Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN PETERONGAN
DESA PETERONGAN
Jln. Brawijaya No.65 Telp. (0321) 865633 Peterongan

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA


No : 470/ /415.66.1/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Peterongan Kecamatan Peterongan
Kabupaten Jombang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : UMI AZIZAH KUSUMA NINGRUM


Tempat/Tanggal Lahir : Situbondo, 25 – 01 - 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Kebangsaan/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Pajaran RT/RW : 023/003 Ds./Kec. Peterongan
Kabupaten Jombang.

Orang tersebut diatas adalah benar-benar Penduduk Desa Peterongan Kecamatan


Peterongan Kabupaten Jombang,dan berdomisili di Dusun Pajaran Desa Peterongan.

Surat keterangan ini diperguakan untuk : Keperluan Lainya

Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Peterongaan, 17 April 2013


Tanda Tangan Ybs. Kepala Desa Peterongan

UMI AZIZAH KUSUA N. H. SYAIFUDDIN ZUHRI

Anda mungkin juga menyukai