Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth :

Perihal : Permohonan untuk Sumpah Jabatan Notaris
Bapak/Ibu Kepala Kantor Wilayah
Kementerian Hukum dan Hak
Asasi Manusia Provinsi Jawa Tengah
Jl. Dr. Cipto No. 64, Kebonagung,
Semarang Timur, Kota Semarang,
Jawa Tengah, 50232

Dengan hormat, saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : DIMAS SAKTI WARDHANA, S.H., M.Kn.,
Tempat/Tgl. Lahir : Semarang, 01 Oktober 1988
Alamat sesuai KTP : Jl. Wismasari X/14 Ngaliyan Kota Semarang
Alamat sekarang : Jl. Wismasari X/14 Ngaliyan Kota Semarang
No. Telp : 0811272181
Tempat Kedudukan : Kabupaten Kendal
Berdasarkan:
1. Keputusan Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor : AHU-
00147.AH.02.01.Tahun 2023 Tanggal 06 Oktober 2023 Tentang Pengangkatan Notaris Menteri Hukum
dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia; dan
2. Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2019 Tentang
Syarat dan Tata Cara Pengangkatan, Cuti, Perpindahan, Pemberhentian, dan Perpanjangan Masa Jabatan
Notaris; sesuai dengan ketentuan Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2004 Tentang Jabatan Notaris;
dan
3. Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2021 Tentang
Formasi Jabatan Notaris dan Penentuan Kategori Daerah; dan
4. Pasal 5 Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2004 Tentang Jabatan Notaris (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 117, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4432);
junctis
5. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014 Tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2004
tentang Jabatan Notaris (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 3, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor5491).
Memohon kepada Bapak/Ibu Kepala Kantor Wilayah Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusia Provinsi
Jawa Timur agar dapat disumpah sebagai syarat sebelum saya menjalankan jabatan Notaris. Dengan
kelengkapan dari permohonan ini, saya sertakan berkas-berkas sebagai berikut :

1. Salinan Keputusan Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
Nomor : AHU-00147.AH.02.01.Tahun 2023 Tanggal 06 Oktober 2023, Tentang Pengangkatan Notaris;
2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk;
3. Asli bukti bayar PNBP Sumpah;

Demikian Surat Permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya besar harapan saya
permohonan ini dapat dikabulkan, Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Semarang, 10 Oktober 2023

Hormat Saya Pemohon,

DIMAS SAKTI WARDHANA, S.H, M.Kn.