PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. RA. BASUNI NO 23 SOOKO, MOJOKERTO KODE POS. 61361
TELP. (0321) 323861 FAX. (0321) 323861

PROVINSI : JAWA TIMUR (35)

KABUPATEN/KOTA : MOJOKERTO (16)
KECAMATAN : KEMLAGI (15)
DESA/KELURAHAN : WATESPROJO (2001)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/3516/04122020/0053
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3516150207130004
2. Nama Kepala Keluarga : SITI FARDUAH
3. Alamat : DUSUN KEDUNG BULUS RT. 004 RW. 001
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : WATESPROJO (2001) c. Kab/Kota : MOJOKERTO (16)
b .Kecamatan : KEMLAGI (15) d. Provinsi : JAWA TIMUR (35)
Kode Pos : 61353 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3517094107670140
5. Nama Lengkap : SITI FARDUAH

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : BOBANG RT. 005 RW. 003
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : BOBANG (2007) c. Kab/Kota : KEDIRI (06)
b. Kecamatan : SEMEN (01) d. Provinsi : JAWA TIMUR (35)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : KEP. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : -
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : MEMBUAT KK BARU
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3517094107670140 SITI FARDUAH 01-07-1967 KEPALA KELUARGA

MOJOKERTO , 04-12-2020
Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN MOJOKERTO

SITI FARDUAH Drs. BAMBANG WAHYUADI, MH

NIK. 3517094107670140 NIP. 196710201989031009

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN