PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

KECAMATAN SUMBERMALANG
DESA TLOGOSARI
Jl. Argopuro No. 007, Telp…… Fax ……
SUMBERMALANG 68355

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / / 431.515.9.4/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini PJ. Kepala Desa Tlogosari Kecamatan
Sumbermalang Kabupaten Situbondo, menerangkan dengan sebenarnya bahwa ;

N a m a : MUHAMMAD UNTUNG PRIBADI

Tempat tanggal lahir : Situbondo.03 – 08 – 2010
Jenis kelamin : Laki L:aki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Mahasiswa/Pelajar
Nomor NIK : 3512160308100006
Nomor KK : 3512150311050960
Alamat tempat tinggal : Kp. Krajan RT. 010 / RW. 003 Desa
Tlogosari Kecamatan Sumbermalang
KabupateSitubondo

Keterangan : Yang namanya tersebut diatas benar-benar

Penduduk kami atau berdomisili di Desa Tlogosari
Kecamatan Sumbermalang Kab. Situbondo .

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan
seperlunya.

Tlogosari,20 November 2019

PJ.KEPALA DESA TLOGOSARI

JAMALUDDIN S SOs
Penata Muda
NIP.19710810200701 1 020
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
KECAMATAN SUMBERMALANG
DESA TLOGOSARI
Jl. Argopuro No. 007, Telp…… Fax ……
SUMBERMALANG 68355

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474 / / 431.515.9.4/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tlogosari Kecamatan

Sumbermalang Kabupaten Situbondo, menerangkan dengan sebenarnya bahwa ;

N a m a : AISYAH
Tempat tanggal lahir : Situbondo.20 – 05 -2013
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : -
Nomor NIK : 3512156005130001
Nomor KK : 3512152812090004
Alamat tempat tinggal : Kp. TLogosari Selatan RT. 02 / RW. 01 Desa
Tlogosari Kecamatan Sumbermalang Kabupate
Situbondo

Keterangan : Yang namanya tersebut diatas benar-benar penduduk

kami atau berdomisili di Desa Tlogosari Kecamatan
Sumbermalang Kab. Situbondo .

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan
seperlunya.

Tlogosari, 23 – 12 - 2019
PJ. KEPALA DESA TLOGOSARI

JAMALUDDIN, SSos
Penata Muda
NIP. 197108102007011020
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
KECAMATAN SUMBERMALANG
DESA TLOGOSARI
Jl. Argopuro No. 007, Telp…… Fax ……
SUMBERMALANG 68355

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474 / 41 / 431.515.9.4/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tlogosari Kecamatan

Sumbermalang Kabupaten Situbondo, menerangkan dengan sebenarnya bahwa ;

N a m a : MISJO
Tempat tanggal lahir : Situbondo.01 – 07 - 1963
Jenis kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status : Kawin
Pekerjaan : Buruh Tani / Pekebun
Nomor NIK : 3512150107630145
Nomor KK : 3512150904120014
Alamat tempat tinggal : Kp. Krajan RT. 011 / RW. 003 Desa Tlogosari
Kecamatan Sumbermalang KabupateSitubondo

Keterangan : Yang namanya tersebut diatas benar-benar penduduk

kami atau berdomisili di Desa Tlogosari Kecamatan
Sumbermalang Kab. Situbondo .

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan
seperlunya.

Tlogosari, 05 – 03 - 2018
KEPALA DESA TLOGOSARI

H.FATHOLLAH HOSEN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474 / 41 / 431.515.9.4/ 2018
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
KECAMATAN SUMBERMALANG
DESA TLOGOSARI
Jl. Argopuro No. 007, Telp…… Fax ……
SUMBERMALANG 68355

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tlogosari Kecamatan

Sumbermalang Kabupaten Situbondo, menerangkan dengan sebenarnya bahwa ;

Nama : SLAMET WAGIANTO

Tempat Tanggal Lahir : Situbondo,09 – 09 – 1977
Pekerjaan : Petani Pekebun
Agama : Islam
Nomor NIK : 3512150909770001
Alamat tempat tinggal : Kp. Krajan RT. 011 / RW. 003 Desa Tlogosari
Kecamatan Sumbermalang KabupateSitubondo

Keterangan : Yang namanya tersebut diatas benar-benar

penduduk kami atau berdomisili di Desa
Tlogosari Kecamatan Sumbermalang Kab.
Situbondo .

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan
seperlunya.

Tlogosari, 15 Juli 2020

KEPALA DESA TLOGOSARI

SUGENG HARIADY

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474 / / 431.515.9.4/ 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
KECAMATAN SUMBERMALANG
DESA TLOGOSARI
Jl. Argopuro No. 007, Telp…… Fax ……
SUMBERMALANG 68355

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tlogosari Kecamatan

Sumbermalang Kabupaten Situbondo, menerangkan dengan sebenarnya bahwa ;

Nama : RENI ARDILA

Tempat Tanggal Lahir : Situbondo,16 – 04 – 2006
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Tidak/Belum Bekerja
NIK : 3512155604060001
Nomor KK : 3512151403120013
Alamat tempat tinggal : Kp. Krajan RT. 011 RW. 003 Desa Tlogosari
Kecamatan Sumbermalang KabupateSitubondo

Keterangan : Yang namanya tersebut diatas benar-benar

penduduk kami atau berdomisili di Desa Tlogosari
Kecamatan Sumbermalang Kab. Situbondo .

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan
seperlunya.

Tlogosari, 14 September 2022

KEPALA DESA TLOGOSARI

SUGENG HARIADY
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
KECAMATAN SUMBERMALANG
DESA TLOGOSARI
Jl. Argopuro No. 007, Telp…… Fax ……
SUMBERMALANG 68355

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474 / / 431.515.9.4/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tlogosari Kecamatan

Sumbermalang Kabupaten Situbondo, menerangkan dengan sebenarnya bahwa ;

Nama : EKA RADITIYA FEBRIYANTO

Tempat Tanggal Lahir : Situbondo, 02 – 03 – 2008
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
NIK : 3512150203080001 
Nomor KK : 3512150203080001 
Alamat tempat tinggal : Kp. Locare Barat RT. 022 RW. 004 Desa Tlogosari
Kecamatan Sumbermalang KabupateSitubondo

Keterangan : Yang namanya tersebut diatas benar-benar

penduduk kami atau berdomisili di Desa Tlogosari
Kecamatan Sumbermalang Kab. Situbondo .

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan
seperlunya.

Tlogosari, 15 September 2022

KEPALA DESA TLOGOSARI

SUGENG HARIADY