Pasuruan, 2 Januari 2024

Perihal : Permohonan Penetapan dua nama

Adalah satu orang yang sama.

Kepada :
Yth. Ketua Pengadilan Negeri Pasuruan
Di -
Pasuruan

Dengan Hormat,
Kami Yang Bertandatangan dibawah ini:
Nama : Much Holik
NIK : 3575020201580002
Tempat Tanggal Lahir : Pasuruan, 02 Januari 1958
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Warganegara : Indonesia
Alamat : Jalan Hangtuah 12 B RT 001 RW 002,
Kelurahan Ngemplakrejo, Kecamatan
Panggungrejo, Kota Pasuruan,
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status Perkawinan : Cerai Mati

Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON

Dengan ini mengajukan permohonan atas hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa Pemohon telah menikah dengan seorang perempuan bernama
MUNAWAROH yang tercatat dalam Kutipan Akta Nikah Nomor:
211/40/VIII/1987 yang diterbitkan Kantor Urusan Agama Purworejo,
tanggal 12 Agustus 1987;
2. Bahwa Istri Pemohon telah meningga dunia pada hari minggu tanggal
26 Nopember 2006 sesuai kutipan akte kematian nomor
474.179/423.402.01/2010 yang dikeluarkan oleh Kelurahan
Ngemplakrejo ;
3. Bahwa pada Kutipan Akta Nikah Nomor: 211/40/VIII/1987 yang
diterbitkan Kantor Urusan Agama Purworejo, tanggal 12 Agustus 1987
nama Pemohon tertulis Much Holik;
4. Bahwa pada KTP Pemohon, Nomor: 3575020201580002 yang
diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota
Pasuruan tanggal 15 Desember 2014 nama Pemohon tertulis Much
Holik;
 5. Bahwa pada Kartu Keluarga, Nomor: 3575020706063674 yang
diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota
Pasuruan tanggal 05 September 2022 nama Pemohon tertulis Much
Holik;
6. Bahwa pada Kutipan Akta Kelahiran, Nomor: 3575-LT-13022019-0003
yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota
Pasuruan tanggal 13 Februari 2019 nama Pemohon tertulis Much
Holik;
7. Bahwa berdasarkan Surat Keterangan Beda Nama Nomor:
470/247/423.404.07/2023 yang dikeluarkan Kelurahan Ngempakrejo
menerangkan bahwa nama Much Holik dan M. Kholek adalah satu
orang yang sama, dimana identitas Pemohon yang dipergunakan adalah
Much Holik;
8. Bahwa pada Sertifikat Hak Milik Nomor 238 Kelurahan Ngemplakrejo
dengan Nomor Surat Ukur 00260/Ngemplakrejo/2022 , Luas 31 M2 ,
tanggal 10-02-2022 yang dikeluarkan Oleh Kantor Pertanahan Kota
Pasuruan pada tanggal 22 Maret 2022;
9. Bahwa selanjutnya agar tidak terjadi permasalahan hukum di
kemudian hari akibat perbedaan nama Pemohon yang tercatat maka
dari itu Pemohon meminta untuk ditetapkan bahwa identitas Pemohon
yang benar dan yang dipergunakan adalah Much Holik;

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Pemohon mohon kepada Ketua

Pengadilan Negeri Pasuruan CQ Hakim Pemeriksa Perkara ini berkenan
memeriksa permohonan Pemohon, selanjutnya menetapkan sebagai berikut:
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menyatakan Pemohon dengan nama Much Holik maupun M. Kholek
adalah subyek hukum yang sama dan selanjutnya menetapkan
identitas Much Holik sebagai identitas Pemohon yang digunakan untuk
saat ini dan kedepannya;
3. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sesuai hukum
yang berlaku;
Apabila Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini berpendapat
lain mohon dapat memberikan putusan yang seadil-adilnya (Ex Aequo Et
Bono).

Demikian permohonan ini saya buat dan atas dikabulkannya permohonan ini,
pemohon mengucapkan terima kasih.

Hormat Kami ,
Pemohon

Much Holik