KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA BANDUNG

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN BOJONGLOA KIDUL
Jl. SAUYUNAN VI NO. 28 KOMPLEK SAUYUNAN Cibaduyut Lama Kota Bandung, Telp
81910200025

Model N10
Nomor : B383/KK.15.25.02/PW.01/ XII/2023
27 Desember 2023
Nomor Pendaftaran : ND00373375021122023
Lampiran : 1 BERKAS
Perihal : REKOMENDASI
Kepada yth.
Kepala KUA Kecamatan/PPN Perwakilan RI
KUA PEKALONGAN TIMUR KOTA PEKALONGAN

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan Pernikahan, telah datang ke
kantor kami seorang Perempuan
NIK 3273176412960001
Nama : YOSI GUSMILAR
Bin - Binti : Agus Alm
Tempat / Tanggal Lahir : Bandung, 24 Desember 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Tempat Tinggal : Jl. Inhoftank Ranjeng Rt.004/003
Status Perkawinan : Cerai Hidup

Akan melaksanakan pernikahan di wilayah Saudara dengan seorang Laki - Laki

NIK 3375022007880002
Nama : EKO YULIANTO
Bin - Binti : Kakhono
Tempat / Tanggal Lahir : Batang, 20 Juli 1988
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggal : Karangmalang Rt.002/013 Karangmalang Oekalongan Timur
Status Perkawinan : Cerai Hidup

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak pernikahan.

Kepala/Penghulu

DR. AHMAD ZAKI MUBAROK, M.Ag