. NOMOR : AHU-0010014.AHA.01.04.TAHUN 2018.TENTANG
PENGESAHAN PENDIRIAN BADAN HUKUM YAYASAN LEMBAGA
BANTUAN HUKUM PERISAI KEADILAN UMMAT.DITETAPKAN DI
JAKARTA, TANGGAL 31 JULI 2018.

3. PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR, BADAN KESATUAN BANGSA DAN

POLITIK. SURAT KETERANGAN TERCATAT NOMOR : 200 / 60 / XII /
KESBANGPOL / 2018 . Alamat Kantor : Jl.Dr. Muwardi No.178 A RT.01 RW.02
Kelurahan Bojongherang Kecamatan Cianjur Keb.Cianjur Jawa Barat.

4. ADVOKAT : - Berita Acara Sumpah Advokat dari Pengadilan Tinggi Bandung dan
Kartu Tanda Advokat atas Nama TARID FEBRIANA, SH. MH.
- Berita Acara Advokat dari Pengadilan Tinggi Bandung dan Kartu
Tanda Advokat atas Nama AKBAR SANJAYA ,SH.MH.
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perkenan Bapak Ketua Pengadilan Agama
Cianjur

Saya ucapkan terima kasih

Cianjur ,29 Januari 2019

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Pemohon