Situbondo, 18

Oktober 2021
Hal : Permohonan Perwalian

Kepada Yth.
Bapak Ketua Pengadilan Agama Situbondo
Jalan Jaksa Agung No. 18
di-
S i t u b o n d o.

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Abd. FARUQ KHAMSI, S.H,.S.Hi
ADVOKAT/PENASIHAT HUKUM yang beralamat Kantor di Kp.Karang Malang
Rt 03 rw 10, Desa Kesambirampak, Kecamatan Kapongan, Kabupaten
Situbondo. Untuk selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa,
berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal 15 Oktober 2021 bermeterai
sedemikian sahnya, bertindak atas :

Nama              : SRI HARTINI binti SU’IB

Tempat/Tanggal Lahir : Situbondo, 12-05-1975
Umur : 46 Tahun
NIK : 3512105205750001
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat KTP : Kp.Krajan Rt 02 Rw 01, Desa
Kesambirampak, Kecamatan Kapongan, kabupaten Situbondo, Jawa Timur;

Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON.

Dengan ini mengajukan permohonan Perwalian untuk anak  yang belum

dewasa, dengan alasan-alasan sebagai berikut :

1. Bahwa Semasa hidupnya Almarhum NADI binti P.SUNAWI kawin sah

dengan seorang Laki-laki bernama SU’IB bin meninggal pada tahun
1990 di Desa Kesambirampak;
2. Bahwa dari pernikahan Almarhum NADI binti P.SUNAWI dengan SU’IB
bin dikarunai 3 (tiga) orang anak, masing-masing bernama :
SUHARDI bin SU’IB
HARTINI binti SU’IB
SRI HARTINI binti SU’IB
3. Bahwa semasa hidupnya Alhamarhum SUHARDI bin SU’IB menikah
dengan seorang perempuan bernama RUSTIAYANI bin KARTO
dikarunia 3 (tiga) orang Anak bernama :
3.1 RUSDI HARIYANTO bin SUHARDI, Situbondo, 09-10-1999,
Umur 22 Tahun;
 3.2 MOH AREL ARDIANSYAH bin SUHARDI, Situbondo, 24-05-
2007, Umur 14 Tahun, laki-laki;
3.3 BUDIARTO bin SUHARDI, Situbondo, 09-11-2011, Umur 10
Tahun, Laki-laki.
Alhamarhum SUHARDI bin SU’IB meninggal dunia pada tahun 2013

4. Bahwa pada tanggal 07-05-2003, Umur 18 Tahun, telah dilahirkan

seorang anak jenis kelamin Perempuan yang diberi nama : DEWI
SUSILOWATI binti IRWAN, yaitu anak suami isteri dari : Almarhum
HARTINI binti SU’IB dan IRWAN bin , Almarhum HARTINI binti SU’IB
meninggal dunia pada tahun 2015;

5. Bahwa di samping itu Almarhum NADI binti P.SUNAWI selain

meninggalkan ahli waris dan juga telah meninggalkan harta Tirkah
yang berupa sebidang tanah Pekarangan dengan Nomor Sertipikat
Hak Milik : 01593, Dengan Luas 334 M 2. Atas nama NADI yang
terletak di Desa Kesambirampak, kecamatan kapongan, kabupaten
Situbondo, Jawa timur;

6. Bahwa oleh karena MOH AREL ARDIANSYAH bin SUHARDI dan

BUDIARTO bin SUHARDI belum cukup umur (belum dewasa) sebagai
ahli Waris Pengganti untuk mengurus / Tanda tangan atau lain lainnya
atas nama dari almarhum Bapaknya Alhamarhum SUHARDI bin SU’IB,
maka diperlukan seorang wali anak untuk anak yang masih dibawah
umur;
7. Bahwa untuk diangkat sebagai seorang wali anak tersebut diperlukan
penetapan Pengadilan;
8. Bahwa pemohon SRI HARTINI binti SU’IB dengan SUHARDI bin SU’IB
masih ada hubungan Nasab.

Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas, pemohon mohon kepada Bapak

Ketua Pengadilan Agama Situbondo kiranya berkenan memeriksa
permohonan pemohon dengan memanggil pemohon dipersidangan, setelah
memeriksa bukti bukti yang pemohon ajukan berkenan pula memberikan
penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut : 
1. Mengabulkan permohonan pemohon ;
2. Mengangkat Saudara : SRI HARTINI binti SU’IB,  sebagai wali dari
anak yang belum dewasa bernama :
2.1 MOH AREL ARDIANSYAH bin SUHARDI, Situbondo, 24-05-
2007, Umur 14 Tahun, laki-laki;
2.2 BUDIARTO bin SUHARDI, Situbondo, 09-11-2011, Umur 10 Tahun,
Laki-laki. untuk mengurus / Tanda tangan atau lain lainnya atas nama
dari ahli waris pengganti dari Almarhum Bapaknya Alhamarhum
SUHARDI bin SU’IB, sebidang tanah Pekarangan dengan Nomor
Sertipikat Hak Milik : 01593, Dengan Luas 334 M2. Atas nama NADI,
yang terletak di Desa Kesambirampak, kecamatan kapongan,
kabupaten Situbondo, Jawa timur;

3. Membebankan biaya perkara ini kepada pemohon ;

Demikianlah permohonan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

Hormat Kuasa Hukum

Pemohon

Abd. FARUQ KHAMSI, S.H,.S.Hi