Hal : Permohonan Pelimpahan Nomor Porsi Tuban, 6 Oktober 2020

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementrian Agama
Kabupaten Tuban

Dengan ini kami sampaikan, bahwa yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : M. SIFAUDDIN
Tempat,Tgl Lahir : TUBAN, 09 Juni 1984
Pekerjaan : GURU
Alamat : Montongsekar RT/RW 15/02 kecamatan Montong
Bahwa saya adalah ahli waris dari Calon Jamaah Haji yang meninggal dunia atas nama :
SITI ROCHMATIN
Nomor porsi : 133600856 akan mengajukan permohonan pelimpahan nomor porsi
Bersama ini kami lampirkan persyaratan :
1. Surat Pernyataan tanggung jawab mutlak dari ahli waris / kuasa ahli waris jamaah
haji bermaterai Rp. 6.000,-
2. Surat Kematian Asli dari Dukcapil/ Rumah Sakit Setempat.
3. Surat Keterangan waris asli bermaterai Rp. 6.000,- yang di Keluarkan oleh kepala
Desa dan diketahui oleh Camat.
4. Surat keterangan kuasa waris yang ditunjukkan ahli waris untuk melakukan
pembatalan pendaftaran Jamaah Haji bermaterai Rp. 6.000,-.
5. Fotocopy KTP ahli waris / kuasa waris Jamaah Haji yang mengajukan pembatalan
pendaftaran Jamaah Haji dan memperlihatkan aslinya.
6. Bukti asli setoran BPIH yang dikeluarkan BPS BPIH.
7. Asli aplikasi transfer setoran awal BPIH kerekening menteri agama.
8. SPPH asli.
9. Fotocopy buku tabungan yang masih aktif atas nama Jamaah Haji yang bersangkutan
dan memperlihatkan aslinya.
10. Fotocopy buku tabungan ahli waris / kuasa waris yang masih aktif dan
memperlihatkan aslinya.
Demikian permohonan kami buat untuk, guna seperlunya.
Pemohon

M. SIFAUDDIN
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL
PENYELENGGARAAN HAJI DAN UMROH
NOMOR TAHUN 20
TENTANG
TATA CARA PELIMPAHAN NOMOR PORSI
JEMAAH HAJI REGULER YANG MENINGGAL DUNIA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENERIMA PELIMPAHAN NOMOR PORSI JAMAAH MENINGGAL DUNIA

Saya yang bertanggung jawab dibawah ini :

Nama : M.SIFAUDDIN
Tempat/ Tgl. Lahir : TUBAN, 09 Juni 1984
Jenis Kelamin : LAKI- LAKI
Alamat : Montongsekar RT/RW 15/02 kecamatan Montong
Bertanggung jawab atas pelimpahan nomor porsi Jemaah haji regular yang wafat a.n. : SITI
ROCHMATIN sesuai dengan surat kuasa yang telah diberikan oleh para pemberi kuasa.
Apabila dikemudian hari ditemukannya data atau timbul gugatan atas kuasa penerima
pelimpahan nomor porsi Jemaah haji wafat, maka saya siap bertanggung jawab secara
administrasi dan / pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Tuban, 6 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan

M. SIFAUDDIN
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL
PENYELENGGARAAN HAJI DAN UMRAH
NOMOR 2002 TAHUN 2020
TENTANG TATA CARA PELIMPAHAN NOMOR PORSI
JEMAAH HAJI REGULER YANG MENINGGAL DUNIA
SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SHIDIQ
Tempat,Tgl lahir : TUBAN, 12 JUNI 1959
Status Kel. Dengan : SUAMI
Jemaah Wafat
Alamat (sesuai KTP/SIM) : DESA MONTONGSEKAR RT 015 RW 02
MONTONG TUBAN
2. Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : M. SIFAUDDIN
Tempat,Tgl lahir : TUBAN, 09 JUNI 1984
Status Kel. Dengan : ANAK KANDUNG
Jemaah Wafat
Alamat (sesuai KTP/SIM) : DESA MONTONGSEKAR RT 015 RW 02
MONTONG TUBAN
3. Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SITI SHOLIHATUN NI’MAH
Tempat,Tgl lahir : TUBAN,01 JANUARI 1998
Status Kel. Dengan : ANAK KANDUNG
Jemaah Wafat
Alamat (sesuai KTP/SIM) : DESA MONTONGSEKAR RT 015 RW 02
MONTONG TUBAN
4. Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MAUINDOTUL HASANAH
Tempat,Tgl lahir : BOJONEGORO 24 DESEMBER 1993
Status Kel. Dengan : MENANTU
Jemaah Wafat
Alamat (sesuai KTP/SIM) : DESA NGUJUNG RT 02 RW 01 KECAMATAN
TEMAYANG

Selanjutnya di sebut sebagai pemberi kuasa.

