PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

KECAMATAN KAUMAN
DESA NONGKODONO
Jalan Sidomulyo No. 20 Tlp. 0352.753047
NONGKODONO
Kode Pos 63451

SURAT KETERANGAN USAHA

No. : 500 / /405.32.5.09 / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini kami, Kepala Desa Nongkodono Kecamatan
Kauman Kabupaten Ponorogo, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : KASEMO
Kelahiran : Ponorogo, 30 Juni 1957
NIK : 3502123006570002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jl. SutonegoroDukuh Candi RT 003 RW 001
Desa Nongkodono, Kecamatan Kauman, Kabupaten Ponorogo
Orang tersebut di atas benar-benar penduduk Desa Nongkodono, Kecamatan Kauman,
Kabupaten Ponorogo dan memiliki usaha dalam bidang :

1. Budidaya Sapi

Adapun usaha tersebut dilaksanakan :

Sejak Tahun : 2000 sampai sekarang
Tempat Usaha : Desa Nongkodono
Kondisi Usaha : Baik
Demikian surat keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nongkodono, 27 Pebruari 2017

Kepala Desa Nongkodono,

JEMADI
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN KAUMAN
DESA NONGKODONO
Jalan Sidomulyo No. 20 Tlp. 0352.753047
NONGKODONO
Kode Pos 63451

SURAT KETERANGAN USAHA

No. : 500 / /405.32.5.09 / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini kami, Kepala Desa Nongkodono Kecamatan
Kauman Kabupaten Ponorogo, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : SUYANTO
Kelahiran : Ponorogo, 10 Januari 1978
NIK : 3502121001780004
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : JL. Sutowedono, Dukuh Krajan, RT 001 RW 002
Desa Nongkodono, Kecamatan Kauman, Kabupaten Ponorogo
Orang tersebut di atas benar-benar penduduk Desa Nongkodono, Kecamatan Kauman,
Kabupaten Ponorogo dan memiliki usaha dalam bidang :

- DAGANG KAMBING DAN PERTANIAN

Adapun usaha tersebut dilaksanakan :

Sejak Tahun : 2008 sampai sekarang
Kondisi Usaha : Baik
Demikian surat keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Nongkodono, 26 Juni 2019

Kepala Desa Nongkodono,

JEMADI, S.Sos

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

 KECAMATAN KAUMAN
DESA NONGKODONO
Jalan Sidomulyo No. 20 Tlp. 0352.753047
NONGKODONO
Kode Pos 63451

SURAT KETERANGAN USAHA

No. : 500 / /405.32.5.09 / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini kami, Kepala Desa Nongkodono Kecamatan
Kauman Kabupaten Ponorogo, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : SOIMIN
Kelahiran : Ponorogo, 27 Maret 1979
NIK : 3502122703790001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jl. Sidomulyo,Dukuh Krajan RT 001 RW 001 Desa Nongkodono,
Kecamatan Kauman, Kabupaten Ponorogo
Orang tersebut di atas benar-benar penduduk Desa Nongkodono, Kecamatan Kauman,
Kabupaten Ponorogo dan memiliki usaha dalam bidang :

1. Ternak Kambing

Adapun usaha tersebut dilaksanakan :

Sejak Tahun : 2016 sampai sekarang
Tempat Usaha : Ds. Nongkodono
Kondisi Usaha : Baik
Demikian surat keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nongkodono, 3 agustus 2018

Kepala Desa Nongkodono,

JEMADI

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

KECAMATAN KAUMAN
 DESA NONGKODONO
Jalan Sidomulyo No. 20 Tlp. 0352.753047
NONGKODONO
Kode Pos 63451

