PEMERINTAH KABUPATE JEMBER

KECAMATAN UMBULSARI
KEPALA DESA PALERAN
Alamat : Jl. Umbulsari No. 02 Paleran - Umbulsari – Jember

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / 35.09.05.2009/ 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : GUNAWAN
Jabatan : Kepala Desa Paleran

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa seorang :

Nama : ITA ARROHMAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : Jember, 04 Juli 2002
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar Mahasiswa
Nomor Induk Kependudukan : 3509094407020005
Alamat : Dusun Krajan Kulon RT 002 RW 015 Desa Paleran
Kecamatan Umbulsari – Kabupaten Jember

Adalah benar-benar saat ini berdomisili / bertempat tinggal di Desa Paleran Kecamatan
Umbulsari Kabupaten Jember.
Surat keterangan ini dikeluarkan sebagai Identitas diri guna untuk Persyaratan Pengajuan
Pinjaman di Bank BTPN Jember.
Demikian surat keterangan ini dibuat,untuk dipergunakan sebagaima mestinya.

Paleran, 27 Juli 2023

Kepala Desa Paleran

GUNAWAN

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : / / 13.2003 / 2023
 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rowotamtu, Kecamatan Rambipuji,
Kabupaten Jember menerangkan bahwa :

Nama : YUSUF
Tempat/Tgl.Lahir : Jember, 25-05-1973
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 350923-2505730001
Alamat : Jl. PB Sudirman Dusun Paseban Rt. 002 Rw. 003
Desa Rowotamtu Kecamatan Rambipuji, Kabupaten Jember

 Yang bersangkutan benar-benar penduduk Desa Rowotamtu yang berdomisili di alamat

tersebut diatas, dan berkelakuan baik.
 Yang bersangkutan benar-benar mempunyai usaha :

--------- GAS ELPIJI & PERTANIAN --------

dan sampai saat ini masih berjalan baik dan lancar. Adapun surat keterangan ini dibuat untuk
melengkapi persyaratan Pengajuan Pinjman
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Rowotamtu, 07 Juli 2023

Kepala Desa Rowotamtu

JAINURI
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN SUKODADI
DESA TLOGOREJO
Alamat : Jl. Poros Dusun Belok Desa Tlogorejo Email : desatologorejo17@gmail,com

SURAT PERJANJIAN JUAL BELI TANAH

Nomor : 475/335/413.317.17/2020

Yang Bertanda tangan dibawah ini, kami :

1. PIHAK KESATU { 1 } PENJUAL
Nama : IMAM
Tempat, Tgl/ Lahir : Lamongan, 11 Juli 1954
Umur : 66 thn
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Ringin Rt. 002 Rw. 002 Desa Tlogorejo Kecamatan Sidodadi
Kabupaten Lamongan.

2. PIHAK KEDUA { 2 } PEMBELI

Nama : PURNOMO / INDAYANI
Tempat, Tgl/ Lahir : Lamongan, 08 Mei 1985/ Jember 02 Agustus 1982
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Ringin Rt. 002 Rw. 002 Desa Tlogorejo Kecamatan Sidodadi
Kabupaten Lamongan.

Kami pihak kesatu benar-benar mempunyai sebidang tanah pekarangan yang terletak di Dusun
Ringin Rt. 002 Rw. 002 Desa Tlogorejo Kecamatan sidodadi Kabupaten Lamongan, tanah tersebut
kami jual dengan ukuran : 20 M x 15 M.

