Bangil, 24 November 2023

Perihal : Permohonan Dispensasi - Kepada Yang terhormat

Kawin Ketua Pengadilan Agama Bangil
Di
Bangil

Assalamu'alaikum wr. wb.

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sumik binti Tade
NIK : 3514156011730001
Tanggal lahir : Pasuruan, 20-11-1973
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tempat kediaman di : Dusun Budengan, RT.002 RW.001, Desa/Kelurahan Kalisat,
Kecamatan Rembang, Kabupaten Pasuruan, Provinsi Jawa Timur.
Sebagai PEMOHON;

Bersama ini mengajukan Permohonan Dispensasi Kawin terhadap anak kandung Pemohon yang
bernama (Rifatul Izzah binti Abd. Rosid), Umur 17 Tahun, (Tempat Tanggal Lahir: Pasuruan,
11 November 2006) bekerja: belum bekerja, Alamat Dusun Budengan, RT.002 RW.001,
Desa/Kelurahan Kalisat, Kecamatan Rembang, Kabupaten Pasuruan, Provinsi Jawa Timur;

Dengan alasan/dalil-dalil sebagai berikut :

1. Bahwa Pemohon (Sumik binti Tade) pernah menikah secara sah dengan seorang laki -
laki bernama (Abd. Rosid bin Namun) pada tanggal 12 Juli 1990 berdasarkan Kutipan
Akta Nikah Nomor :184/55/VII/1990 yang dikeluarkan oleh KUA Kecamatan Rembang,
Kabupaten Pasuruan, Provinsi Jawa Timur;

2. Bahwa (Abd. Rosid bin Namun) telah meninggalkan dunia pada tanggal 21 Januari
2019 sesuai dengan Kutipan Akta Kematian Nomor: 3514-KM- 31052021-0015 yang
dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Pasuruan tertanggal
31 Mei 2021;

3. Bahwa selama berumah tangga Pemohon dan (Abd. Rosid bin Namun) telah dikaruniai
3 (Tiga) orang anak bernama :

- Fadilah binti Abd. Rosid, Umur 30 Tahun;

- Rosida binti Abd. Rosid, Umur 23 Tahun;
- Rifatul Izzah binti Abd. Rosid, Umur 17 Tahun;

4. Bahwa anak kandung Ketiga Pemohon yang bernama (Rifatul Izzah binti Abd. Rosid)
tersebut akan menikah dengan calon suaminya bernama (Jalaludin) Umur 23 Tahun
(Tempat Tanggal Lahir : Pasuruan, 04 Desember 1999), Bekerja: Kuli Bangunan,
Alamat : Dusun Budengan, RT.003 RW.001, Desa/Kelurahan Kalisat, Kecamatan
 Rembang, Kabupaten Pasuruan, Provinsi Jawa Timur. Akan tetapi Kepala KUA
Kecamatan Rembang menolak dengan alasan calon mempelai Wanita/anak Pemohon
tersebut tidak memenuhi persyaratan yang ditentukan oleh Undang-undang karena usia
anak Pemohon masih berumur 17 Tahun;

5. Bahwa hubungan cinta kasih antara anak Pemohon dengan calon suaminya tersebut
telah berlangsung selama kurang lebih 2 Tahun;

6. Bahwa hubungan cinta kasih antara anak Pemohon dengan calon suaminya itu sudah
begitu dekatnya dan karena kedekatannya itu kini anak Pemohon telah hamil bersama
dengan calon suaminya dalam usia kehamilan 26 Minggu, berdasarkan dari surat
Keterangan Hamil dari PUSKESMAS rembang dan kami selaku Pemohon begitupun
untuk menjaga hubungan baik antara kedua keluarga maka alangkah baiknya untuk
segera dilangsungkan pernikahan. Maka oleh karena itu kami Pemohon berketetapan hati
untuk memohon kepada Ketua Pengadilan Agama Bangil agar berkenan memberikan
Dispensasi kepada anak Pemohon tersebut untuk bisa menikah dengan calon suami itu
meskipun usia anak Pemohon belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh
Undang-Undang;

7. Bahwa anak Pemohon dengan calon suaminya tidak ada hubungan keluarga/ hubungan
darah sehingga oleh karenanya tidak menghalangi mereka untuk menikah;

8. Bahwa calon suami anak Pemohon telah bekerja sebagai Kuli Bangunan dan
berpenghasilan sebesar kurang lebih Rp.2.000.000,(Dua Juta Ribu Rupiah) perbulan
sehingga dapat mencukupi kebutuhan keluarga apabila mereka berumah tangga;

9. Bahwa dengan hal-hal yang terurai diatas maka bersama ini Pemohon memohon kepada
Pengadilan Agama Bangil berkenan untuk memberi dispensasi kepada anak Pemohon
(Rifatul Izzah binti Abd. Rosid) untuk bisa menikah dengan calon suaminya bernama
(Jalaludin);

10. Bahwa Pemohon sanggup membayar biaya perkara ;

11. Bahwa berdasarkan dalil-dalil tersebut di atas, Pemohon mohon kepada Bapak Ketua
Pengadilan Agama Bangil agar menjatuhkan penetapan yang amarnya sebagai berikut :

PRIMER :

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon ;

2. Memberi dispensasi kepada anak Pemohon (Rifatul Izzah binti Abd. Rosid) untuk
kawin /menikah dengan calon suaminya bernama (Jalaludin);
3. Membebankan seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini kepada Pemohon;

SUBSIDER :

Apabila Pengadilan berpendapat lain, mohon Putusan yang seadil-adilnya.

Terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Hormat Pemohon,

Sumik binti Tade