KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KUTAI

KARTANEGARA
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN KOTA BANGUN
Jl. Ki Hajar Dewantara Desa Kota Bangun Ulu Kec. Kota Bangun, Telp 85348443320

Model N10
Nomor : B-99//Kua.16.02.02/PW.01/07/2023 24 Juli 2023
Nomor Pendaftaran : ND00376472041072023
Lampiran : 1 BERKAS
Perihal : REKOMENDASI
Kepada yth.
Kepala KUA Kecamatan/PPN Perwakilan RI
KUA SAMARINDA ILIR KOTA SAMARINDA

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan Pernikahan, telah datang ke
kantor kami seorang Laki - Laki
NIK : 6402082012950002
Nama : FAHRI HUSAINI
Bin - Binti : Darlin
Tempat / Tanggal Lahir : Liang, 20 Desember 1995
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggal : Rt. 003 Desa Liang Ulu Kec. Kota Bangun
Status Perkawinan : Cerai Hidup

Akan melaksanakan pernikahan di wilayah Saudara dengan seorang Perempuan

NIK : 6472047003960004
Nama : ADE MOLINA
Bin - Binti : Taufik Zp
Tempat / Tanggal Lahir : Samarinda, 30 Maret 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Tempat Tinggal : Rt. 027 Kel. Pelita Kec. Samarinda Ilir
Status Perkawinan : Belum Kawin

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak pernikahan.

Kepala/Penghulu

Drs. H. AKHMAD GURDANI