KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KATINGAN

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN KATINGAN TENGAH
JL. SUAKA INSAN TUMBANG SAMBA, Telp 81347316970

Model N10
Nomor : 041/KK.21.13.04/PW.01/XI/2023 21 November 2023
Nomor Pendaftaran : ND00046205021112023
Lampiran : 1 BERKAS
Perihal : REKOMENDASI
Kepada yth.
Kepala KUA Kecamatan/PPN Perwakilan RI
KUA GUNUNG TIMANG KABUPATEN BARITO UTARA

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan Pernikahan, telah datang ke
kantor kami seorang Laki - Laki
NIK : 6206051810980002
Nama : AKHMAD SOFIAN WANANDI
Bin - Binti : Misrayadi
Tempat / Tanggal Lahir : Tumbang Samba, 18 Oktober 1998
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Tempat Tinggal : Jl. Danau Mare
Status Perkawinan : Belum Kawin

Akan melaksanakan pernikahan di wilayah Saudara dengan seorang Perempuan

NIK : 6205026310000001
Nama : ANISA DIAH SAFITRI
Bin - Binti : Tulus Setiadi
Tempat / Tanggal Lahir : Batu Raya I, 23 Oktober 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Tempat Tinggal : Batu Raya I
Status Perkawinan : Belum Kawin

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak pernikahan.

Kepala/Penghulu

H. ANWAR, S.HI