Bangil, 14 November 2023

Kepada Yth.
KETUA PENGADILAN AGAMA BANGIL
di.-
B A N G I L .-

Perihal : Permohonan Penetapan Perwalian

Assalamu’alaikum, Wr. Wb.

Dengan hormat,
Nama : Isniyah binti Muhtar
NIK : 351417710780001
Tempat/Tgl.lahir : Jember, 31 – 07 – 1980
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun Warungdowo No.20 A RT.002 RW.006, Desa Warungdowo
Kecamatan Pohjentrek, Kabupaten Pasuruan;
Selanjutnya disebut sebagai : PEMOHON;

Dengan ini mengajukan permohonan perwalian terhadap 2 (Dua) orang anak kandung yang masih
dibawah umur yang bernama :

- Nama : Muhammad Saabiq Iskandar Rizlani bin Aris Iskandar

Tempat Tanggal lahir : Pasuruan, 07 Mei 2007
Umur : 16 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun Warungdowo No.20 A RT.002 RW.006, Desa Warungdowo
Kecamatan Pohjentrek, Kabupaten Pasuruan

- Nama : Ghali Safira Putri Iskandar binti Aris Iskandar

Tempat Tanggal lahir : Pasuruan, 07 Mei 2011
Umur : 12 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun Warungdowo No.20 A RT.002 RW.006, Desa Warungdowo
Kecamatan Pohjentrek, Kabupaten Pasuruan

dengan alasan / dalil-dalil sebagai berikut :

1. Bahwa Pemohon (Isniyah binti Muhtar) telah menikah dengan seorang laki-laki yang
bernama (Aris Iskandar bin Atim Ambarto) pada hari Senin tanggal 03 Juli 2006
berdasarkan Kutipan Akta Nikah Nomor: 156/04/VIII/2006 tertanggal 03 Juli 2006 yang
dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Grujugan Kabupaten Bondowoso
Provinsi Jawa Timur;

2. Bahwa pada tanggal 05 April 2023, suami Pemohon yang bernama (Aris Iskandar bin Atim
Ambarto) tersebut telah meninggal dunia, berdasarkan Kutipan Akta Kematian Nomor:

1
 3514-KM-10052023-0080 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
Kabupaten Pasuruan tertanggal 10 Mei 2023;

3. Bahwa selama berumah tangga Pemohon dengan almarhum suami Pemohon (Anindra
Busana Budi bin Saijan) tersebut telah dikaruniai 2 (Dua) orang anak bernama :

- Muhammad Saabiq Iskandar Rizlani bin Aris Iskandar, Umur 16 Tahun

- Ghali Safira Putri Iskandar binti Aris Iskandar, umur 12 Tahun

4. Bahwa anak Pemohon tersebut diatas yang lahir dalam pernikahan yang sah yaitu anak
Pertama bernama Muhammad Saabiq Iskandar Rizlani bin Aris Iskandar, dan anak Kedua
bernama Ghali Safira Putri Iskandar binti Aris Iskandar tersebut kini masih belum dewasa.
Bahwa sejak suami Pemohon meninggal dunia keempat anak tersebut berada dalam asuhan
Pemohon;

5. Bahwa permohonan perwalian ini Pemohon ajukan adalah untuk memohon agar Pemohon
ditetapkan sebagai wali dari 2 (Dua) orang anak Pemohon yang masih dibawah umur
tersebut yang bernama :

- Muhammad Saabiq Iskandar Rizlani bin Aris Iskandar, Umur 16 Tahun

- Ghali Safira Putri Iskandar binti Aris Iskandar, umur 12 Tahun

6. Bahwa Pemohon selaku orang tua (Ibu) Kandung dari 2 (Dua) orang anak yang belum
dewasa tersebut, menurut Undang-Undang otomatis sebagai wakilnya atau Walinya;

7. Bahwa Pemohon juga sebagai orang yang cakap, mampu dan tanggung jawab serta dapat
dipercaya untuk ditunjuk sebagai wali, hal ini terbukti hingga sekarang 2 (Dua) orang anak
yang belum dewasa tersebut masih hidup kumpul bersama-sama keluarganya dan hingga
sekarang Pemohon yang memenuhi segala kebutuhannya dan anak tersebut selalu
diperlakukan dengan baik;

8. Bahwa Pemohon mohon kepada Bapak Majelis Hakim Yang Terhormat untuk memberikan
izin kepada Pemohon sebagai wali bertindak mewakili kepentingan 2 (Dua) orang anak yang
masih belum dewasa tersebut untuk digunakan sebagai persyaratan dalam menghadap
Pejabat Pembuat Akta Tanah/Notaris, menanda tangani surat – surat maupun Akta – akta
guna untuk balik nama ahli waris dan menjual atas sebidang tanah yaitu: 1 (satu) bidang
tanah seluas 346 M2 berdasarkan Sertipikat Hak Milik No: 408 atas nama: NY.NINING
SIANAH, EKO TRSINO SUSILO, HARNO DWIJO LEKSONO, TRI WARINI
AMBARWATI, CATUR FEBRIANTO CAHYONO, SANTI OKTAVIA DAMAYANTI,
ARIS ISKANDAR yang terletak di Desa Warungdowo Kecamatan Pohjentrek, Kabupaten
Pasuruan, Provinsi Jawa Timur. Dan di pergunakan untuk kepentingan yang lainnya, oleh
karenanya Pemohon sangat memerlukan bukti – bukti atau sekiranya agar dapat diakui
secara hukum dan sesuai ketentuan Perundang – Undangan yang berlaku, dan selanjutnya
permohonan perwalian ini dapat di gunakan untuk keperluan lain sebagainya;

5 Bahwa atas hal yang demikian, maka Pemohon mohon untuk ditunjuk dan ditetapkan
sebagai wali dari 2 (Dua) orang anak yang belum dewasa tersebut diatas sekaligus diberi izin
sebagai wali bertindak mewakili kepentingan 2 (Dua) orang anak yang belum dewasa untuk
Permohonan Penetapan Perwalian tersebut;

2
 6 Bahwa untuk maksud dan tujuan tersebut, terlebih dahulu haruslah adanya suatu Penetapan
dari Pengadilan Agama Bangil;

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, maka mohon pada Pengadilan Agama Bangil agar kiranya
berkenan memeriksa permohonan ini dengan terlebih dahulu memanggil Pemohon
dipersidangan yang untuk selanjutnya memberikan Penetapan sebagai berikut :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menyatakan Pemohon bernama (Isniyah binti Muhtar) sebagai wali dari 2 (Dua) orang
anak yang masih belum dewasa bernama :
- Muhammad Saabiq Iskandar Rizlani bin Aris Iskandar, Umur 16 Tahun
- Ghali Safira Putri Iskandar binti Aris Iskandar, umur 12 Tahun
3. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sesuai dengan ketentuan
Undang-Undang yang berlaku;

Demikian permohonan dari kami, dan atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum, Wr. Wb.

Hormat Pemohon

Isniyah binti Muhtar