Dan seterusnya (anak kandung, suami/istri, dan menantu) dengan ini secara bersama-
sama
memberi kuasa kepada :
Nama :M. SIFAUDDIN
Tempat,Tgl Lahir : TUBAN, 09 JUNI 1984
Status Kel. Dengan : ANAK KANDUNG
 Jemaah Wafat
Alamat (sesuai KTP/SIM) : DESA MONTONGSEKAR RT 015 RW 02
MONTONG TUBAN

Nama Ayah : SHIDIQ

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa
Untuk menerima pelimpahan nomor porsi jemaah haji regular wafat a/n SITI
ROCHMATIN nomor porsi: 133600856 dan menggantikan keberangkatan
menunaikan ibadah haji tahun 1447 H/ 2026 M atau tahun berikutnya.
Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan
kelengkapan lain yang diperlukan sesuai dengan peraturan yang berlaku dan
melakukan hal-hal yang selayaknya dilakukan oleh seorang penerima kuasa sesuai
dengan peraturan perundang-undangan

Surat kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

TUBAN , 6 Oktober 2020

Penerima Kuasa Pemberi kuasa

M. SIFAUDDIN 1. SHIDIQ

2. SITI SHOLIHATUN NI’MAH

3. MAUINDOTUL HASANAH

MengetahuI

Ketua RT 15 Ketua RW 02
SANTOSO SUMARTONO

CAMAT MERAKURAK KEPALA DESA

MONTONGSEKAR

SUWOTO, SE, MM KASMUJI

Pembina Tk I
NIP. 19710123 19602 1 002
Hal : Permohonan Pengembalian BPIH Tuban, 28 Juli 2020

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementrian Agama
Kabupaten Tuban

Dengan ini kami sampaikan, bahwa yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUUD IKHSAN FAHRUDIN
Tempat,Tgl Lahir : TUBAN, 13 DESEMBER 1994
Alamat : DUSUN NGGIRSAPI RT 02 RW 02 DESA SUGIHWARAS
KEC.JENU
Bahwa saya adalah ahli waris dari Calon Jamaah Haji yang meninggal dunia atas nama :
MUCHIDNomor porsi : 1300568158 akan mengajukan permohonan Pengembalian BPIH.
Bersama ini kami lampirkan persyaratan :
1. Surat Pernyataan tanggung jawab mutlak dari ahli waris / kuasa ahli waris jemaah
haji bermaterai Rp. 6.000,-.
2. Surat Kematian Asli dari Kelurahan / Desa / Rumah Sakit Setempat.
3. Surat Keterangan waris asli bermaterai Rp. 6.000 yang di Keluarkan oleh kepala desa
dan diketahui oleh Camat.
4. Surat keterangan kuasa waris yang ditunjukkan ahli waris untuk melakukan
pembatalan pendaftaran Jemaah haji bermaterai Rp. 6.000
5. Fotocopi KTP ahli waris / kuasa waris Jemaah Haji yang mengajukan pembatalan
pendaftaran Jemaah haji dan memperlihatkan aslinya.
6. Bukti asli setoran BPIH yang dikeluarkan BPS BPIH.
7. Asli aplikasi transfer setoran awal BPIH kerekening menteri agama.
8. SPPH Asli.
9. Fotocopi buku tabungan yang masih aktif atas nama Jemaah haji yang bersangkutan
dan memperlihatkan aslinya.
10. Fotocopi buku tabungan ahli waris / kuasa waris yang masih aktif dan
memperlihatkan aslinya.
Demikian permohonan kami buat untuk, guna seperlunya.
 Pemohon

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama : SUUD IKHSAN FAHRUDIN
Tempat/ Tgl. Lahir : TUBAN, 13 DESEMBER 1994
Nomer HP : 0857

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan keabsahan seluruh dokumen
pembatalan jamaah yang saya sampaikan kepada kantor kementrian agama kabupaten
Tuban
2. Menyatakan engansesungguhnya bahwa seluruh pernytaan didalam surat ini benar
dan tidak ada unsur penipuan, serta kami siap mempertanggung jawabkan nya di
depan hokum.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya dan proses pembatalan
ini di lakukan semata mata dengan pertimbangan ibadah.