Dengan batas-batas tanah tersebut sebagai berikut :

Utara : Jalan Desa
Timur : Pagar Kikis
Selatan : Kusnan
Barat : Imam

Adapun tanah yang kami sebutkan diatas kami jual kepada pihak Kedua { II } Pembeli dengan
harga Rp. 40.000.000 { empat puluh juta rupiah }

Demikian Surat perjanjian ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada unsur paksaan
dari siapapun juga, adapun surat perjanjian ini kami tanda tangani Antara penjual dan pembeli dan
disaksikan perangkat Desa Tlogorejo.
Tlogorejo, 13 Nopember 2020

PIHAK KEDUA { PEMBELI } PIHAKPERTAMA { PENJUAL }

PURNOMO/ INDAYANI IMAM

SAKSI-SAKSI SAKSI KELUARGA

1. SURATNO Kades 1. …………… 1. UMAIYAH 1………………..

2. HARIYANTO PLH Sekdes 2. ……………
3. ABU BAKAR Kasun 3. ……………
4. NURIYATI Perangkat 4. ……………
5. SURATNI Perangkat 5. ……………
 PEMERINTAH KABUPATE JEMBER
DINAS KEPENDUDUKAN PENCATATAN SIPIL
JALAN JAWA NO 18 KODE POS 68121
TLP. 0331 334496 FAX 0331 337484

SURAT KETERANGAN
Nomor : 3509112001/ SURKET/ 01/ 100119/ 0005

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Dra. ANI SETYANINGSIH, M.Si
NIP : 196511201993022002
Jabatan : KEPALA BIDANG PELAYANAN PENDAFTARAN PENDUDUK

Menerangkan bahwa :

NIK : 3509055807770002
Nama Lengkap : HARTATIK
Tempat/ Tgl, Lahir : JEMBER, 13-07-1977
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Gol. Darah : TIDAK TAU
Alamat : DUSUN KRAJAN KULON
RT/ RW : 002/ 015
Kelurahan/ Desa : PALERAN
Kecamatan : UMBULSARI
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : PETANI/ PEKEBUN
Kewarganegaraan : INDONESIA

Penduduk tersebut diatas benar-benar sudah melakukan peremakan KTP- el dan penduduk bersangkutan telah terdata dalam
Database Kependudukan Kabupaten Jember.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat sebagai pengganti KTP- el, diperlukan untuk kepentingan Pemilu, Pemilukada, Pilkades,
Perbankan, Imigrasi, Kepolisian, Asuransi, BPJS, Pernikahan, dan lain-lain. Kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Surat Keterangan ini berlaku selama 6 { enam } bulan sejak diterbitkan.

Jember, 20 Maret 2023

a.n KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL

Dra. ANI SETYANINGSIH, M.Si

196511201993022002
 PEMERINTAH KABUPATE JEMBER
DINAS KEPENDUDUKAN PENCATATAN SIPIL
JALAN JAWA NO 18 KODE POS 68121
TLP. 0331 334496 FAX 0331 337484

SURAT KETERANGAN
Nomor : 3509112001/ SURKET/ 01/ 100119/ 0005

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Dra. ANI SETYANINGSIH, M.Si
NIP : 196511201993022002
Jabatan : KEPALA BIDANG PELAYANAN PENDAFTARAN PENDUDUK

Menerangkan bahwa :

NIK : 3509056611840001
Nama Lengkap : SITI FAIZATUL MUALIFAH
Tempat/ Tgl, Lahir : JEMBER, 26-11-1984
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Gol. Darah : TIDAK TAU
Alamat : DUSUN KRAJAN KULON
RT/ RW : 002/ 015
Kelurahan/ Desa : PALERAN
Kecamatan : UMBULSARI
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Kewarganegaraan : INDONESIA

Penduduk tersebut diatas benar-benar sudah melakukan peremakan KTP- el dan penduduk bersangkutan telah terdata dalam
Database Kependudukan Kabupaten Jember.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat sebagai pengganti KTP- el, diperlukan untuk kepentingan Pemilu, Pemilukada, Pilkades,
Perbankan, Imigrasi, Kepolisian, Asuransi, BPJS, Pernikahan, dan lain-lain. Kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Surat Keterangan ini berlaku selama 6 { enam } bulan sejak diterbitkan.

Jember, 20 Maret 2023

a.n KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL

Dra. ANI SETYANINGSIH, M.Si

196511201993022002