SURAT KETERANGAN USAHA

No. : 500 / /405.30.5.2 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini kami, Kepala Desa Nongkodono Kecamatan
Kauman Kabupaten Ponorogo, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : SARMUN
Kelahiran : Ponorogo, 30 Juni 1962
NIK : 3502123006620010
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dukuh Krajan RT 002 RW 002 Desa Nongkodono,
Kecamatan Kauman, Kabupaten Ponorogo
Orang tersebut di atas benar-benar penduduk Desa Nongkodono, Kecamatan Kauman,
Kabupaten Ponorogo dan memiliki usaha dalam bidang :

1. Usaha Empon-empon

Adapun usaha tersebut dilaksanakan :

Sejak Tahun : 2009 sampai sekarang
Tempat Usaha : Jakarta ( Pasar Induk )
Kondisi Usaha : Baik
Demikian surat keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nongkodono, 3 Juli 2017

An. Kepala Desa Nongkodono
Sekdes

SUMADI

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

KECAMATAN KAUMAN
 DESA NONGKODONO
Jalan Sidomulyo No. 20 Tlp. 0352.753047
NONGKODONO
Kode Pos 63451

SURAT KETERANGAN USAHA

No. : 500 / /405.32.5.09 / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini kami, Kepala Desa Nongkodono Kecamatan
Kauman Kabupaten Ponorogo, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : JAMAL
Umur : 56 Tahun
NIK : 3502123006630016
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Jl. Sutowedono,Dukuh Krajan RT 001/002 Desa Nongkodono
Kecamatan Kauman

Orang tersebut di atas benar-benar penduduk Desa Nongkodono, Kecamatan Kauman,

Kabupaten Ponorogo dan memiliki usaha dalam bidang :

Bengkel Sepeda

Adapun usaha tersebut dilaksanakan :

Sejak Tahun : 2000 sampai sekarang
Tempat Usaha : Desa Nongkodono
Kondisi Usaha : Baik

Demikian surat keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nongkodono, 18 April 2019

Kepala Desa Nongkodono,

JEMADI

FOTO USAHA
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN KAUMAN
DESA NONGKODONO
Jalan Sidomulyo No. 20 Tlp. 0352.753047
 NONGKODONO
Kode Pos 63451

SURAT KETERANGAN USAHA

No. : 500 / /405.32.5.09 / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini kami, Kepala Desa Nongkodono Kecamatan
Kauman Kabupaten Ponorogo, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : HIPPA “ TIRTO MULYO “
Alamat : Jl. Sutonegoro ,Dukuh Candi RT 003 RW 001
Desa Nongkodono, Kecamatan Kauman, Kabupaten Ponorogo
memiliki usaha dalam bidang :

1. JASA ALSINTAN ( Alat Mesin Pertanian )

Yang sudah berjalan :

Sejak Tahun : 2017 sampai sekarang
Tempat Usaha : Jl. Sutonegoro, RT/RW : 003/001, Desa Nongkodono
Kondisi Usaha : Baik
Demikian surat keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nongkodono, 16 April 2018

Kepala Desa Nongkodono,

JEMADI
 MODEL BB

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI CALON ANGGOTA
DPR / DPRD PROVINSI / DPRD KABUPATEN / KOTA *)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : WARSITO
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Wonogiri, 7 - 11 - 1971
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani/pekebun
6. Alamat Tempat Tinggal : Rt/Rw : 003/001, Dukuh Candi, Desa Nongkodono
Desa Nongkodono, Kecamatan Kauman Kab. Ponorogo

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia menjadi Calon Anggota
DPRD. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan Bakal Calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPR
Kabupaten / Kota*) sebagaimana dimaksudkan dalam Pasal 51 ayat (1) huruf a, huruf b, huruf d,
dan huruf f Undang – Undang Nomor 8 Tahun 2012.

Ponorogo, 2018
Yang menyatakan,

WARSITO

Mengetahui
Pimpinan Partai Politik Tingkat Kabupaten
PARTAI AMANAT NASIONAL KABUPATEN PONOROGO

Ketua Sekretaris

BURHANUDIN WAHYUDI PURNOMO