PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

KECAMATAN PATIANROWO
DESA PISANG
Jl. Ir. Soekarno No 270 Telp (0358) 555339

SURAT KETERANGAN
Nomor .470 / 884/ 411.514.04 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Pisang Kecamatan
Patianrowo Kabupaten Nganjuk, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SABARUDIN
Tempat/tgl lahir : Nganjuk, 21-05-1988
NIK : 3518092105880002
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Jawa / Indonesia
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Moh Hatta RT. 01 RW. 01 Ds. Pisang Kec. Patianrowo
Kab. Nganjuk
Keterangan lainya : Bahwa Orang tersebut diatas benar-benar penduduk Ds.
Pisang Kec. Patianrowo, dan orang tersebut diatas adalah
Ketua Kelompok Tani PISANG AGUNG, dan surat
keterangan ini sebagai bukti untuk pengambilan Kartu Tani.

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pisang, 20 Desember 2021

Kepala Desa Pisang

SUNARI
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
KECAMATAN PATIANROWO
DESA PISANG
Jl. Ir. Soekarno No 270 Telp (0358) 555339

SURAT KETERANGAN
Nomor .470 / 885/ 411.514.04 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Pisang Kecamatan
Patianrowo Kabupaten Nganjuk, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AWALUL ABIDIN

Tempat/tgl lahir : Nganjuk, 23-11-1979
NIK : 3518092311790002
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Jawa / Indonesia
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Moh Hatta RT. 01 RW. 02 Ds. Pisang Kec. Patianrowo
Kab. Nganjuk
Keterangan lainya : Bahwa Orang tersebut diatas benar-benar penduduk Ds.
Pisang Kec. Patianrowo, dan orang tersebut diatas adalah
Ketua Kelompok Tani SIDOMULYO, dan surat keterangan
ini sebagai bukti untuk pengambilan Kartu Tani.

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pisang, 20 Desember 2021

Kepala Desa Pisang

SUNARI