PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

KECAMATAN PATIANROWO
DESA PISANG
Jl. Ir. Soekarno No 270 Telp (0358) 555339

SURAT KETERANGAN ADOPSI ANAK

Nomor .470 / 399/ 411.514.04 /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Pisang Kecamatan
Patianrowo Kabupaten Nganjuk, menerangkan dengan sebanarnya bahwa :

Nama : TUNG YUK KWAI / TUNG MINA LEA YANTI

Tempat/tgl lahir : Hongkong, 26-06-1961/ Nganjuk, 25-06-1977
NIK : D 640607 (7) / R 629582 (6)
Jenis kelamin : LAKI-LAKI / PEREMPUAN
Suku Bangsa : Hongkong / Jawa-Indonesia
Status : Kawin / Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Keperluan : Adopsi Anak
Keterangan lainya : Bahwa Orang tersebut diatas benar-benar Berdomisili di RT.
02 RW. 04 Desa Pisang Kec.Patianrowo Kab Nganjuk, dan
Lingkungan tersebut bebas dari Covid-19 serta telah
melakukan Isolasi mandiri selama 14 Hari.

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pisang, 10 Juli 2020

Kepala Desa Pisang

SUNARI
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
KECAMATAN PATIANROWO
DESA PISANG
Jl. Ir. Soekarno No 270 Telp (0358) 555339

SURAT KETERANGAN
Nomor .470 / 401/ 411.514.04 /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Pisang Kecamatan
Patianrowo Kabupaten Nganjuk,menerangkan dengan sebanarnya bahwa :

Nama : NUR NGAISAH

Tempat/tgl lahir : Kebumen, 17-01-1980
NIK : 3305045701800003
Jenis kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Jawa / Indonesia
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Keperluan : Melamar Pekerjaan
Alamat : Grogolpenatus RT. 04 RW. 02 Ds. Grogolpenatus Kec.
Petanahan Kab. Kebumen
Keterangan lainya : Bahwa Orang tersebut diatas benar-benar Berdomisili di RT.
02 RW. 02 Desa Pisang Kec.Patianrowo Kab. Nganjuk.

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pisang, 10 Juli 2020

Kepala Desa Pisang

SUNARI
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
KECAMATAN PATIANROWO
DESA PISANG
Jl. Ir. Soekarno No 270 Telp (0358) 555339

SURAT KETERANGAN ADOPSI ANAK

Nomor .470 / 399/ 411.514.04 /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Pisang Kecamatan
Patianrowo Kabupaten Nganjuk, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MARIYONO – SUMIATI

Tempat/tgl lahir : Nganjuk, 03-07-1972 / Nganjuk, 03-06-1974
NIK : 3518090307720002 / 3518094306740001
Jenis kelamin : LAKI-LAKI / PEREMPUAN
Suku Bangsa : Jawa-Indonesia / Jawa-Indonesia
Status : Kawin / Kawin
Agama : Islam / Islam
Pekerjaan : Wiraswasta / Karyawan Swasta
Keperluan : Adopsi Anak
Keterangan lainya : Bahwa Orang tersebut diatas benar-benar menyerahkan
anaknya yang bernama ALFIANA RIA SAPUTRI
(Nganjuk, 13-06-1998) di adopsi oleh saudara TUNG YUK
KWAI / TUNG MINA LEA YANTI sebagai anak.

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Pisang, 10 Juli 2020
Orang Tua kandung Orang Tua Asuh

MARIYONO TUNG YUK KWAI

SUMIATI TUNG MINA LEA YANTI

Mengetahui
Kepala Desa Pisang

ALFIANA RIA SAPUTRI SUNARI