Tuban, 29 Juli 2020 Yang Menyatakan

Kelurahan/ Desa Sugihwaras

ACHMAD NUR NAIM, S.P SUUD IKHSAN FAHRUDIN

 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor : 471/ /414.415.13/VII/2020
Yang Bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Sugihwaras Kec. Jenu Kabupaten Tuban,
menerangkan bahwa :
No Nama Jenis kelamin Tempat/ Tanggal Lahir Hubungan keluarga
1 KASMAWI LAKI-LAKI TUBAN, 15 JULI 1964 ANAK KANDUNG
2 MASDUKI LAKI-LAKI TUBAN,28 OKTOBER ANAK KANDUNG
1980
3 PEREMPUAN TUBAN, 12 JANUARI MENANTU
1982
4 SITI SUNDARI PEREMPUAN TUBAN, 28 JULI 1975 MENANTU
5 EVA ZULIANA PEREMPUAN TUBAN, 30 JUNI 1987 ANAK KANDUNG
6 ATUL ROHMAH PEREMPUAN BOJONEGORO, 03 MENANTU
DESEMBER 1983

Adalah Ahli waris dari :

Nama : LAMIRAH
Tempat/ Tgl Lahir/ Umur : Tuban, 01 Juli 1939
Jenis Kelamin :Perempuan
Warganegara : Warga Negara Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :Tidak bekerja
Tempat Tinggal : Dusun Kenthu RT 02 RW 04 Desa Tahulu Kec. Merakurak
Kab. Tuban
Yang Telah Meninggal dunia pada
Hari :
Tanggal :Tuban , 24 juni 2020
Di Desa :Tahulu
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
 Mengetahui
Tahulu, 07 Oktober 2020
Camat Merakurak Kepala Desa Tahulu

SUMARIYONO

6. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ATUL ROHMAH
Tempat,Tgl lahir : BOJONEGORO, 03 DESEMBER 1983
Status Kel. Dengan : MENANTU
Jemaah Wafat
Alamat (sesuai KTP/SIM) : DUSUN SEMBUNG RT 005 RW 001 DESA
SEMBUNG KEC. KAPAS KAB. BOJONEGORO
7. Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SAEFUDDIN
Tempat,Tgl lahir : TUBAN, 23 NOVEMBER 1979
Status Kel. Dengan : MENANTU
Jemaah Wafat
Alamat (sesuai KTP/SIM) : DUSUN KANDANGAN RT 002 RW 001 DESA
SEKARDADI KEC. JENU KAB. TUBAN

8. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KRIES ARIANTO WIBOWO
Tempat,Tgl lahir : TUBAN, 01 JUNI 1983
Status Kel. Dengan : MENANTU
Jemaah Wafat
Alamat (sesuai KTP/SIM) : JL. KENDENG RT 004 RW 002 DESA
MARGOMULYO KEC. KEREK KAB. TUBAN

9. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUZAKA
Tempat,Tgl lahir : TUBAN, 25 JUNI 1992
Status Kel. Dengan : MENANTU
Jemaah Wafat
Alamat (sesuai KTP/SIM) : DUSUN KEPANJEN RT 017 RW 004 DESA
SUGIHWARAS KEC. SINGGAHAN

Selanjutnya disebut sebagai pemberi kuasa

Dan seterusnya (anak kandung, suami/istri, dan menantu) dengan ini secara bersama-
sama memberi kuasa kepada :

Nama : SUUD IKHSAN FAHRUDIN

Tempat,Tgl Lahir : TUBAN, 13 DESEMBER 1994
Status Kel. Dengan : ANAK KANDUNG
Jemaah Wafat
Alamat (sesuai KTP/SIM) : DUSUN NGGIRSAPI RT 02 RW 02 DESA
SUGIHWARAS KEC.JENU KAB. TUBAN

Nama Ayah : MUCHID